多系統(tǒng)萎縮(multiplesystematrophy,MSA)于1969年被首次命名,是一種中老年起病,以進(jìn)展性自主神經(jīng)功能障礙,伴帕金森癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀及錐體束征為主要臨床特征的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。 最初,MSA 分為橄欖腦橋小腦萎縮、黑質(zhì)紋狀體變性和 Shy-Drager綜合征3種亞型。 但 MSA 的自主神經(jīng)癥狀多伴有帕金森癥狀和/或小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀表型,因此,1998年Gilman等將 MSA 改分為 MSA-P亞型和 MSAC亞型,取消了Shy-Drager綜合征的稱謂。

MSA 平均發(fā)病率為0.6~0.7/10萬(wàn)人,患病率為3.4~4.9/10萬(wàn)人,40歲以上人群中患病率為7.8/10 萬(wàn)人,50 歲以上人群中患病率為 3/10萬(wàn) 人, 我 國(guó) 目 前 尚 無(wú) 確 切 的 流 行 病 學(xué) 資 料。MSA 病因尚未明確,普遍認(rèn)為該病是一種散發(fā)性疾病,但遺傳因素也可能參與了 MSA 的發(fā)病機(jī)制。 MSA 目 前 被 認(rèn) 為 是 一 種 少 突 膠 質(zhì) 細(xì) 胞α-突觸核蛋白病,其病理學(xué)特征是在少突膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)出 現(xiàn) 以 α-突 觸 核 蛋 白 為 主 要 成 分 的 包 涵體。 MSA 癥狀多樣,病情進(jìn)展快,易被誤診為帕金森病(Parkinson disease)或特發(fā)性晚發(fā)型小腦性共濟(jì)失調(diào)(idiopathiclate-onsetcerebellarataxia,ILOCA),迄今缺乏有效的治療手段。

MSA 的診斷仍以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”,臨床尚缺乏客觀的生物學(xué)標(biāo)志。 為了更好地規(guī)范我國(guó)臨床醫(yī)師對(duì) MSA 的診斷和鑒別診斷,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙專業(yè)委員會(huì)以國(guó)內(nèi)外
新近的臨床研究為依據(jù),結(jié)合我國(guó)的實(shí)際,提出并建立我國(guó)的 MSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí),以期提高M(jìn)SA 的臨床診斷正確率,減少漏診與誤診。

一、臨床表現(xiàn)

MSA 臨床表現(xiàn)為不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、帕金森癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀和錐體束征等。 早期出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)展性的自主神經(jīng)功能障礙是 MSA 的主要特征,而患者自主神經(jīng)功能障礙的進(jìn)展速度越快預(yù)示著預(yù)后不良,患者壽命將縮短2.3年,部分 MSA 患者在運(yùn)動(dòng)癥狀前可出現(xiàn)性功能障礙、尿頻、尿急、尿失禁或尿潴留、體位性低血壓、 吸 氣 性 喘 鳴 以 及 快 動(dòng) 眼 期 睡 眠 行 為 障 礙
(RBD) 等非運(yùn)動(dòng)癥狀。 MSA 患者的平均發(fā)病年齡是53歲,而發(fā)病年齡早于49歲的患者早期對(duì)左旋多巴的效果好。 MSA 患者的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀呈進(jìn)行性加重,特別是在發(fā)病初期,MSA 患者的病程進(jìn)展較帕金森病患者更快,故約50%的患者在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)后的3年內(nèi)行走需要幫助,60%的患者5年后需要借助輪椅,6~8年后患者通常完全臥床,患者的平均生存年限約為8~10年。 目前臨床上將 MSA 分為以帕金森癥狀為突出表現(xiàn)的 MSA-P 亞型和以小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀為突出
表現(xiàn)的 MSA-C亞型 。

1. 運(yùn)動(dòng)癥狀:(1) MSA-P 亞型以帕金森癥狀為突出表現(xiàn),主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩,伴肌強(qiáng)直、震顫或姿勢(shì)不 穩(wěn); 但 帕 金 森 病 的 “搓 丸 樣” 震 顫 少 見(jiàn),50%患者出現(xiàn)不規(guī)則的姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫 。大部分 MSA 患者對(duì)左旋多巴類藥物反應(yīng)較差,但
約40%患者對(duì)左旋多巴短暫有效。(2)MSA-C亞型以小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀為突出表現(xiàn),主要表現(xiàn)為步態(tài)共濟(jì)失調(diào),伴小腦性構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)或小腦性眼動(dòng)障礙,晚期可出現(xiàn)自發(fā)性誘發(fā)性眼震 。(3)16%~42%患者可伴有姿勢(shì)異常(脊柱
彎曲、嚴(yán)重的頸部前屈、手足肌張力障礙等)、流涎以及吞咽障礙等。

2. 自主神經(jīng)功能障礙:MSA-P 亞型和 MSAC亞型患者均有不同程度的自主神經(jīng)功能障礙,最常累及泌尿生殖系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。 泌尿生殖系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、夜尿頻多、膀胱排空障礙和性功能障礙等,男性患者出現(xiàn)的勃起功能障礙可能是最早的癥狀;心血管系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為體位性低血壓,反復(fù)發(fā)作的暈厥、眩暈、乏力、頭頸痛亦很常見(jiàn);50%患者可伴有餐后低血壓、仰臥位或夜間高血壓 。 其他自主神經(jīng)功能癥狀還包括便秘、瞳孔運(yùn)動(dòng)異常、泌汗及皮膚調(diào)節(jié)功能異常等。

3. 其他癥狀:睡眠障礙是 MSA 患者早期出現(xiàn)的特征性癥狀,主要包括 RBD、睡眠呼吸暫停、白天過(guò)度嗜睡及不寧腿綜合征。 呼吸系統(tǒng)功能障礙也是 MSA的特征性癥狀之一 ,有50%的患者出現(xiàn)白天或夜間吸氣性喘鳴,尤其是在晚期患者中
更多見(jiàn)。 夜間吸氣性喘鳴常與睡眠呼吸暫停同時(shí)存在。 MSA 患者通常不伴有癡呆表現(xiàn),但約1/3患者存在認(rèn)知功能障礙伴注意力缺陷,情緒失控以及抑郁、焦慮、驚恐發(fā)作等行為異常亦存在。

二、輔助檢查

1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查:(1) 結(jié)構(gòu)影像學(xué):頭顱核磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)主要表現(xiàn)為殼核、小腦、腦橋萎縮。 T2 加權(quán)像腦橋十字形增高影(十字征)、殼核尾部低信號(hào)伴外側(cè)緣裂隙狀高信號(hào)(裂隙征)為 MSA 相對(duì)特異的影像學(xué)表現(xiàn)。 高磁場(chǎng)(1.5T 以上)MRIT2 加權(quán)像可見(jiàn)殼核背外側(cè)緣條帶狀弧形高信號(hào)、腦橋基底部十字征和小腦中腳高信號(hào)。(2)功能影像學(xué):18氟-脫氧葡萄糖 PET 技 術(shù) (18F-fluorodeoxyglueose-positronemissiontomography,18F-FDG-PET) 可顯示殼核、腦干 或 小 腦 的 低 代 謝, 有 助 于 診 斷, 且18F-FDGPET 技術(shù)區(qū)分 PD、MSA 及其亞型的敏感性及準(zhǔn)確率較 MRI平掃更高。 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層 成 像 術(shù) (single photon emission computed tomography,SPECT)檢查可發(fā)現(xiàn)突觸前黑質(zhì)紋狀體多巴胺能失神經(jīng)改變。 磁共振彌散加權(quán)成像對(duì)MSA 具 有 較 高 的 特 異 性 和 敏 感 性, 其 Trace(D)值(即彌散系數(shù))可作為診斷 MSA 并區(qū)分其亞型的有效指標(biāo),MSA-P患者殼核區(qū)域 Trace(D)值明顯升高,而 MSA-C 患 者 小 腦 和 小 腦 中 腳 區(qū) 域
Trace(D) 值明顯增高。 顱腦氫質(zhì)子磁共振波譜、彌散張量成像、基于體素形態(tài)學(xué)測(cè)量、磁敏感成像、經(jīng)顱多普勒超聲等檢查對(duì)于 MSA 的分型和鑒別診斷可能有一定的幫助。

2. 自主神經(jīng)功能檢查:(1) 膀胱功能評(píng)價(jià):有助于發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱功能障礙。 尿動(dòng)力學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)膀胱逼尿肌過(guò)度活躍,逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào),膀胱松弛;膀胱超聲檢測(cè)殘余尿量有助于膀胱排空障礙的診斷,殘余尿量大于100ml有助于MSA 的診 斷。(2) 心 血 管 自 主 反 射 功 能 評(píng) 價(jià):臥-立位血壓檢測(cè)及直立傾斜試驗(yàn)有助于評(píng)價(jià)患者的直立性低血壓;24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于發(fā)現(xiàn)患者夜間高血壓。(3) 呼吸功能評(píng)價(jià):睡眠下電子喉鏡檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)患者的夜間喘鳴,亞臨
床聲帶麻痹等。(4) 睡眠障礙評(píng)價(jià):多導(dǎo)睡眠腦電圖有助于睡眠障礙的診斷。(5) 肛門-括約肌肌電圖(EAS-EMG):往往出現(xiàn)不同程度的肛門括約肌神經(jīng)源性受損改變,包括自 發(fā) 電 位 的 出 現(xiàn)、MUP波幅增高、時(shí)限延長(zhǎng)、多項(xiàng)波比例增多、衛(wèi)星電位比例增多 等。 EAS-EMG 是 一 種 評(píng) 價(jià) MSA 自主神經(jīng)功能狀況的客觀檢測(cè)手段,對(duì) MSA 具有支持診斷的作用,但難以鑒別 MSA-P 亞型和進(jìn)行性
核上性麻痹。 在懷疑 MSA 時(shí)該項(xiàng)檢查可作為常規(guī)的電生理檢查方法。(6) 體溫調(diào)節(jié)功能評(píng)價(jià):發(fā)汗實(shí)驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)患者的排汗功能喪失、泌汗神經(jīng)軸。(7)反射定量檢測(cè)可發(fā)現(xiàn) MSA 皮膚節(jié)后交感神經(jīng)纖維保留。

3.  123I-間碘芐胍(123I-MIBG)心肌顯像:可區(qū)分自主神經(jīng)功能障礙是交感神經(jīng)節(jié)前還是節(jié)后病變,PD患者心肌攝取123I-間碘芐胍能力降低,而 MSA患者主要是心臟交感神經(jīng)節(jié)前纖維的病變,節(jié)后纖維相對(duì)完整,無(wú)此改變。

4. 神經(jīng)心理檢測(cè):評(píng)估 MSA 患者的認(rèn)知能力、精神狀態(tài)有助于其鑒別診斷。

5. 基因檢測(cè):目前 MSA 疾病尚無(wú)明確的致病基因,但研究發(fā)現(xiàn)SNCA 基因、COQ2基因變異位點(diǎn)可增加 MSA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 FMR1基因、SCA1、2、3、6、7、17等基因的篩查有助于 MSA的鑒別診斷。

三、診斷

1. 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn): 目 前 MSA 的 診 斷 主 要 參 考2008年 Gilman等提出的第2版診斷標(biāo)準(zhǔn)。 該診斷標(biāo)準(zhǔn)基于自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征、小腦功能障礙和錐體束損害4種功能障礙的組合及其嚴(yán)重程度,將 MSA 分為“可能的”(possible)、
“很可能的”(probable) 和“確診的”(definite)3 個(gè)等級(jí),見(jiàn)表1。

2. 支持診斷的臨床特征:(1) 口 面 肌 張 力 障礙;(2)不同程度的頸部前屈;(3) 嚴(yán)重軀干前曲可伴 Pisa綜合征(屬軀干肌張力障礙的一種類型,軀干向身體一側(cè)強(qiáng)直性彎曲,伴輕度后旋,缺乏其他伴隨的肌張力障礙癥狀[41] ;(4)手或足攣縮;(5)吸
氣性嘆息;(6)嚴(yán)重的發(fā)音困難(主要表現(xiàn)為發(fā)音的發(fā)展速度低于相應(yīng)年齡水平,發(fā)音延遲或發(fā)音錯(cuò)誤);(7)嚴(yán)重的構(gòu)音障礙(主要表現(xiàn)為咬字不清、說(shuō)話含糊,聲響、音調(diào)、速度、節(jié)律異常和鼻音過(guò)重等言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)特性的改變);(8)新發(fā)或加重的打鼾;(9)手足冰冷;(10)強(qiáng)哭強(qiáng)笑;(11) 肌陣攣樣姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫。

3. 不支持診斷的臨床特征:(1) 典型的“搓丸樣”靜止性震顫;(2)臨床上顯著的周圍神經(jīng)病變表現(xiàn);(3)發(fā)病年齡大于75歲;(4)共濟(jì)失調(diào)或帕金森綜合征家族史;(5)癡呆(符合美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版診斷標(biāo)準(zhǔn));(6)白質(zhì)損害提示為多發(fā)
性硬化;(7)非藥源性幻覺(jué)。

四、評(píng)估量表

歐洲多系統(tǒng)萎縮研究組(EMSA-SG) 于 2004年建立了統(tǒng)一多系統(tǒng)萎縮評(píng)價(jià)量表(UMSARS),以 Hoehn-Yahr 帕 金 森 病 分 級(jí)、Schwab-England日常生活能力 評(píng) 分 量 表 (ADL)、 帕 金 森 病 統(tǒng) 一評(píng)價(jià)量表(UPDRS)、國(guó)際協(xié)作共濟(jì)失調(diào)評(píng)價(jià)量表(ICARS)和復(fù)合自主神經(jīng)系統(tǒng)量表(COMPASS)等作為核心內(nèi)容,該量表主要包括病史回顧、運(yùn)動(dòng)檢查、自主神經(jīng)功能檢查和整體失能程度評(píng)分四個(gè)項(xiàng)目,第一、二項(xiàng)目評(píng)分從0分(正常)至4分(嚴(yán)重異常) 。 與 UPDRS不同是,UMSARS在評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能時(shí)只評(píng)估較差的一側(cè)肢體。

五、鑒別診斷

通常臨床診斷為 MSA 時(shí)需要與特發(fā)性晚發(fā)型小 腦 性 共 濟(jì) 失 調(diào) (ILOCA) 及 PD 相 鑒 別:MSA-C亞型患者發(fā)病年齡晚,病情進(jìn)展快,5年左右需要借助輪椅,自主神經(jīng)功能障礙更為明顯,且絕大多數(shù)無(wú)家族史,可與ILOCA 鑒別;MSA-P 亞
型對(duì)左旋多巴療效欠佳,早期出現(xiàn)嚴(yán)重的進(jìn)展性的自主神經(jīng)障礙,可與 PD鑒別。
另外,MSA-P 亞型應(yīng)與其他帕金森綜合征如進(jìn)行性核上性眼肌麻痹(progressivesupranuclearpalsy, PSP)、 皮 質(zhì) 基 底 節(jié) 變 性 (corticobasal
degeneration,CBD)相鑒別:PSP 可出現(xiàn)核上性眼球活動(dòng)障礙、假性球麻痹和中軸軀干性肌強(qiáng)直等,且一般 無(wú) 自 主 神 經(jīng) 功 能 障 礙, 可 與 MSA 鑒 別;CBD 可 出 現(xiàn) 嚴(yán) 重 的 認(rèn) 知 功 能 障 礙, 并 有 異 己 手(肢)綜合征、失用、皮質(zhì)感覺(jué)障礙、不對(duì)稱性肌強(qiáng)直、刺激敏感的肌陣攣,可與 MSA 鑒別。MSA 還應(yīng)與脆性 X 相關(guān)震顫/共濟(jì)失調(diào)綜合征(fragileX-associatedtremor/ataxiasyndrome,
FXTAS)相鑒別:二者共同的臨床特點(diǎn)包括起病年齡較晚的小腦性共濟(jì)失調(diào)、左旋多巴反應(yīng)不良性的帕金森綜合征、自主神經(jīng)功能障礙等,但 FXTAS多有明顯的智力障礙,且基因檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)FMR1基因5'非翻譯區(qū)存在 CGG 三核苷酸重復(fù)序列前突變改變[,可與 MSA 鑒別。

六、小結(jié)

MSA 是一組中老年起病的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,病因尚未明確,病程進(jìn)展較快,預(yù)后較差,目前尚無(wú)特異性治療,以對(duì)癥治療為主。 診斷上現(xiàn)以臨床診斷為主,發(fā)病早期易與 PD、ILOCA 等疾病混淆,鑒別診斷存在一定的困難。 隨著研究進(jìn)展,國(guó)
內(nèi)外已有較多文獻(xiàn)報(bào)道 MRI、PET 及肛門括約肌肌電圖對(duì) MSA 與 PD 及ILOCA 的輔助診斷與鑒別診斷有一定價(jià)值。

文獻(xiàn)來(lái)自中華老年醫(yī)學(xué)雜志2017年10月第36卷第10期