0 引言

李東垣，又名李杲，晚年號稱東垣老人，師從于張元素，金元四大家之一，是“脾胃學說”的創(chuàng)始人；提倡“內(nèi)傷脾胃，百病由生”故又被稱作“補土派”。其經(jīng)典代表方：補中益氣湯，用于治療“脾胃內(nèi)傷”的病癥。李東垣說本方是“能除大熱”的甘溫之劑。甘溫除熱法是以性味甘溫的藥物益氣升陽，治療因脾氣不足或氣血虧虛所致的內(nèi)傷發(fā)熱及虛人外感發(fā)熱的療法，補中益氣湯為代表方[1]。隨著對補中益氣湯的深入研究，現(xiàn)代則廣泛用于各方面的治療[2-3]。本文通過對臨床跟診補中益氣湯治療臨床疾病做簡短的闡述，與各位同道分享。

1 臨床資料

1.1 自汗?；颊?，蔡某，女，54歲。2017-10-9首診。自訴近半年內(nèi)神疲乏力，動則汗出，手心灼熱汗微微出，偶有頭暈，納食減退，口干，不思飲食，易大便溏，小便正常，夜寐一般，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。血常規(guī)、胸部CT等未見明顯異常。中醫(yī)辨證為氣虛衛(wèi)表不固，方用補中益氣湯合玉屏風散加減。處方：黃芪30 g、太子參15 g、白術12g、當歸9 g、升麻9 g、陳皮10 g、柴胡10 g、浮小麥15 g、糯稻米根10 g、煅龍骨牡蠣各15 g、防風10 g、炙甘草10 g。7劑，日一劑，水煎服。二診癥狀減輕，汗出減少；守原方繼服7劑。三診：食欲好轉，無明顯異常汗出，二便平，舌淡紅，苔薄白，脈細。處方：黃芪15 g、白術12 g、當歸9 g、升麻9 g、陳皮10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、砂仁扣仁各4 g、茯苓12 g。繼服7劑，諸癥除[1]。

歐洲腦白質(zhì)疏松和殘疾研究（LADIS）是一項納入396名受試者的大樣本的前瞻性的隨機對照研究，研究發(fā)現(xiàn)受試者的糖尿病病史、空腹血糖水平，以及既往腦卒中病史與腦白質(zhì)損害的進展有著顯著的相關［15］。

按：本病患者，氣虛衛(wèi)陽不固，中氣不足，則腠理疏松見自汗；脾胃氣虛，運化失常，中氣不足，則神疲乏力、食欲不振；脾胃氣虛，津液不升，則口干；脾為陰土，喜燥惡濕，脾虛水濕不運，流注腸中則大便溏薄。綜其病機乃中氣不足，衛(wèi)陽不固。故用補中益氣湯合玉屏風散補益肺脾胃之氣。方中黃芪、防風、白術益氣固表止汗；黨參、白術、陳皮、甘草益氣補中，健運脾胃；升麻，柴胡氣味輕薄，有疏散外邪，引下陷之中氣復其本位?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之，損者益之，下者舉之”之旨而制定，為補氣升陽、甘溫除熱代表方?！杜R證指南醫(yī)案·汗》曰：“陽虛自汗，治宜補氣以固外，陰虛盜汗，治當補陰以營內(nèi)”?；颊咭蚰赀^花甲，陽氣虧虛，衛(wèi)外不固，汗液外泄所致，因此用益氣固表之法斂汗而收效。后以補中益氣湯持續(xù)調(diào)理善后，使氣虛之體復故，全身氣血旺盛，根本得固。

1.2 氣虛發(fā)熱?；颊?，趙某，62歲，發(fā)現(xiàn)肺鱗癌1年。因身體原因未做手術及放、化療。2018-9-10首診?，F(xiàn)見：發(fā)熱37.8℃，咳嗽，咯白痰，聲音嘶啞，氣短乏力，上樓或行走氣喘，食欲無味，解溏便2次，小便平，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈細弱。查體：一般情況好，咽部輕度充血，心肺聽診未見異常，腹部平軟。血常規(guī)：白細胞 3.1×109／L，中性比（N%）67%，淋巴比（L%）40%，血紅蛋白121 g/L。中醫(yī)診斷：肺熱病證型：氣虛發(fā)熱予以補益中氣退熱；處方：生黃芪15 g，黨參10 g，白術10 g，升麻9 g，柴胡10 g，當歸10 g，陳皮10 g，杏仁9 g，桔梗10 g，肉豆蔻6 g，炮姜6 g，甘草6 g，7劑，日一劑，水煎服。9月18日二診：患者訴藥后第2天體溫正常，大便成形，但仍感乏力氣短，守上方去炮姜、肉豆蔻，加法半夏10 g、陳皮10 g、白花蛇舌草15 g、石見穿15 g、太子參15 g，7劑，日一劑，水煎服。9月27號三診：患者自覺體力有好轉，食欲好轉。此后患者多次在門診口服中藥以補中益氣湯加減調(diào)治，改善病情，帶瘤生存。

按：氣虛發(fā)熱臨床表現(xiàn)為低熱、時有高熱、不惡寒，大多有手心發(fā)熱，頭暈自汗、乏力氣短、舌淡，苔白，脈細等特征。根據(jù)李東垣的《內(nèi)外傷辯惑論》“氣衰則火旺乘其脾土”的觀點，本病案的病機是中氣不足、陰火內(nèi)生；患者老年，男性，久病正氣不足，脾虛運化失常，陰陽失調(diào)，虛火內(nèi)生，則表現(xiàn)為發(fā)熱、氣短乏力、便溏等虛弱之象。根據(jù)他的《脾胃論》：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣……傷其內(nèi)為不足，不足者補之”，故用代表方甘溫補益除熱的補中益氣湯升舉脾氣，中氣充足，臟腑陰陽協(xié)調(diào)，諸癥自除，發(fā)熱自退。藥后患者癥狀改善，提高了身體的素質(zhì)，也為后續(xù)的腫瘤綜合治療創(chuàng)造了有利條件。

用戶事先記錄停車位置，通過定位實現(xiàn)導航指引，這在出入口較多的大型停車場可發(fā)揮較大的作用。結合商場消費進行優(yōu)惠減免，與現(xiàn)有的匝道控制和收費系統(tǒng)相結合形成移動電子繳費，節(jié)省收費等待時間，緩解出入口壓力；區(qū)分進入商場的小客車和貨運車，進行分類計費。

1.3 久病傷氣。趙某，男，50歲。2019-6-6首診，哮喘病史30余年，以夏季及秋季發(fā)病為主?；颊?0年前哮喘始發(fā)均用中西醫(yī)對癥治療，其中氨茶堿等西藥常能取得較好療效。后哮喘每遇冷空氣、刺激物等容易激發(fā)。1年前吸入沙丁胺醇氣霧劑能緩解，堅持使用，今為求中藥調(diào)理，故來我院門診就診，癥見：咳嗽，咯白粘痰，量較多，20余口/日，不易咯出，咳甚胸悶氣喘，爬樓加重，形體疲乏，時有自汗，背部畏寒怕冷，口干無口苦，二便平，食欲一般，舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈虛弦數(shù)。查體：雙肺未聞及明顯干濕啰音。血常規(guī)未見明顯異常。中醫(yī)證型：肺脾氣虛；予以補中益氣；處方：生黃芪30 g、太子參15 g、白術12 g、升麻9 g、陳皮10 g、柴胡10 g、炙甘草10 g、丹參15 g、桔梗10 g、杏仁10 g、仙靈脾15 g、補骨脂15 g、防風10 g、砂扣仁各4 g；7劑，日一劑，水煎服。6-15二診：服藥后神疲乏力、怕冷改善，痰量略減少，守原方7劑。6-24三診：痰量已減少至5口/日，精神體力改善，無汗出，稍有口干，舌淡，苔薄微膩，脈細弦。處方：守6月6號方加桔梗10 g、茯苓15 g、桂枝6 g續(xù)服7劑。

按：脾為生痰之源，肺為貯痰之器；久病有肺脾兩虛；久病耗氣，則見咯白粘痰，不易咯出，口干。久病，脾虛運化失常，聚濕成痰，不能布津于肺，故痰多；足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，久病陽氣不足，衛(wèi)陽失溫煦，則背部畏寒怕冷。國醫(yī)大師洪廣祥教授認為“治痰先治脾，以杜絕生痰之源”。本病是個慢性病患者，久病咳喘，耗傷肺氣，子病及母，影響脾氣；或飲食不節(jié)，脾胃受損，土不生金，累及于肺所致。故用補中益氣湯為基礎方，脾健則痰除；運用培土生金法，補脾氣以養(yǎng)肺氣。痰為陰邪，張仲景提出“病痰飲者當以溫藥和之”的著名觀點，因此在補中益氣湯的基礎上，加桂枝、茯苓、白術加大其化飲之力?；颊叻幒笪闯霈F(xiàn)燥熱之象，而是痰減少，全身癥狀明顯改善，病情穩(wěn)定。

幾年前，中央電視臺邀請中美兩國即將進入大學的高中生錄制一檔節(jié)目，國內(nèi)12名學生是即將被清華、北大錄取的優(yōu)秀學生，美國的12名學生是總統(tǒng)獎的獲得者。節(jié)目組要求大家制訂對非洲貧困兒童的援助計劃，中國學生首先闡述，他們從歷史入手到詠嘆茶馬古道，然后伴奏彈唱，對主題一筆帶過。美國學生從教育、飲水、醫(yī)療等細小的實際問題入手，做什么，怎么準備，預算到幾元幾分，整個計劃拿來就可以實施。報刊評論說，“當中國孩子該立足實際解決問題的時候，他們在吟詩弄賦，在實際問題的外圍不著邊地輕輕飄浮”。

2 討論

上述3則病案，據(jù)其臨床診斷均屬不同疾病，雖主癥特點各異，但始終以脾胃虛弱、氣虛等虛為主的病機特點，屬于中醫(yī)學中“異病同治”的體現(xiàn)。而補中益氣湯是臨床常見的補益劑，是以“虛者補之”、“陷者舉之”、“勞者溫之”的原則而創(chuàng)制的，主治脾胃氣虛，清陽下陷癥。該癥病因病機多為飲食勞倦，傷及脾胃，脾虛失運，脾氣不升，清陽下陷所致一系列病證。方中黃芪、防風、白術益氣固表止汗；黨參、白術、陳皮、甘草益氣補中，健運脾胃；升麻，柴胡氣味輕薄，有疏散外邪，引下陷之中氣復其本位之效。其炙甘草、白術都可用于脾胃虛弱，有健脾調(diào)胃、益氣復脈的功效。功效一：補中益氣、升陽舉陷?？梢杂行д{(diào)節(jié)中氣下陷、滋補身體，解除體虛乏力癥狀。功效二：健脾潤腸。功效三：調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)。此種功效是根據(jù)補中益氣丸的藥理研究而來的，現(xiàn)代藥理學研究顯示，補中益氣湯含有的主要成分有多糖、 皂苷、生物堿、黃酮、揮發(fā)油等，具有重要的臨床研究意義。其藥理作用有調(diào)節(jié)免疫作用、抗腫瘤作用、對環(huán)磷酰胺的抵抗作用、對消化道的作用、對血壓作用、對心肌作用、對體溫調(diào)節(jié)作用、對前列腺組織病理及性激素的影響等。有學者認為李東垣論治脾胃病，當以陰陽升降沉浮法從之[4]?！帮嬍巢还?jié)則胃病”，“形體勞倦則脾病”。脾胃為氣血生化之源，脾胃氣虛，受納與運化失常，故飲食減少，少氣懶言，大便稀薄；氣虛不能固表，陽浮于外，故身熱自汗；氣虛下陷，清陽不升，故臟腑下垂等?！皟?nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余者瀉之；傷其內(nèi)為不足，不足者補之。內(nèi)傷不足之病，常被認作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也?！镀⑽刚摗て⑽竸偎フ摗酚涊d：“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余，當從六氣不足，升降浮沉法，隨證用藥治之”。其所創(chuàng)補中益氣湯深含陰陽升降之理。在臨床使用補中益氣湯治療各種疾病時，我們應注重辨證施治原則，審證求因，加減有序，脾胃功能已經(jīng)虛弱的患者，藥多量重并不能完全的顯示其療效，唯有治法對路，藥量適量，根據(jù)“整體觀念，宏微觀辨證相參”之意，辨證論治，隨癥加減，善用藥對藥量，才是治療效果的重要因素。正如古人所云“中醫(yī)不傳之秘在于量變”。

綜上所述凡是脾胃氣虛為主的癥候，皆可根據(jù)癥狀靈活運用，補中益氣湯的臨床價值很高。除了上訴所列舉的以外，目前補中益氣湯還可用于臨床各方面的治療[5-6]。為此，應對補中益氣湯進行更加深入細致和系統(tǒng)的研究，將其更有效地應用于臨床實踐，為醫(yī)治各類疑難雜證提供新的治療方法[7]。

參考文獻

[1] 李思雨，李夢婷，薛曉紅.甘溫除熱法治療乳腺病術后發(fā)熱驗案2則[J].江蘇中醫(yī)藥 ，2019，51(07):51-52.

[2] 朱鏐孌，李蕊，張劍平，等.補中益氣湯對刀豆蛋白A致小鼠急性肝衰竭的保護作用[J/OL].中國實驗方劑學雜志:1-7.

[3] 賀丹紅.補中益氣湯聯(lián)合針刺治療慢性特發(fā)性耳鳴臨床研究[J].新中醫(yī) ，2019，51(08):75-78.

[4] 謝君艷，鄧小敏.“陰陽升降論”探補中益氣湯的立方本旨[J].遼寧中醫(yī)雜志 ，2019，46(01):54-56.

[5] 孔鵬飛，魏先鵬，唐學貴.桃花湯合補中益氣湯加減對克羅恩病Th1和Th17細胞因子的影響[J/OL].中國實驗方劑學雜志:1-8.

[6] 楊瀟，宋囡，王智民，等.補中益氣湯通過干預miR-155調(diào)控Th17細胞改善自身免疫甲狀腺炎小鼠免疫失常[J].中華中醫(yī)藥學刊 ，2019，37(01):36-40+257-258.

[7] 陸星星，任豆豆，馬惠榮.補中益氣湯治療婦科疾病研究進展[J].新中醫(yī) ，2019，51(07):89-92.