作者：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 李成斌

審核：中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 陳楚雄

高血壓如果控制好，將能預防靶器官的損害和并發(fā)癥的發(fā)生，如果只是輕度高血壓，治療的基石是生活方式的改變--飲食療法和運動療法，但是通過飲食療法和運動療法后，血壓仍沒有“及格”的高血壓朋友，或者血壓處于高水平如2級以上高血壓，或者從危險分層看屬于高危和極高危的患者，這時就需要使用降壓藥來幫忙了。

降壓藥一般按藥理作用主要分為以下五類：利尿藥（如氫氯噻嗪）、二氫吡啶鈣通道拮抗劑（如氨氯地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如貝那普利）、血管緊張素II拮抗劑（如厄貝沙坦）、β1-受體拮抗藥（如美托洛爾）等。

對于眾多的降壓藥該如何選擇呢？如何做到個體化用藥？想要做到安全有效的降壓，首先必須了解各類降壓藥的作用機理和特點，還要結合自身和疾病特點：如年齡、壓差、心率、腎素水平、鹽敏感性、個體差異、合并疾病，以及是否有靶器官損害等因素，從而選擇合適的降壓藥。以下逸仙藥師對各種常見的降壓藥的特點進行介紹。

一、利尿劑

噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪、吲達帕胺是臨床最常用于降壓的利尿劑，其降壓機制是利鈉排尿，降低血容量而起降壓效果，同時能增強其他降壓藥物（如普利、沙坦類藥物）的降壓作用。吲達帕胺與氫氯噻嗪相比，除了利尿外，還有擴張血管作用，而對糖脂代謝、尿酸影響小。

利尿劑尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、鹽敏感性高血壓、心力衰竭合并高血壓。臨床很少單獨使用利尿劑，因為單獨使用降壓效果弱，但小劑量的利尿劑聯(lián)合其他降壓藥物降壓效果顯著。

注意氫氯噻嗪的禁忌癥是痛風，對于高尿酸血癥、低鈉血癥、低血鉀慎用。

呋塞米（速尿）屬于高效利尿劑，對腎功能不全者仍有利尿作用。

而螺內(nèi)酯為低效利尿劑，具有保鉀作用，與普利（或沙坦）類藥物聯(lián)合容易導致血鉀升高。由于具有對抗醛固酮作用，因此，可用于原發(fā)性醛固酮增多癥、慢性心力衰竭的治療。

總之來說：利尿劑價格便宜，單獨使用降壓效果弱，但與ACEI/ARB聯(lián)用效果顯著，性價比高。但要注意這類藥物對尿酸、電解質(zhì)尤其是血鉀的影響。

二、二氫吡啶類鈣通道拮抗劑（CCB）

臨床常用藥物包括硝苯地平控釋片、氨氯地平、非洛地平、拉西地平等長效降壓藥。此類藥物的降壓機制是讓緊張收縮的外周血管放松，外周血管阻力降低，血壓也就下降了。此類藥物的特點是降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于單純收縮壓高血壓、低腎素活性高血壓、合并動脈粥樣硬化的高血壓患者、老年人高血壓以及周圍血管疾病。但是對于合并快速性心律失常患者和心力衰竭者慎用。

雖然這類藥物應用廣泛，但也有注意其可能發(fā)生的不良反應，由于擴張外周血管，有的患者會出現(xiàn)頭痛，臉紅、踝部水腫、牙齦增生等不良反應。

總之來說：CCB不影響糖脂代謝，無絕對禁忌癥，應用范圍廣。但要注意長期服藥引起的下肢水腫、牙齦增生等不良反應。

三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

臨床常用藥物包括依那普利、福辛普利、貝那普利、雷米普利、咪噠普利、培哚普利等。服用此類藥物后能降低血漿血管緊張素II，并能減少緩激肽的降解，從而降低血壓，改善心室重構。這類藥物對糖脂代謝無不良影響，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應。尤其適用于伴左心室肥厚、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房顫動預防、蛋白尿或微量蛋白尿的患者。

但值得注意的是有的患者服用后出現(xiàn)干咳，如不能耐受建議換藥；另外長期服用ACEI類和ARB類藥物會導致血鉀升高，應定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側腎動脈狹窄、高血鉀、妊娠期女性。

總之來說：ACEI應用范圍廣，因為ACEI有保護腎臟、降低尿蛋白、抑制心室重構的作用，特別適合伴糖尿病、腎病、心肌梗死、心衰的患者，但是注意嚴重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫者禁用。

四、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

臨床常用藥物包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等。此類藥物的降壓機制、適應癥、不良反應與ACEI相似，由于不影響緩激肽的降解，所以不易出現(xiàn)干咳，對于不能耐受ACEI干咳副作用的患者，可以選擇ARB。

總之來說：ARB可以用于不能耐受ACEI的患者，這類藥物的不良反應少見，偶有腹瀉。

五、β1-受體拮抗劑

臨床常用藥物美托洛爾、比索洛爾。β1受體阻滯劑具有減慢心率，抑制心收縮力而發(fā)揮降壓作用，尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高、以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。而對于老年人、肥胖者、糖代謝異常、卒中患者不宜首選使用β受體。

常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、胃腸不適、性功能下降，還可影響糖脂代謝。注意二/三度傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征、失代償性心力衰竭患者禁用。支氣管哮喘者、慢性阻塞性肺炎者慎用。長期應用不可突然停藥，否則容易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。劑量應個體化，以避免心動過緩。

總之來說：β1-受體拮抗劑的降壓力度比CCB、ACEI/ARB弱，因此通常不首選用于降壓，其更多的應用是控制心率，適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭的高血壓患者。

小結

關于降壓藥的選擇，如果是老年人單純收縮期高血壓，壓差大，可以選擇地平類藥物，如不能達標，可選擇地平類藥物+普利/沙坦類藥物，如無痛風、高尿酸，也可選擇普利/沙坦類藥物+氫氯噻嗪。

如果是中青年高血壓，壓差小，交感神經(jīng)活性增高、心率加快，則可選β1-受體拮抗藥或者普利/沙坦類藥物。

如果高血壓合并糖尿病、腎病、蛋白尿、或預防心房顫動，當然首選的藥物是普利/沙坦類藥物。

如果合并高尿酸血癥，可選沙坦類藥物，有資料相似氯沙坦具有輕度降尿酸作用。

如果用于慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全，首選是普利類藥物。

對于穩(wěn)定性心絞痛，可選地平類藥物或β1-受體拮抗劑，降壓同時可預防心絞痛。

對于鹽敏感性高血壓，選擇普利/沙坦類藥物+氫氯噻嗪降壓效果好。

當然降壓藥物的選擇沒有固定的模式，應該根據(jù)個體的情況靈活應用。

參考資料

1、《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》