膠質(zhì)瘤是大腦最常見的惡性腫瘤，隨著膠質(zhì)瘤等級的升高，其死亡率也越來越高。2016年世界衛(wèi)生組織將膠質(zhì)瘤分為4個等級，其中I級和II級為低度膠質(zhì)瘤，III級和IV級為高度膠質(zhì)瘤。膠質(zhì)瘤手術(shù)是每個神經(jīng)外科醫(yī)生最常見和最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。在過去的一個世紀(jì)里，隨著技術(shù)的進(jìn)步，膠質(zhì)瘤手術(shù)的歷史發(fā)生了變化。最大的技術(shù)進(jìn)步之一始于20世紀(jì)50年代核磁共振的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在稱為磁共振成像。經(jīng)過MRI的介紹，最大的MRI可見腫瘤切除的概念開始成為膠質(zhì)瘤手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)方法。然而，這一概念有很高的發(fā)病率，它擱淺了幾十年。在過去的25年里，手術(shù)切除膠質(zhì)瘤的概念已經(jīng)從高等級膠質(zhì)瘤的最大侵襲性轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)但最大效率的切除。低度膠質(zhì)瘤的概念也由“觀察等待”轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極的手術(shù)治療。

　　隨著時間的推移，次全切除(subtotal,STR)和總?cè)谐?gross total,GTR)逐漸發(fā)展為全上切除(supratotal,GTR)，成為雄辯區(qū)低度膠質(zhì)瘤和年輕患者的手術(shù)選擇。神經(jīng)外科醫(yī)生正試圖利用微創(chuàng)手術(shù)盡可能地保留生活質(zhì)量，但切除大部分腫瘤組織使用腦監(jiān)測技術(shù)，術(shù)中成像，清醒手術(shù)選擇等。這種方法延長了患者的總體生存期。作為一種新的外科手術(shù)理念，經(jīng)多年證實，膠質(zhì)瘤手術(shù)的總體發(fā)展水平處于最高水平。在這方面，在膠質(zhì)瘤治療中，手術(shù)切除可能是最重要的部分，但我們?nèi)栽诘却笮团R床試驗的結(jié)果。當(dāng)腫瘤浸潤到雄辯的大腦區(qū)域時，在最大安全切除和可能的神經(jīng)功能缺損或功能狀態(tài)惡化的平衡下切除多少是一個挑戰(zhàn)。

　　不同的手術(shù)方案

　　膠質(zhì)瘤占所有腦瘤的30%，占所有惡性腦瘤[1]的80%。膠質(zhì)瘤的起源是中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。膠質(zhì)瘤可按細(xì)胞類型、定位和分級進(jìn)行分類。該等級分類由世界衛(wèi)生組織(WHO)于2016年實施，并得到廣泛應(yīng)用。

　　神經(jīng)膠質(zhì)瘤有四個等級:

　　一級——毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤;

　　二級——彌漫性星形細(xì)胞瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤;

　　三級——惡性膠質(zhì)瘤:間變性星形細(xì)胞瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤;

　　四級——多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(IDH野生型和突變型)，彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 k27m突變型。

　　I級和II級膠質(zhì)瘤分為低級別膠質(zhì)瘤(LGG)，III級和IV級膠質(zhì)瘤為高級別膠質(zhì)瘤(HGG)。由于膠質(zhì)瘤的生命周期不同，不同組的膠質(zhì)瘤(LGG和HGG)的手術(shù)治療方案也不同。

　　外科技術(shù)的發(fā)展

　　下文將介紹用于治療膠質(zhì)瘤兩組的現(xiàn)代外科技術(shù):低級別膠質(zhì)瘤和高級別膠質(zhì)瘤，以及對患者生活的影響。手術(shù)仍然是治療膠質(zhì)瘤的核心方法。外科切除病理腫瘤腫塊，幾乎無功能的大腦區(qū)域，是常見的，標(biāo)準(zhǔn)的，和最古老的神經(jīng)外科方法，以當(dāng)代神經(jīng)腫瘤學(xué)。從歷史上看，膠質(zhì)瘤手術(shù)是一個有爭議的話題，但是最近的許多研究已經(jīng)證明了切除膠質(zhì)瘤在治療低度和高度膠質(zhì)瘤中的重要地位。關(guān)于膠質(zhì)瘤手術(shù)，有兩個大問題:切除對膠質(zhì)瘤進(jìn)展的實際影響是什么，其功能風(fēng)險是什么。為了改善這兩個問題的結(jié)果，在過去的幾十年里，術(shù)中技術(shù)有了很大的進(jìn)步(神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中MRI、術(shù)中超聲、刺激繪圖技術(shù)、熒光引導(dǎo)手術(shù))。這些技術(shù)的發(fā)展是為了最大限度地切除膠質(zhì)瘤和維持或提高生活質(zhì)量。在神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)之前，神經(jīng)外科醫(yī)生必須計算所有可能影響發(fā)病率、死亡率和生活質(zhì)量的益處和可能的危險。

　　膠質(zhì)瘤手術(shù)切除率與生存率息息相關(guān)

　　膠質(zhì)瘤次全切除是指在手術(shù)后的圖像中仍能看到部分腫瘤的切除，稱為次全切除(subtotal,STR)。只有在無法進(jìn)行全切除(GTR)時，才應(yīng)進(jìn)行STR。為了獲得更好的STR結(jié)果，必須盡可能地切除腫瘤，以保持患者的功能和生活質(zhì)量。所有的技術(shù)支持都應(yīng)該用來優(yōu)化STR。術(shù)中每個STR都應(yīng)該使用MRI來優(yōu)化神經(jīng)膠質(zhì)瘤的安全切除。

　　全切除

　　研究表明，至少78%的術(shù)前腫瘤體積必須切除，以增加生存和切除帶來的增量效益高達(dá)98%。手術(shù)切除技術(shù)帶來的這種優(yōu)勢與明確的邊緣被稱為總?cè)谐?，圖1。隨著現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，全切術(shù)的發(fā)生率逐漸增加。另一方面，如果沒有技術(shù)的發(fā)展，由于膠質(zhì)瘤的深部位置，位于雄辯的區(qū)域和/或兩個半球的跨度，無法實現(xiàn)顯微外科手術(shù)的GTR。侵襲性GTR可導(dǎo)致發(fā)病率和并發(fā)癥的增加，但不能提高生存率。GTR被證明是總體生存(OS)的一個獨立因素，但就STR而言，證據(jù)尚不清楚其益處。和STR一樣，在GTR中，術(shù)中MRI和所有的技術(shù)支持都應(yīng)該用于更好的切除和保留有說服力的大腦區(qū)域。

　　圖1：17歲男性，昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分-gcs 4分，呼吸功能障礙(2014年8月)。緊急手術(shù)與GTR，病理組織學(xué)證實低級別瘤變。三周后，患者清醒狀態(tài)良好出院，獨自行走，Karnofsky評分80分。術(shù)前軸位、矢狀位和冠狀位對比后t1加權(quán)磁共振成像(a-c)顯示一個巨大的小腦腫瘤,主要在左側(cè)，附著在腦干上并傳播到C2(西門子核磁共振Avanto 1.5 T)。兩年半術(shù)后t1加權(quán)磁共振成像對比,2017年3月(D-F),顯示完整的腫瘤切除,沒有其他腫瘤或復(fù)發(fā)的跡象。

　　近全切除

　　外科切除病理腫瘤腫塊，幾乎無功能的大腦區(qū)域，是常見的，標(biāo)準(zhǔn)的，和最古老的神經(jīng)外科方法，以當(dāng)代神經(jīng)腫瘤學(xué)。從歷史上看，膠質(zhì)瘤手術(shù)是一個有爭議的話題，但是最近的許多研究已經(jīng)證明了切除膠質(zhì)瘤在治療低度和高度膠質(zhì)瘤中的重要地位。隨著時間的推移，膠質(zhì)瘤的治療方法從微創(chuàng)活檢變成了盡可能大的切除(STR或GTR)。今天，全切除術(shù)已由顳葉切除術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍忠u性額葉損傷的高級別膠質(zhì)瘤切除。近十年來，膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除逐漸成為一種新的手術(shù)方法。與GTR一樣，癌前切除術(shù)包括全腫瘤切除和病灶周圍腦組織根治性切除，非膠質(zhì)瘤區(qū)。即使在GTR后，由于膠質(zhì)瘤的浸潤性，可能仍有部分細(xì)胞殘留，這對成功切除和增加復(fù)發(fā)、OS和無進(jìn)展生存(PFS)是最大的挑戰(zhàn)。常規(guī)MRI幾乎無法判斷浸潤性膠質(zhì)瘤[5]的空間范圍。在低級別膠質(zhì)瘤中，腫瘤細(xì)胞比MRI所見異常高20毫米，而在GBM中，細(xì)胞在GBM部位的半球彌漫性分布，甚至是在雙側(cè)。這些細(xì)胞導(dǎo)致腫瘤的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)。這些細(xì)胞的可視化是任何已知技術(shù)都無法達(dá)到的。在片狀加權(quán)MRI上切除腫瘤周圍的邊緣，留下殘余細(xì)胞的可能性是有限的。該切除對膠質(zhì)瘤的惡性轉(zhuǎn)化史也有影響，平均4年的診斷期。目前，一項120名參與者的隨機對照臨床試驗正在對非雄辯區(qū)所有級別的膠質(zhì)瘤進(jìn)行聽診切除;初步結(jié)果預(yù)計不久(2年OS、PFS和Karnofsky性能評分(KPS))。由于一系列的技術(shù)進(jìn)步(光學(xué)顯微鏡、顯微神經(jīng)外科工具、磁共振成像、神經(jīng)導(dǎo)航、腦成像、5-ALA熒光技術(shù)、氣管造影術(shù)等)，手術(shù)上手術(shù)從總手術(shù)上發(fā)展到手術(shù)上成為可能。最近發(fā)表的一些獨立作者的研究結(jié)果表明，經(jīng)手術(shù)切除的神經(jīng)膠質(zhì)瘤患者存活率更高。

　　膠質(zhì)瘤手術(shù)是對人類健康、生活和質(zhì)量影響最大的手術(shù)之一。隨著對膠質(zhì)瘤生命周期的分子知識和技術(shù)水平的提高，我們更加相信治愈膠質(zhì)瘤的潛力將成為現(xiàn)實。目前，最重要的治療選擇是手術(shù)切除，以保持生活質(zhì)量和整體生存。對于低度和高級別膠質(zhì)瘤，如果可能，應(yīng)首選保留神經(jīng)功能的最大手術(shù)切除。手術(shù)切除應(yīng)在最大切除與最大限度的保留或提高生活質(zhì)量之間取得平衡。在神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)中，新的有前途的方法是電刺激作圖的超切除，這使得神經(jīng)膠質(zhì)瘤手術(shù)成為每個病人的單獨治療選擇。但仍需要更多的臨床證據(jù)，才能使尿道上切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用。今天仍保留個別病例的手術(shù)切除。但是，如果無法執(zhí)行GTR，則應(yīng)該執(zhí)行STR。膠質(zhì)瘤活檢僅是確認(rèn)膠質(zhì)瘤診斷的最后一種選擇，沒有可能的手術(shù)切除作為治療選擇。

    除了手術(shù)專家本人世界知名的手術(shù)經(jīng)驗、技巧，手術(shù)團(tuán)隊和助手以及術(shù)中設(shè)備和器械也對一臺完美的手術(shù)影響巨大。術(shù)中配合團(tuán)隊（包括手術(shù)助手、麻醉團(tuán)隊、神經(jīng)電生理監(jiān)測團(tuán)隊等）以及術(shù)中設(shè)備（包括術(shù)中核磁、神經(jīng)導(dǎo)航、口含式操控卡爾蔡司神經(jīng)顯微鏡、整套各種規(guī)格的CUSA刀、雙極電凝刀、自動手術(shù)座椅等）的作用不容小覷，配合團(tuán)隊的水平和術(shù)中設(shè)備、器械的完備程度嚴(yán)重關(guān)切到主刀醫(yī)生可否擺出最合理的體位，可否選用最適合的手術(shù)入路，可否正常順利完成手術(shù)，乃至盡情發(fā)揮自己的手術(shù)技巧、功力、水平。