正常脈象與病理脈象：上節(jié)我們關(guān)于脈診的原理和構(gòu)成要素做了詳細(xì)的介紹，今天繼續(xù)學(xué)習(xí)脈診的核心部分。中醫(yī)診斷學(xué)很重要的一個(gè)診斷原則就是以常衡變，臨床都是通過正常脈象來判斷病理脈象的。《素問·三部九侯篇》中說“察其臟腑，以知死生之期，必先知經(jīng)脈，然后知病脈”。那什么是正常的脈象呢？

正常脈象也稱為平脈、常脈，是指正常人在生理狀態(tài)下出現(xiàn)的脈象，反映機(jī)體氣血充盈、氣機(jī)健旺、陰陽平衡、精神安和的生理狀態(tài)，是健康的象征。

1. 正常脈象的形態(tài)特征

《素問·平人氣象論》說：“人一呼脈再動(dòng)，一吸脈亦再動(dòng)，呼吸定息，脈五動(dòng)，閏以太息，命曰平人，平人者不病也。”正常脈象的形態(tài)是寸、關(guān)、尺三部有脈，一息四五至（相當(dāng)于60—90次／分），不浮不沉，不大不小，從容和緩，柔和有力，節(jié)律一致，尺脈沉取有一定力量，并隨生理活動(dòng)和氣候環(huán)境的不同而有相應(yīng)正常變化。

2.正常脈象的特點(diǎn)

古人將正常脈象的特點(diǎn)概括為三點(diǎn)，即“有胃”“有神”“有根”。

(1)脈有胃氣

胃為水谷之海，后天之本。人有胃氣則生，少胃氣則病，無胃氣則死；脈亦以胃氣為本，充則健，少則病，無則亡?！端貑?玉機(jī)真臟論》日:“脈弱以滑，是有胃氣?！泵}象從容、和緩、流利，是有胃氣的基本特征。即使是病脈，不論浮沉遲數(shù)，但有徐和之象，便是有胃氣的征象。如春脈弦多胃少，夏脈鉤多胃少，長夏脈弱多胃少，秋脈毛多胃少，冬脈石多胃少。

臨床上診察脈有無胃氣，對(duì)判斷預(yù)后，了解邪正進(jìn)退有著一定的實(shí)際意義。

比如傷寒病，在熱勢(shì)漸退期，脈搏出現(xiàn)緩和，是為胃氣來復(fù)現(xiàn)象，乃將愈之候。若躁煩，脈數(shù)急，就說明邪熱正處于上風(fēng)，病勢(shì)正在進(jìn)行。

總之，脈以胃氣為本，無論何脈，只要見從容和緩之象，便是有胃氣，為常脈的主要標(biāo)志之一。若缺少從容和緩之象，則為少胃氣之脈，為病脈。若脈無和緩之象，就是無胃氣之脈，預(yù)后不良。

（2）脈責(zé)有神

實(shí)際上是指心氣在脈象上的表現(xiàn)。因?yàn)樾闹餮}，同時(shí)心又藏神，而神者，血脈之所藏，血脈充足是有神的必要條件之一，所以脈之神氣的表現(xiàn)就是心氣功能正常與否的表現(xiàn)。脈象有神的主要表現(xiàn)是柔和有力、節(jié)律整齊。簡單來說，脈有神有三方面的表現(xiàn)，第一就是有胃氣，第二脈來有力，第三至數(shù)勻齊。

(3)脈責(zé)有根

是指腎氣在脈象上的表現(xiàn)。根脈實(shí)際指的是腎脈。腎為先天之本，元陰、元陽之所藏，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。腎氣不絕，而生機(jī)不絕，因此稱之為根底。腎氣主要反應(yīng)在尺脈上，脈象有根是指尺脈沉取應(yīng)指有力。病雖重，尺脈尚滑實(shí)有力，提示腎氣猶存，還有生機(jī)。因此，診察脈象根之有無，就可以知道腎精盈虧和腎氣盛衰。

總之，脈象之有胃、有神、有根是正常脈象所必備的要素。人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體，脈之有胃、有神、有根是不可分割，相互包含的。

3.脈象的生理變異

正常脈象還受一些因素的影響，而發(fā)生相應(yīng)的變化，此時(shí)也屬于正常脈象。

(1)四季氣候 平人應(yīng)四時(shí)變化，脈象有春微弦、夏微洪、秋微浮、冬微沉的變化。因?yàn)榇杭娟枤獬跎?，寒未盡除，氣機(jī)有約束之象，故脈稍弦。夏天陽氣降盛，脈氣來勢(shì)盛而去勢(shì)衰，故脈稍洪。秋天陽氣欲斂，脈象洪盛已減，輕浮如毛，故脈稍浮。冬天陽氣潛藏，脈氣沉而搏指。此為應(yīng)時(shí)之脈，屬無病，反此則病。

(2)地理環(huán)境 地理環(huán)境也能影響脈象。南方地勢(shì)低下，氣候溫?zé)帷⒊睗?，人體肌腠疏松，故脈多細(xì)軟或略數(shù)；北方地勢(shì)高峻，空氣干燥，氣候偏寒，人體肌腠緊縮,故脈多沉實(shí)。

(3)性別 婦女脈象較男子滿弱而略快,妊娠期脈常見滑數(shù)而沖和。

(4)年齡 年齡越小，脈搏越快，嬰兒每分鐘脈搏120次；五六歲的幼兒，每分鐘脈搏90—110次；年齡漸長則脈象漸和緩，青年體壯脈搏有力;老人氣血虛弱，精力漸衰，脈搏較弱。兒童脈象較軟，老人脈多兼弦。

(5)體格 脈象長短和人的身高成正比，瘦人脈常浮，肥胖脈常沉。經(jīng)常鍛煉之人脈多緩而有力。此外還有六陰脈和六陽脈。

(6)情志 精神刺激也可引起脈象變化。喜則傷心而脈緩，怒則傷肝而脈急，驚則氣亂而脈動(dòng)等，當(dāng)情志恢復(fù)平靜之后，脈象也恢復(fù)正常。

(7)勞逸 劇烈運(yùn)動(dòng)和遠(yuǎn)行之后，脈多急疾；入睡之后，脈多遲緩；腦力勞動(dòng)者脈多弱于體力勞動(dòng)者。

(8)飲食 飯后、酒后脈多數(shù)而有力；饑餓時(shí)脈象稍緩而少力。

最后還有幾種特殊脈，少數(shù)人脈不見于寸口，而從尺部斜向手背，稱為斜飛脈；若脈出現(xiàn)在寸口的背側(cè)，稱為反關(guān)脈；出現(xiàn)于腕部其他位置者，都是生理變異的脈位，即橈動(dòng)脈解剖位置的變異，不屬病脈。

我們已經(jīng)充分了解了正常脈象，下面來學(xué)習(xí)病理脈象！

在脈學(xué)發(fā)展過程中，由于醫(yī)生對(duì)脈象的體會(huì)和感覺不同，以至在歷代脈學(xué)文獻(xiàn)中，脈象的種類和命名各不一致。如《脈經(jīng)》載有24種脈象，《瀕湖脈學(xué)》載有27種脈象，《診家正眼》為28種脈象。現(xiàn)在臨床上多以28種脈象為準(zhǔn)。

脈象的辨別是通過位、數(shù)、形、勢(shì)四方面來體察。具體地說，是通過脈象的部位、至數(shù)、長度、寬度、力度、流利度、緊張度、均勻度八方面來辨識(shí)的。如浮沉是脈位的不同，遲數(shù)是至數(shù)的不同，虛實(shí)是力量強(qiáng)弱（氣勢(shì)）的不同。有些脈象又是幾個(gè)方面相結(jié)合，如洪、細(xì)則是形態(tài)和氣勢(shì)的不同。

（一）按脈位分類

1．浮脈

【脈象特征】舉之有余，按之不足。浮脈脈位表淺，輕取即得，重按反減而不空。

【臨床意義】主表證，亦主虛證。

【機(jī)理分析】當(dāng)外邪侵襲肌表時(shí)，衛(wèi)陽抵抗外邪，則脈氣鼓動(dòng)于外，應(yīng)指而浮。邪盛而正不虛時(shí)，脈浮而有力；虛人外感或邪盛而正虛時(shí)，脈多浮而無力。久病體虛，陽氣虛衰，虛陽外越，可見脈浮無根，不可誤作外感論治。如《瀕湖脈學(xué)》日：“久病逢之卻可驚。”

生理性浮脈可見于形體消瘦，脈位表淺者。夏秋之時(shí)陽氣升浮，也可見浮脈。

2．散脈

【脈象特征】浮散無根，稍按則無，至數(shù)不齊。

【臨床意義】主元?dú)怆x散，臟腑之氣將絕。

【機(jī)理分析】氣虛血耗，陰不斂陽，元?dú)夂纳ⅲ}氣不能內(nèi)斂，故舉之浮散而不聚，重按則無，漫無根蒂。故《瀕湖脈學(xué)》有“散似楊花散漫飛，去來無定至難齊”之說。表示正氣耗散，為臟腑之氣將絕的危候。

3．芤脈

【脈象特征】浮大中空，就像按蔥管。

【臨床意義】主失血，傷陰。

【機(jī)理分析】多因突然失血過多，血量驟減，營血不足，無以充脈，或津液大傷，血不得充，血失陰傷則陽無所附而散于外，故見芤脈。

4．革脈

【脈象特征】浮而搏指，中空外堅(jiān)，如按鼓皮。

【臨床意義】多主精血虧虛，臨床常見于亡血，失精，半產(chǎn)，漏下。

【機(jī)理分析】由于正氣不固，精血不藏，氣無所戀而浮越于外，以致脈來浮大搏指，外強(qiáng)中干，猶如按繃急的鼓皮。

5．沉脈

【脈象特征】舉之不足，按之有余。沉脈脈位深沉，位于皮下筋骨，輕取不應(yīng)，重按始得。

【臨床意義】主里證，有力為里實(shí)，無力為里虛。

【機(jī)理分析】邪郁于里，氣血內(nèi)困，則脈沉而有力；若臟腑虛弱，正氣不足，陽虛氣陷，不能升舉，脈氣鼓動(dòng)無力，則脈沉而無力。

生理性沉脈可見于肥胖之體，則脈管深沉。冬季氣血收斂，脈象也偏沉。

6．伏脈

【脈象特征】脈位深沉，重手推筋按骨始得，甚則伏而不見。比沉脈更深。

【臨床意義】主里證，常見于邪閉，厥證，痛極。

【機(jī)理分析】因邪氣內(nèi)伏，脈氣不得宣通所致。伏而無力為氣血虛損，陽氣欲絕，不能鼓脈于體表所致。若兩手脈潛伏，同時(shí)太溪與趺陽脈均不見者，屬險(xiǎn)證。

7．牢脈

【脈象特征】脈形沉而實(shí)大弦長，輕取、中取均不應(yīng)，沉取始得，堅(jiān)著不移。

【臨床意義】主陰寒內(nèi)實(shí)，疝氣癥瘕。

【機(jī)理分析】因陰寒內(nèi)積，陽氣沉伏于下所致。牢脈主實(shí)證，有氣血之分，癥積有形腫塊，是實(shí)在血分；瘕聚、疝氣為無形痞結(jié)，是實(shí)在氣分。

（二）按脈率分類

1．遲脈

【脈象特征】脈來遲慢，一息不足四至。

【臨床意義】遲脈多主寒證，也可見于邪熱結(jié)聚的里實(shí)熱證。

【機(jī)理分析】寒邪凝滯，陽失健運(yùn)，故脈象見遲，遲而有力為實(shí)寒；遲而無力為虛寒。脈遲不可概認(rèn)為寒證，臨床也見傷寒陽明腑實(shí)證邪熱結(jié)聚，阻滯血脈流行，也可見遲脈，但遲而有力，按之必實(shí)，故臨證當(dāng)脈癥合參。

生理性遲脈可見于久經(jīng)鍛煉之人，脈遲而有力。

2．緩脈

【脈象特征】一息四至，來去緩慢。其脈率稍慢于正常脈而快于遲脈。

【臨床意義】主濕病，脾胃虛弱。

【機(jī)理分析】濕性黏滯，氣機(jī)為濕所困，或脾胃虛弱，氣血不足以充盈鼓動(dòng)，故脈見緩怠無力，弛縱不鼓。有病之人脈轉(zhuǎn)和緩，是正氣恢復(fù)的征象。

生理性緩脈見于正常人，表現(xiàn)為脈來從容不迫，應(yīng)指均勻，和緩有力，是神氣充沛的正常脈象。

3．?dāng)?shù)脈

【脈象特征】脈來急促，一息五六至。

【臨床意義】數(shù)脈主熱證，有力為實(shí)熱，無力為虛熱。亦可見于虛陽外浮之時(shí)。

【機(jī)理分析】邪熱亢盛，氣血運(yùn)行加速，故見數(shù)脈，必?cái)?shù)而有力；久病陰虛，虛熱內(nèi)生，脈也見數(shù)，但數(shù)而無力；若陽虛外浮而見數(shù)脈，則數(shù)大而無力，按之豁然而空。

生理性數(shù)脈可見于兒童和嬰兒。正常人在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)，脈率也加快。

4．疾脈

【脈象特征】脈來急疾，一息七八至。比數(shù)脈更快！

【臨床意義】主陽極陰竭，元?dú)鈱⒚摗?/p>

【機(jī)理分析】傷寒、溫病在熱極時(shí)往往有疾脈，疾而按之益堅(jiān)是陽亢無以遏制，真陰垂危之候；疾而虛弱無力是陰液枯竭，陽氣外越欲脫之候。勞瘵亦可見疾脈，多屬危候。生理性疾脈可見于劇烈運(yùn)動(dòng)后，嬰兒脈來一息七至也是平脈，不作疾脈論。

（三）按脈寬分類

1．洪脈（附：大脈）

【脈象特征】脈體寬大，充實(shí)有力，狀若波濤洶涌，來盛去衰。

【臨床意義】主氣分熱盛，亦主邪盛正衰。

【機(jī)理分析】陽氣有余，內(nèi)熱充斥，氣盛血涌，脈道擴(kuò)張，故脈見洪象。而陰竭陽越之洪脈，孤陽獨(dú)亢而外越，陰竭而脈體失充，故浮取洪盛，沉取無力無神，多屬邪盛正衰的危候。

生理性洪脈可見于夏季，因夏季陽氣亢盛，脈象稍顯洪大。

附：大脈 大脈脈體寬大，但無脈來洶涌之勢(shì)。大脈可見于健康人，其特點(diǎn)為脈大而和緩、從容，寸口三部皆大，為體魄健壯之征象。病理性大脈的出現(xiàn)則提示病情加重。脈大而數(shù)實(shí)為邪實(shí)；脈大而無力則為正虛。

2．細(xì)脈（小脈）

【脈象特征】脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯。

【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損。又主濕病。

【機(jī)理分析】營血虧虛不能充盈脈道，氣虛則無力鼓動(dòng)血液運(yùn)行，故脈體細(xì)小而軟弱無力；濕邪阻遏脈道，氣血運(yùn)行不利，也見細(xì)脈；若溫?zé)岵∩窕枳d語見細(xì)數(shù)脈，是熱邪深入營血或邪陷心包的證候。

生理性細(xì)脈可見于冬季。因寒冷刺激，脈道收縮，故脈象偏于沉細(xì)。

（四）按脈長分類

1．長脈

【脈象特征】脈形長，首尾端直，超過本位。

【臨床意義】主肝陽有余，陽盛內(nèi)熱等有余之證。

【機(jī)理分析】陽亢、熱盛、痰火內(nèi)蘊(yùn)，使氣逆壅盛，脈道充實(shí)，故脈象長而滿溢，超過尺寸。

生理性長脈可見于正常人。脈長而和緩，是中氣充足，升降流行暢通，氣血充盛條暢的脈象。

2．短脈

【脈象特征】首尾俱短，不及三部。三部指的是寸關(guān)尺。

【臨床意義】有力為氣郁，無力為氣損。

【機(jī)理分析】氣虛不足，無力鼓動(dòng)血行，故脈短而無力。又有因氣郁血瘀，或痰滯食積，阻礙脈道，以致脈氣不伸而見短脈，則短澀而有力?！端貑枴っ}要精微論》謂：“短則氣病。”故短脈不可概作不足論，應(yīng)注意脈之有力、無力。

（五）按脈力分類

1．虛脈

【脈象特征】三部脈舉之無力，按之空虛。

【臨床意義】主虛證。

【機(jī)理分析】氣不足以運(yùn)其血，故脈來無力；血不足以充于脈，則脈道空虛，由于氣虛不斂而外張，血虛氣無以附而外浮，故虛脈包括氣血兩虛及臟腑諸虛。

2．弱脈

【脈象特征】極軟而沉細(xì)。

【臨床意義】主氣血俱虛，陽虛。

【機(jī)理分析】血虛脈道不充，則脈細(xì)；陽氣虛無力鼓動(dòng)于脈，則脈沉軟。病后正虛，見脈弱為順；新病邪實(shí)，見脈弱為逆。

3．微脈

【脈象特征】極細(xì)極軟，按之欲絕，若有若無。

【臨床意義】主氣血大虛，陽氣衰微。

【機(jī)理分析】陽衰氣微，鼓動(dòng)無力，故見微脈。浮以候陽，輕取之似無是陽氣衰；沉以候陰，重按之似無是陰氣竭。久病脈微，氣血被耗，是正氣將絕之兆；新病脈微主陽氣暴脫。

4．實(shí)脈

【脈象特征】三部脈舉按均有力，脈來去俱盛，堅(jiān)實(shí)有力。

【臨床意義】主實(shí)證。

【機(jī)理分析】邪氣亢盛而正氣不虛，正邪相搏，氣血壅盛，脈道堅(jiān)滿，故應(yīng)指有力。

（六）按脈流利度分類

1．滑脈

【脈象特征】往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑。

【臨床意義】主痰飲，食滯，實(shí)熱。

【機(jī)理分析】實(shí)邪壅盛于內(nèi)，正氣不衰，氣實(shí)血涌，故脈往來甚為流利，應(yīng)指圓滑。

正常人脈滑而沖和，是營衛(wèi)充實(shí)之象，亦為平脈。生理性滑脈可見于妊娠婦女，是氣血充盛而調(diào)和的表現(xiàn)。

2．動(dòng)脈

【脈象特征】脈形如豆，厥厥動(dòng)搖，滑數(shù)有力。關(guān)部尤為明顯，且動(dòng)搖不定。

【臨床意義】主痛、驚。

【機(jī)理分析】《脈經(jīng)》云：“動(dòng)脈見于關(guān)上，無頭尾，大如豆，厥厥然動(dòng)搖?！蓖磩t陰陽不和，氣為血阻；驚則氣血紊亂，脈行躁動(dòng)不安，陰陽相搏，升降失和，使其氣血沖動(dòng)，故脈道隨氣血沖動(dòng)而呈滑數(shù)有力；氣為血阻，故脈體較短。

3．澀脈

【脈象特征】脈細(xì)而緩，往來艱澀不暢，如輕刀刮竹。

【臨床意義】主傷精，血少，氣滯血瘀，夾痰，夾食。

【機(jī)理分析】精血衰少，津液耗傷，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，血行不暢，脈氣往來艱澀，故脈澀而無力；氣滯血瘀或痰食膠固，脈道不暢，血行受阻，則脈澀而有力。

（七）按脈緊張度分類

1．弦脈

【脈象特征】端直以長，如按琴弦。

【臨床意義】主肝膽病，諸痛，痰飲，瘧疾。也可見于虛勞，胃氣衰敗。

【機(jī)理分析】弦為肝脈。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，以柔和為貴。邪氣滯肝，疏泄失常，氣機(jī)不利；諸痛、痰飲，阻滯氣機(jī)，脈氣因而緊張，則出現(xiàn)弦脈。張仲景云：“瘧脈自弦。”虛勞內(nèi)傷，中氣不足，肝木乘脾，亦常見弦脈。若弦而細(xì)勁，如循刀刃，便是胃氣全無，病多難治。

生理性弦脈可見于春季，應(yīng)自然界生發(fā)之氣，故脈象弦而柔和。老年人陰血不足，血脈失于濡養(yǎng)而失柔和之性，亦可見弦脈。

2．緊脈

【脈象特征】脈來繃急，狀如牽繩轉(zhuǎn)索。

【臨床意義】主寒證，痛證，宿食。

【機(jī)理分析】寒邪侵襲人體，寒性收凝，以致脈道緊束而拘急，故見緊脈。寒邪在表，脈見浮緊；寒邪在里，脈見沉緊。劇痛、宿食之緊脈，也是寒邪積滯與正氣相搏的緣故。

3．濡脈

【脈象特征】浮而細(xì)軟。輕取即得，重按不顯。

【臨床意義】主諸虛，又主濕。

【機(jī)理分析】氣虛不能內(nèi)斂，則脈浮軟無力；精血虧虛，脈道不充則脈細(xì)小。濕氣壓抑脈道，脈也見軟而浮小。

（八）脈均勻度分類

1．促脈

【脈象特征】脈來數(shù)而時(shí)一止，止無定數(shù)。

【臨床意義】主陽盛實(shí)熱，氣血、痰飲、宿食停滯，亦主臟氣虛弱，陰血衰少。

【機(jī)理分析】陽盛實(shí)熱，陰不和陽，故脈來急數(shù)有力而時(shí)見脈歇止；氣血、痰飲、宿食等有形實(shí)邪阻滯，脈氣接續(xù)不及而時(shí)見歇止。促脈亦主真元衰憊，若促而細(xì)小無力，則為臟氣虛弱，陰血衰少，致脈氣不相接續(xù)，多是虛脫之象。

2．結(jié)脈

【脈象特征】脈來緩而時(shí)一止，止無定數(shù)。

【臨床意義】主陰盛氣結(jié)，寒痰血瘀。亦主氣血虛衰。

【機(jī)理分析】陰盛而陽不和，故脈緩慢而時(shí)一止。寒痰瘀血，氣郁不疏，脈氣阻滯，故見結(jié)脈而有力。久病虛損，氣血虛弱，脈氣不繼，多見結(jié)而無力。

3．代脈

【脈象特征】脈來一止，止有定數(shù)，良久方來。

【臨床意義】主臟氣衰微。亦主風(fēng)證，痛證，七情驚恐，跌打損傷。

【機(jī)理分析】臟氣衰微，氣血虧損，元?dú)獠蛔?，以致脈氣不能銜接而止有定數(shù)。至于風(fēng)證、痛證、七情驚恐、跌打損傷諸病而見代脈，是因病而致脈氣不能銜接，脈亦見歇止。