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桂枝湯與玉屏風(fēng)散

 大愛無(wú)疆尋易堂 2020-03-24

桂枝湯(《傷寒論》) 

   芍藥15g 桂枝15g 炙甘草10g 生姜15g 大棗4枚 水煎服

         【功效主治】解肌發(fā)表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),用于外感風(fēng)寒表虛癥。癥見頭痛發(fā)熱,汗出惡風(fēng),或鼻鳴干嘔,苔白不渴,脈浮緩或浮弱。亦可用于病后、產(chǎn)后,體弱而見自汗、惡風(fēng)等證屬陰陽(yáng)失調(diào),營(yíng)衛(wèi)不和者。

        【使用要點(diǎn)】本方為解肌散寒的代表方劑,又是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、燮理陰陽(yáng)的著名方劑,臨床以身熱、汗出、惡風(fēng)、苔白、脈浮緩為用方依據(jù)。

       【常用加減】邪盛衛(wèi)強(qiáng),發(fā)熱明顯者,酌加桂枝、生姜用量以增強(qiáng)疏風(fēng)散寒之效;衛(wèi)陽(yáng)不足,惡寒明顯者,加重桂枝、甘草用量,或加附子以溫經(jīng)助陽(yáng);衛(wèi)氣虛甚,汗漏不止者,加黃芪、白術(shù)以補(bǔ)氣固表;營(yíng)氣虛弱,汗多脈細(xì)者,增加芍藥、甘草用量以益陰斂汗;項(xiàng)背強(qiáng)硬不舒者,加葛根以升津舒筋;兼咳喘者,加厚樸、杏仁以下氣平喘。過(guò)敏性鼻炎遇冷加重者,加麻黃、細(xì)辛、蒼耳子以散寒宣肺通竅;兼頭痛者加白芷、川芎、杭菊花以散寒止痛。蕁麻疹遇冷而作者,合玉屏風(fēng)散以益氣固表御風(fēng);瘙癢甚者加蟬蛻、防風(fēng)、蒺藜以祛風(fēng)止癢;風(fēng)團(tuán)鮮紅者,加生地黃、赤芍以涼血清熱;風(fēng)團(tuán)蒼白、畏寒怕冷者,加當(dāng)歸、三七、制附子、仙靈脾以活血行滯,溫經(jīng)散寒。冬季皮膚瘙癢癥見皮膚干燥、上覆少許糠秕狀鱗屑、癢甚、逢暖或汗出時(shí)減輕者,加荊芥、防風(fēng)、當(dāng)歸、何首烏以祛風(fēng)止癢,養(yǎng)血潤(rùn)膚。硬皮病膚色黯褐或青紫、逢寒尤甚,伴周身關(guān)節(jié)疼痛、膚表少汗者,合陽(yáng)和湯加雞血藤、當(dāng)歸等以祛風(fēng)散寒,養(yǎng)血祛瘀。凍瘡癥見手足不溫且局部疼痛較甚者,加麻黃、細(xì)辛以增強(qiáng)祛風(fēng)散寒之效;局部皮色紫黯者,加丹參、紅花以活血祛瘀。

     玉屏風(fēng)散(《究原方》,錄自《醫(yī)方類聚》)

        防風(fēng)30g 炙黃芪60g 白術(shù)60g  共研細(xì)末,每次6-9g,加大棗一枚

        水煎服

        【功效主治】益氣固表止汗。用于肺正氣虛癥。癥見汗出惡風(fēng),面色?白,易感風(fēng)邪,舌淡苔薄白,脈虛浮。 

         【使用要點(diǎn)】本方為益氣固表的代表方劑。臨床以惡風(fēng)自汗,易感外邪,舌淡脈虛為用方依據(jù)。

      【常用加減】衛(wèi)表不固,見汗出量多者,加浮小麥、煅牡蠣、麻黃根以加強(qiáng)固表止汗之效;虛人易感外邪者,重用黃芪,加人參、甘草以助補(bǔ)氣固表之力;風(fēng)邪犯肺,見噴嚏頻作者,加蒼耳、辛夷以宣通鼻竅;外感風(fēng)寒,出現(xiàn)頭痛鼻塞、汗出惡風(fēng)、脈緩者,加桂枝、芍藥以解肌發(fā)表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。慢性蕁麻疹出現(xiàn)口干思飲、舌尖紅、苔薄黃者,加連翹、薄荷以疏風(fēng)清熱;畏寒肢冷、遇風(fēng)遇冷起疹明顯增多者,加制附片、桂枝以溫經(jīng)散寒;氣短神疲明顯者,加五味子、黨參以益氣補(bǔ)虛。隱匿性腎炎,加淫羊藿為基本方;畏寒肢冷者,去防風(fēng)加仙茅、肉蓯蓉、菟絲子以補(bǔ)腎溫陽(yáng);腰膝酸軟、手足心熱者,加女貞子、桑椹、知母、黃柏以補(bǔ)肝益腎、滋陰降火。

     據(jù)有人撰文稱:桂枝湯與玉屏風(fēng)散的主要區(qū)別在于桂枝湯適用于“有邪”,玉屏風(fēng)散適用于“無(wú)邪”。反復(fù)吟詠,似覺得欠妥。

    桂枝湯固屬太陽(yáng)中風(fēng)之正方,功用在于解肌調(diào)營(yíng)衛(wèi),而營(yíng)衛(wèi)不調(diào),多由外邪侵犯人體而引起,這樣,“有邪”之說(shuō)是可以成立的。但是否有不因外邪而致的營(yíng)衛(wèi)不和呢?

     《傷寒論》53條云“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾。以榮行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈?!?4條云“病人臟無(wú)他病,時(shí)發(fā)熱,自汗出,而不愈者,此衛(wèi)氣不和也,先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯。”

    兩條均是講自汗,均由營(yíng)衛(wèi)不調(diào)引起,均用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),便是有力的例證。

     《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》亦有“婦人得平脈,陰脈小弱,其人渴,不能食,無(wú)寒熱,名妊娠,桂枝湯主之”的記載。很清楚,“無(wú)寒熱”,即說(shuō)不是表證;“平脈”“陰脈小弱”,亦非是表證的脈象。

  《傷寒論譯釋》曾引用過(guò)前人這樣一個(gè)案例:“一商人患自汗證半年之久,延醫(yī)服止?jié)諗克幖s數(shù)十帖無(wú)效,乃請(qǐng)名醫(yī)王子政診治。王詢知病者無(wú)發(fā)熱惡風(fēng),汗出欠溫,精神疲憊,脈弱,乃予桂枝湯五帖而愈”。

   《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》亦載:“王某,無(wú)表證,脈緩,月事后期而少,時(shí)時(shí)微惡寒,背部為甚,納谷減,此為血運(yùn)遲滯,胃腸虛弱故也,宜桂枝湯以和之。”由是觀之,“有邪”二字,不能盡括桂枝湯。

    玉屏風(fēng)散本用于表虛不固之自汗,從這個(gè)意義上說(shuō),要說(shuō)“無(wú)邪”也是可以的。但后世既用此方治自汗,又用以治療脾肺氣虛、表衛(wèi)空疏的頻頻感冒。由于肺主皮毛,表虛則皮毛不固,故用黃芪補(bǔ)肺氣以實(shí)衛(wèi);又因脾為肺之母氣,虛則補(bǔ)其母,故用白術(shù)補(bǔ)中實(shí)土以生金;防風(fēng)一藥,無(wú)邪者,與芪、術(shù)相合,能升健脾陽(yáng)(葉天士就嫌補(bǔ)中益氣湯之升麻升陽(yáng)太過(guò)而每每以防風(fēng)代之),若表虛感風(fēng)者,則防風(fēng)誠(chéng)風(fēng)藥之潤(rùn)劑,更兼芪、術(shù)相配,有補(bǔ)中寓散,發(fā)而不傷之妙。

    近賢蒲輔周、岳美中于此方都極為賞用,如蒲老治何某,汗出惡風(fēng),不斷感冒,雖處密室亦不能免,脈弦大,舌有齒痕而胖。斷為表衛(wèi)不固,投以本方,一月而效。由是觀之,“無(wú)邪”二字亦不能盡括玉屏風(fēng)散。

    要之,二方均可用于表疏而易于感冒之證。審是營(yíng)衛(wèi)不和者,即是桂枝湯的適應(yīng)證;審是脾肺氣虛,皮毛不固者,即是玉屏風(fēng)散的適應(yīng)證。如二者病機(jī)相兼,則不妨二方合用,其成例早見于《臨證指南醫(yī)案》中矣。

    (摘自《讀書析疑與臨證得失》何紹奇著  人民衛(wèi)生版,p108-109)

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