急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種較為嚴(yán)重的急腹癥，是由于胰管阻塞、胰管內(nèi)壓增高及胰腺血液供應(yīng)不足等原因?qū)е乱让赶陨硪认偌捌渲車(chē)M織所引起的急性炎癥。飲食不當(dāng)、暴飲暴食，特別是進(jìn)食油膩食物或飲酒是急性胰腺炎的主要誘因，胰管結(jié)石、腫瘤、膽道疾病等也易引起急性胰腺炎。

急性胰腺炎的主要表現(xiàn)為急性發(fā)作的上腹痛，向后背部放射，呈持續(xù)性，可伴有惡心嘔吐的臨床表現(xiàn)，僅有少數(shù)患者無(wú)腹痛。臨床上，急性胰腺炎患者常伴有中度以上發(fā)熱，持續(xù)3-5天者要高度重視，其急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染均可引起發(fā)熱。膽源性胰腺炎是我國(guó)常見(jiàn)的病因，常伴發(fā)熱、黃疸的臨床癥狀。

體征上，輕者以胰腺水腫為主，僅表現(xiàn)輕壓痛，病情呈局限性，預(yù)后好；重癥胰腺炎，可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染甚至休克等，病死率高。

強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性的高低與病情不呈相關(guān)性。急性胰腺炎發(fā)病后2~12小時(shí)血清淀粉酶活性開(kāi)始升高，一般高淀粉酶血癥持續(xù)3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上時(shí)，對(duì)急性胰腺炎的診斷有很高的特異性，但僅見(jiàn)于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平達(dá)不到此高度。

急性胰腺炎患者淀粉酶升高的幅度與疾病的嚴(yán)重程度并不相關(guān)，持續(xù)的高淀粉酶血癥并非表示有并發(fā)癥的發(fā)生。高甘油三酯血癥出現(xiàn)脂血時(shí)可干擾淀粉酶活性的測(cè)定，稀釋血清后檢測(cè)可出現(xiàn)淀粉酶活性升高的矛盾現(xiàn)象。

其他急腹癥也可以出現(xiàn)淀粉酶活性升高，但往往不超過(guò)2倍。同時(shí)，并非所有的AP都會(huì)出現(xiàn)淀粉酶活性的升高，輕癥或者極重癥、恢復(fù)期AP不升高，血淀粉酶升高程度和病情不相關(guān)，動(dòng)態(tài)觀察更重要。

圖1 各種體液的淀粉酶變化趨勢(shì)

C反應(yīng)蛋白（CRP）的敏感性高，發(fā)病后72小時(shí)CRP＞150mg/L提示胰腺組織壞死可能，是嚴(yán)重性的評(píng)估指標(biāo)。

在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。

腹部平片：麻痹性腸梗阻；哨兵攀征，結(jié)腸切割征；胰腺炎液平；膿腫。

動(dòng)態(tài)CT：胰腺增大，邊緣不規(guī)則，胰腺內(nèi)低密度區(qū)，胰周脂肪炎癥改變，胰內(nèi)和胰周液體積聚甚則有氣體出現(xiàn)；胰腺壞死，動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化；胰腺膿腫，胰腺囊腫。

一、輕度AP （MSP）

具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

二、中度AP（MSAP）

具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過(guò)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)可自行恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對(duì)于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。

三、重度AP（SAP）

具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上、不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及一個(gè)或多個(gè)器官）。SAP病死率較高，為36%-50%，如后期合并感染則病死率更高。

圖2 急性胰腺炎胰腺血管、淋巴管、胰腺實(shí)質(zhì)和導(dǎo)管的改變

圖3 急性胰腺炎的大體改變

圖4 診治流程

圖5 處理流程

處理原則：發(fā)病初期的處理目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。SAP有條件者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)；器官功能衰竭和代謝紊亂的患者，采取相應(yīng)措施；嚴(yán)重麻痹性腸梗阻，持續(xù)吸引胃腸減壓。

1.輕癥胰腺炎

禁食，胃腸減壓，靜脈輸液，止痛，抗生素，抑酸治療

2.重癥胰腺炎

監(jiān)護(hù)，維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量，營(yíng)養(yǎng)支持，抗菌藥物，減少胰液分泌，抑制胰酶活性。

發(fā)病初期補(bǔ)液5-10L/d，紅細(xì)胞壓積（HCT）＞50%，有效循環(huán)血量不足，緊急補(bǔ)液；HCT30%左右，低分子右旋糖酐改善微循環(huán)；HCT＜25%補(bǔ)充紅細(xì)胞，血蛋白＜20G/L補(bǔ)充。注意監(jiān)測(cè)血糖，維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。

① 杜冷丁、阿托品肌注：在腹痛劇烈時(shí)予以應(yīng)用。不宜單獨(dú)使用嗎啡止痛，因其導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，合用阿托品可對(duì)抗其所引起的痙攣，效果好。

② 針刺治療：體針取陽(yáng)陵泉、足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛、中脘等。耳針取胰區(qū)、膽區(qū)。

③ 劇痛不緩解者，可用0.1%奴夫卡因300～500ml，靜脈滴注。

輕型者可進(jìn)少量清淡流汁，忌食脂肪、刺激性食物；重癥者需嚴(yán)格禁飲食，以減少或抑制胰液分泌。重度病情或腹脹明顯者，應(yīng)行胃腸減壓，可抽出胃液，減少胃酸刺激十二指腸產(chǎn)生促胰液素、膽囊收縮素等，使胰液分泌減少，并可防止麻痹性腸梗阻。

禁食期間應(yīng)予輸液、補(bǔ)充熱量、營(yíng)養(yǎng)支持。維持水電解質(zhì)平衡，糾正低血鈣、低鎂、酸中毒和高血糖等。必要時(shí)可給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）以維持水電解質(zhì)和熱卡供應(yīng)。優(yōu)點(diǎn)是可減少胰液分泌，使消化道休息，代償機(jī)體分解代謝。

選擇性腸道去污：口服或者灌入腸道不吸收的抗生素，減少腸菌異位，降低感染率?；蛘哽o脈予抗生素，宜選用廣譜抗生素，具有脂溶性強(qiáng)，對(duì)胰腺滲透性好的優(yōu)點(diǎn)。

推薦的方案：

療程為7-14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。由于胰腺出血壞死、組織蛋白分解產(chǎn)物常是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，故在重型病例中尤應(yīng)盡早使用，可起到預(yù)防繼發(fā)感染及防止并發(fā)癥等作用。

① 抑肽酶（Trasylol)，具有抗蛋白酶及胰血管舒緩素的作用。首量20萬(wàn)μ，之后20萬(wàn)μ/6小時(shí)，靜脈；或20萬(wàn)μ、2次/日、靜滴，連用5日。

② 5-FU，為細(xì)胞毒藥物，可抑制DNA、RNA合成，減少胰酶分泌，對(duì)胰蛋白酶及磷酸脂酶A均有抑制作用，每日100～500mg、靜滴或250mg加入5%葡萄糖液500ml中靜滴，24小時(shí)可重復(fù)一次。

應(yīng)用阿托品、654-2、東莨菪堿、普魯本辛等藥物，以抑制胰液分泌，宜早期反復(fù)應(yīng)用。同時(shí)應(yīng)給予制酸劑甲氰咪聽(tīng)呱200mg、4次/日，氫氧化鋁膠、碳酸氫鈉口服，以中和胃酸、抑制胰液分泌。胰高糖素對(duì)抑制胰外分泌有一定作用，亦可選用。

一般因其可引起急性胰腺炎而不主張用。但重型胰腺炎伴休克、中毒癥狀明顯、疑有敗血癥，或病情突然惡化，嚴(yán)重呼吸困難，尤出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，或有緊上腺皮質(zhì)功能不全者，應(yīng)予氫考500-1000mg、或地塞米松20-40mg、靜點(diǎn)、連用三日，逐減量至停用?？蓽p輕炎癥反應(yīng)、降低毛細(xì)血管的通透性及水腫。

飲食方面：

(1)宜吃清淡、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如魚(yú)、瘦肉、蛋白、豆腐等，米、面等碳水化合物。

(2)蔬菜可多吃菠菜、青花菜和花椰菜、蘿卜，但須煮熟吃，將纖維煮軟，防止增加腹瀉。

(3)水果可選桃子、香蕉等沒(méi)有酸味的水果。

禁食：

1、嚴(yán)禁酒，高脂食物。飲酒和吃高脂肪大肥大肉的食物是引起慢性胰腺炎急性發(fā)作或遷延難愈的重要原因，因此一定要禁酒，禁吃大肥大肉。

2、鹽也不宜多，多則增加胰腺充血水腫。

3、調(diào)味品不宜太酸、太辣。因?yàn)槟茉黾游敢悍置?，加重胰腺?fù)擔(dān)。

4、易產(chǎn)氣使腹脹的食物不宜吃，如炒黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。

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