 作者/趙亮 西醫(yī)學認為，痛風最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。急性發(fā)病患者大多與飲食相關(guān)，常在進食海鮮、動物內(nèi)臟或者飲酒后發(fā)生，或者是勞累，劇烈運動后發(fā)作。中醫(yī)學認為，痛風當屬于痹病范疇。何以謂痹？《說文》曰：“痹，濕病也?！薄端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒。” 余根據(jù)多年臨證觀察，并結(jié)合門診大量臨床實踐，提出痛風之病機特點如下。 1.濕邪為基礎(chǔ) 痛風患者多病程長，病情反復(fù)發(fā)作，受累關(guān)節(jié)、肌肉常麻木重著腫脹，且舌質(zhì)偏淡，苔白厚膩，正合濕性重著黏膩難去之特點，故濕邪為痛風發(fā)病之基礎(chǔ)。 2.寒邪為關(guān)鍵 痛風發(fā)作時常關(guān)節(jié)疼痛難忍，且固定不移，與寒主收引、其性凝滯之特點相合，故寒邪為發(fā)病之關(guān)鍵。 3.風邪為誘因 臨床上，痛風患者常因天氣變化或受風而發(fā)，且關(guān)節(jié)疼痛常有游走的特點，時而這個關(guān)節(jié)疼痛，時而其他關(guān)節(jié)又疼痛，正合風邪善行而數(shù)變之特點，故風邪為發(fā)病之誘因。 根據(jù)對痛風病機之分析，余在臨床提出治療痛風當以桂枝芍藥知母湯為基礎(chǔ)方?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》曰：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。” 桂枝芍藥知母湯的配伍特點如下： 1.祛濕三焦分治：方中麻黃、生姜發(fā)表祛上濕而宣痹，白術(shù)健脾祛中濕而除痹，知母利下水而消腫。 圖：生姜 2.止痛溫通為主：中醫(yī)學認為，不通則通，通則不痛。痹病之痛乃是由于風寒濕邪痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不通而致，那么何以為通呢？氣血之通賴之以溫，氣血得溫則行，得寒則凝，故痹病止痛當以溫通為主，方中桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，附子溫陽除痹，即是此意。 3.祛因防風有功：根據(jù)病機分析可知，風邪為痛風發(fā)病之誘因，風邪善行于周身，呈骨節(jié)游走性疼痛。方中防風祛風勝濕，《神農(nóng)本草經(jīng)》認為，防風主“風行周身，骨節(jié)疼痹”。 4.緩急芍甘必用：中醫(yī)學認為，諸病之規(guī)律：初病在氣，久病在血。痛風多呈慢性，且反復(fù)發(fā)作，故必有血閉而不行，即血痹也?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認為，芍藥可除血痹。心主血，肝藏血，芍藥秉木風而治肝，秉火氣而治心，故除血痹。 張某，男，49歲，2018年3月10日初診。 主訴：左踝關(guān)節(jié)腫痛10余天。 病史：患者痛風多年，之前進食海鮮、飲酒較多，每年體檢尿酸均超標明顯。曾因右踝關(guān)節(jié)腫痛四處求醫(yī)，但未果，后自行緩解，現(xiàn)轉(zhuǎn)為左踝關(guān)節(jié)腫痛，已戒海鮮及飲酒。經(jīng)單位同事介紹前來就診，刻下癥：疲倦乏力，痛苦面容，左踝關(guān)節(jié)腫痛微熱，按之沒指痛甚，口干夜甚，無口苦，大便2～3日1次，質(zhì)軟，小便短赤，怕冷怕風，腰酸痛，因疼痛而納眠差。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細。 輔助檢查：2017年3月6日外院門診查尿酸示680μmol/l。 辨證：太陽、太陰、少陰合病夾熱。 治則：祛風除濕，溫通止痛，兼以清熱。 方藥：桂枝芍藥知母湯合四妙散加味。 麻黃10g，桂枝20g，知母30g，白芍15g，防風15g，生石膏40g，懷牛膝30g，生姜5片，獨活15g，制附子15g，炒蒼術(shù)20g，桑寄生30g，細辛10g，薏苡仁30g，羌活15g，黃柏15g，炙甘草10g。3劑，水煎兩遍，每遍都是大火煮開改小火煮1小時以上去上沫，將兩遍所煮藥水倒一起混勻，1日之內(nèi)當茶飲。 二診：服上方3劑，患者左踝關(guān)節(jié)腫脹消失，疼痛亦明顯好轉(zhuǎn)，腰酸痛緩解，怕風怕冷已解除，口干明顯改善，小便淡黃無熱感，患者感激不盡。遂調(diào)整處方，知母減為15g，石膏減為20g，余藥不變，囑繼服7劑。 三診：患者精神可，無乏力，自訴諸癥皆除，甚為感謝。為防止患者復(fù)發(fā)，遂調(diào)整處方如下。麻黃5g，桂枝10g，知母15g，白芍10g，防風10g，生石膏15g，懷牛膝30g，生姜3片，獨活10g，制附子10g，炒蒼術(shù)15g，桑寄生15g，生薏苡仁30g，炙甘草10g。14劑，水煎當茶飲。 四診：患者訴無不適，復(fù)查尿酸示368μmol/l。 按：患者疲倦乏力，左踝關(guān)節(jié)腫痛，按之沒指痛甚，怕冷怕風，辨證屬風寒濕痹之桂枝芍藥知母湯方證；患者口干夜甚，小便短赤，辨證屬陽明病之石膏藥證；患者左踝關(guān)節(jié)腫痛微熱，辨證屬四妙散方證?；颊哐嵬?，加懷牛膝；患者痹病痛甚，加細辛。方證、藥證相合，故取效捷。 1.消腫莫若知母 世醫(yī)皆知知母滋陰清熱，而知其利水消腫者無幾，《神農(nóng)本草經(jīng)》言知母主治肢體浮腫下水。以其苦寒滑利之性，療熱性關(guān)節(jié)腫大。正如陳修園曰：“《金匱》有桂枝芍藥知母湯，治肢體疼痛，身體尪羸、腳腫如脫?？芍L沙諸方，皆從《本經(jīng)》來也?！?/p> 2.療痹牛膝薏米 余在臨床治療痛風常加牛膝、薏苡仁。牛膝者，《易經(jīng)》曰：“乾為馬，坤為牛?！迸Ｖυ谙?，取名牛膝，秉太陰濕土之氣化，而能資養(yǎng)筋骨也，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣?！鞭曹尤收?，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“主筋急拘攣不可屈伸，風濕痹，下氣?！逼錃馕⒑?，清熱利濕，故主筋急拘攣不可屈伸；風淫末疾，故手足麻木而濕痹生焉。薏苡仁甘寒，甘能緩之，寒以清之。 圖：薏苡仁 3.尿酸屬濕當利 尿酸高之患者多經(jīng)常飲酒、進食海鮮，尤其是進食貝殼類海鮮較多。酒乃濕熱之品，海鮮多屬寒濕。余在臨證中發(fā)現(xiàn)，薏苡仁、茯苓、澤瀉、土茯苓、車前子、萆薢、蒼術(shù)等利濕藥有助于降低尿酸，故治療痛風常酌加用之。 |
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