焦樹(shù)德臨證心法

焦樹(shù)德教授（生于1922年5月，河北辛集市人，北京中日友好醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，中醫(yī)教授）繼承前賢經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用中醫(yī)理論，對(duì)高血壓病的治療頗有心法。認(rèn)為高血壓病的臨床癥狀很多，但由于體內(nèi)陰陽(yáng)盛衰、臟腑虛實(shí)及舌苔、脈象、體型、發(fā)病誘因等的不同，可歸納為肝陽(yáng)（火）上亢型、陰虛陽(yáng)亢型、腎精虧虛型及痰濁上犯型四型，不過(guò)臨床上以上四型又常混合兼見(jiàn)，互相影響，在一定條件下又可互相轉(zhuǎn)化，其治療應(yīng)根據(jù)辨證論治的原則，依證型的不同靈活選方用藥。

1、肝陽(yáng)（火）上亢型

素體陽(yáng)盛，或怒動(dòng)肝火，或氣郁化火，致使肝陽(yáng)亢盛。陽(yáng)主動(dòng)、主升，肝陽(yáng)上沖，肝熱生風(fēng)，清竅受擾而致發(fā)病。其主要癥狀為頭痛，頭暈，頭脹，目赤面紅，急躁易怒，口苦便秘，小便黃赤，舌苔黃，脈弦數(shù)有力。治法以苦寒直折，涼血瀉火，平肝熄風(fēng)，方選龍膽瀉肝湯加減。藥用龍膽草、黃芩、山梔、夏枯草、生赭石、澤瀉、車(chē)前子、草決明、苦丁茶、白蒺藜、赤芍、生大黃。肝火盛者，重用龍膽草、黃芩、山梔、生赭石、澤瀉；氣郁者，去赤芍、車(chē)前子，加香附、青皮、厚樸、郁金、白梅花；兼有陰虛者，去山梔、車(chē)前子、大黃，加生白芍、生地黃、玄參、生石決明。

2、陰虛陽(yáng)亢型

多由平素陰虛，或久勞傷陰，或久病耗陰等導(dǎo)致肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏旺，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)。主要癥狀為頭暈眼花，頭重腳輕，或偏頭痛，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，或面部陣陣烘熱，或兩手顫抖，下午手心發(fā)熱，午后及夜間口干，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)。治法以養(yǎng)陰潛陽(yáng)，柔脬熄風(fēng)，方選天麻鉤藤飲加減。藥用生地黃、白芍、玄參、生石決明（先煎）、生牡蠣（先煎）、生赭石（先煎）、天麻、鉤藤、桑寄生、牛膝、夏枯草、菊花。

尺脈沉弱，腰膝酸軟者，去夏枯草、菊花，加何首烏、女貞子、地骨皮；頭暈?zāi)垦?，頭重腳輕明顯，兩足無(wú)力者，去玄參、菊花，加靈磁石（先煎）、山茱萸、杜仲、澤瀉。

3、腎精虧虛型

多由先天不足，腎精不充，或房勞傷腎，腎精虧耗所致。腎主髓，腦為髓之海，“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”；另一方面，腎虛不能養(yǎng)肝，則肝陽(yáng)易動(dòng)，虛風(fēng)上擾。主要癥狀為頭暈眼花，頭部空痛，腦轉(zhuǎn)耳鳴，記憶力減退，腰膝酸軟，精神萎靡，不能耐勞，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)，兩尺弱。治法以滋腎填精，養(yǎng)肝熄風(fēng)，方用杞菊地黃湯加減。藥用生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、枸杞子、菊花、潼蒺藜、白蒺藜、牛膝、鉤藤、桑寄生。

偏于腎陰虛者，兼見(jiàn)五心煩熱，口渴夢(mèng)遺，脈細(xì)數(shù)，酌加地骨皮、秦艽、鱉甲、龜版；偏于腎陽(yáng)虛者，兼見(jiàn)畏寒陽(yáng)痿，腰以下發(fā)涼，足冷，兩腿無(wú)力，舌質(zhì)淡，尺脈沉弱，酌加肉桂、紫河車(chē)粉（分沖）、淫羊藿。沉香粉（分沖）；婦女絕經(jīng)期高血壓，表現(xiàn)為陰陽(yáng)俱虛者，既有五心煩熱，面部烘熱，煩躁，脈細(xì)等陰虛證，又有畏冷足寒，腰膝酸痛，喜暖等陽(yáng)虛證，可用二仙湯加減，藥物選用仙茅、淫羊藿、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母、牛膝、生地黃、熟地黃、桑寄生，酌加生牡蠣、珍珠母等。

4、痰濁上犯型

素體肥胖或嗜食肥甘，傷于脾胃，中濕不化，濕聚生痰，痰濁壅盛，脾壅肝郁，可致肝風(fēng)夾痰上擾而發(fā)病。另一方面，痰濁流注經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，亦可致肢體麻木，半身不遂等。主要癥狀為頭脹頭重，如裹如蒙，眩暈且痛，胸膈滿悶，嘔惡痰涎，少食多寐，舌苔白膩，脈弦滑。治法以化痰降濁，調(diào)肝健脾，方選旋赭滌痰湯加減。藥用旋復(fù)花、生代赭石、半夏、橘紅、枳實(shí)、竹茹、茯苓、黃芩、檳榔、瓜萎、南星、天麻、鉤藤。

小便清、脈濡者，去枳實(shí)、黃芩、瓜萎，加白術(shù)、草蔻仁，炒薏苡仁等；痰郁化火者，去半夏，加竹瀝，改南星為膽星。

焦氏認(rèn)為，高血壓病以肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢及風(fēng)痰上擾證較為多見(jiàn)，但要注意分析每一患者的特性，對(duì)肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、痰壅經(jīng)絡(luò)、風(fēng)痰上擾等孰先孰后，主次標(biāo)本，緩急輕重，都需分辨清楚。立法組方，必須權(quán)衡準(zhǔn)確，才能取得良好的效果。千萬(wàn)不可用“對(duì)號(hào)入座”式的方法，生搬硬套。在運(yùn)用前人經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，要隨時(shí)吸取近人的研究成果，如有降血壓作用的中藥桑寄生、杜仲、淫羊藿、玄參、山茱萸、山梔、白蒺藜、鉤藤、石決明、夏枯草、野菊花、桑白皮、地龍、茯苓、半夏、澤瀉、牛膝、葛根、桑枝、枸杞子、丹參等，均可結(jié)合辨證選用。

在治療高血壓病出現(xiàn)比較頑固的頭痛、偏頭痛時(shí)，常在辨證論治的適應(yīng)證方劑內(nèi)，加用一些荊芥或荊芥穗（病情較輕者用荊芥，重者用荊芥穗），往往取得良效。因?yàn)榍G芥（荊芥穗）可兼入血分（頭痛久者多與血分有關(guān)），可引方內(nèi)其他藥力上達(dá)頭部而發(fā)揮治療效果（風(fēng)藥上達(dá)），可疏散風(fēng)邪，清頭目而治頭痛、頭暈、目眩，頭部氣血通暢則疼痛可減。對(duì)屬于肝陽(yáng)旺盛的高血壓病，常在辨證論治的方劑中加用澤瀉，或與地骨皮同用，因?yàn)闈蔀a能瀉肝腎濕熱、郁火，并能起養(yǎng)陰氣以召上亢之陽(yáng)復(fù)返于下的作用。肝經(jīng)郁熱不解者，又常有腎經(jīng)虛熱上浮，故又可配地骨皮清熱益腎，兩藥合用肝腎兼顧，相得益彰。

焦氏強(qiáng)調(diào)治療高血壓病不可操之過(guò)急，要注意守法守方，堅(jiān)持一段時(shí)間，以觀后效。有些主要藥物，藥量宜稍加重，例如鉤藤，不但藥量較大，而且注意煎藥時(shí)要后下，久煎則效果不好；生赭石、生石決明、生牡蠣、磁石等藥需重用，并要先煎，待其煎10~15分鐘，再下他藥。如遇到服藥有效，血壓可降至正常，但停藥一段時(shí)間，血壓又回升的情況，要繼續(xù)給予辨證施治，深入觀察，循癥求因，遵循治病必求其本的精神，進(jìn)行治療，其穩(wěn)定的時(shí)間則會(huì)一次比一次延長(zhǎng)，并且在全身情況好轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上血壓也漸漸穩(wěn)定，不要一見(jiàn)血壓有波動(dòng)，即認(rèn)為無(wú)效而放棄治療。