第 1391 期

作者 / 李雪民 楊曼 龐磊 李步滿 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院中醫(yī)科

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅

1 烏梅丸治療久利

鄭某，男，52歲，病歷號：1201287801，2013年9月27日初診。主訴：大便溏瀉多年，加重1月。病史：患者有高脂血癥、慢性結(jié)腸炎病史，大便溏瀉多年，反復(fù)服用抗菌消炎西藥(具體不詳)及人參歸脾丸、參芩白術(shù)丸等中成藥均未見明顯療效，近1月來前癥加重，嚴(yán)重影響日常生活，遂來診以求中醫(yī)辨證治療。刻診：大便溏瀉，便意頻頻，一日大便4、5次，為不成形稀軟便，伴口干口苦、神疲乏力、脘腹脹悶不適、腰部及下肢畏寒、足部冷感明顯，納呆，夜寐可。舌胖質(zhì)黯、苔膩微黃，脈沉細(xì)。查體無特殊，大便常規(guī)檢查無異常。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：久利，證屬胃熱脾寒、寒熱錯雜。治以溫脾清胃、寒熱平調(diào)，方用《傷寒論》烏梅丸加減。處方：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，肉桂5 g，黨參15 g，炮附子(先煎1 h)10 g，炮姜5 g，黃連10 g，黃柏10 g，當(dāng)歸10 g，石斛30 g，砂仁10 g，炙甘草6 g，荷葉30 g，炒麥芽10 g，7劑，水煎服。二診(2013年10月11日)：藥后大便次數(shù)減少，一日3～4次，為不成形稀軟便，脘腹脹悶感消失，守前方，7劑，水煎服。三診(2013年10月23日)：諸癥大減，未訴腹瀉，大便一日2次，為成形軟便，精神體力及食欲轉(zhuǎn)佳，口干口苦減輕，仍覺腰部及下肢畏寒，足部冷感，夜寐可。藥中肯綮，效果明顯，前方減荷葉、炒麥芽，增炮姜用量至8 g，續(xù)服7劑。四診(2013年10月31日)：大便正常，每日1次，為成形軟便，精神體力佳，食欲好，無口干口苦，唯覺足部輕微冷感，前方去黃芩，加吳茱萸2 g，續(xù)服7劑收功。

按：本案臨床表現(xiàn)在腹疼、腹脹、下利等消化系統(tǒng)癥狀基本上，既有手足厥冷、畏寒、冷汗出、大便溏瀉等寒證表現(xiàn)，同時又有心中煩躁、目赤、小便黃等熱證表現(xiàn)，病位涉及眾多臟腑(肝、脾胃、腎)，病機復(fù)雜多變，寒熱錯雜是其病機關(guān)鍵。舌胖質(zhì)黯、苔膩微黃為脾寒胃熱之象。烏梅丸出自《傷寒論》，為厥陰病之主方。厥陰病為寒熱錯雜、虛實互見、氣血失調(diào)等疑難證候的綜合概括，正如《醫(yī)宗金鑒》云；“厥陰者，陰盡陽生之腑，與少陽為表里者也。邪至其經(jīng)，從陰化寒，從陽化熱，故其為病陰陽錯雜、寒熱混淆也。”而烏梅丸方是寒熱并用、攻補兼施、融酸甘苦辛四味為一體的綜合方劑，凡寒熱夾雜、上(胃)熱下(腸)寒之證，都可考慮施以烏梅丸法。方中以烏梅之酸收，椒、姜、桂、附及細(xì)辛之辛熱，黃連、黃柏之苦寒，人參、當(dāng)歸、白蜜之甘緩和而為一，辛甘酸苦合用各有所得。烏梅丸配伍獨特，寒溫并用，辛開苦降，剛?cè)峁矟?，有收有發(fā)，邪正兼施，體用同調(diào)，和水火而順陰陽，契合厥陰病的基本病機。另外，臨床使用本方時，病情緩者可用丸劑，病情急劇者多作湯劑。

2 射干麻黃湯治療風(fēng)咳

李某，女，67歲，退休人員，病歷號：0805154028，初診日期；2013年9月18日。主訴：咳嗽、咽癢3年，加重1月?，F(xiàn)病史：患者近3年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，多為陣發(fā)性干咳，咽癢即咳，夜間咳嗽明顯，遇冷風(fēng)、煙霧或刺激性異味則咳嗽發(fā)作或加重，多次就診于附近診所，反復(fù)服用左氧氟沙星片，孟魯司特鈉片，羧甲司坦口服溶液、復(fù)方甘草合劑等抗菌消炎、止咳化痰藥物對癥治療、治療時癥狀稍好轉(zhuǎn)、停藥數(shù)周后咳嗽復(fù)發(fā)。近1月來，咳嗽明顯加重，咳劇不能自止，服前述藥物無效，遂尋求中醫(yī)診治。刻下癥；陣發(fā)性咳嗽，咽癢即咳，痰少色白黏稠，伴咽干口燥，胸悶氣急，無喘促及喉間痰鳴，納可，寐欠安，大便干。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。實驗室檢查：血常規(guī)、血清IgE及胸片無明顯異常，支氣管激發(fā)試驗結(jié)果為陽性。西醫(yī)診斷：咳嗽變異型哮喘；中醫(yī)診斷：咳嗽(風(fēng)咳)，屬風(fēng)邪犯肺、肺失宣肅、氣道攣急證。治法：疏風(fēng)解痙，宣肺止咳。

方藥：《金匱要略》射干麻黃湯加減。處方：炙麻黃6 g，射干10 g，牛蒡子12 g，荊芥10 g，蟬蛻9 g，白僵蠶12 g，地龍10 g，五味子10 g，烏梅15 g，清半夏10 g，炒菜菔子15 g，黃芩15 g，紫蘇子15 g，生甘草6 g，7劑，每天1劑，水煎服。二診(2013年9月25日)：咳嗽、咽癢、胸悶氣急癥狀減輕，咽干較前加重，痰少質(zhì)黏難咯，納可，寐欠安，大便干。舌紅、苔膩微黃，脈弦細(xì)數(shù)。咽干加重、痰黏難咯為肺燥之象，守上方加蘆根、生海浮石各30 g，以清肺潤燥化痰。14劑，每天1劑，水煎服。三診(2013年10月11日)：咳嗽、咽癢、胸悶氣急癥狀減輕，偶發(fā)陣發(fā)性痙攣性咳嗽、輕微咽癢，但不引起咳嗽、胸悶氣急解除，仍覺咽干、咽喉痰滯感，納可，寐安，大便略干。舌紅、苔膩微黃，脈弦細(xì)數(shù)?；颊咂剿匦郧榧痹暌着?，喜嘆息，加之咳嗽久治不愈，更增焦慮，而致肝氣郁滯，肝郁化火，木火刑金，故見咽干、痰滯咽喉、咯痰不利，守上方加黛蛤散12 g，薄荷12 g，以疏肝解郁、清肝瀉肺。10劑，每天1劑，水煎服。四診(2013年10月21日)：無咳嗽，咽癢。無胸悶氣急，咽喉痰滯感解除，心情舒暢，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅、苔白微膩，脈弦細(xì)。復(fù)查支氣管激發(fā)試驗結(jié)果為陰性。病情痊愈，予菊花3 g，麥冬3 g，玫瑰花3 g，桑葉3 g，代茶飲以善后調(diào)理。隨訪6個月，咳嗽未再發(fā)作。

按：本案患者表現(xiàn)為發(fā)作性、刺激性、痙攣性干咳，咽癢即咳，咳劇不能自止，少痰或無痰，夜間或晨起咳劇，遇冷空氣或異味則咳嗽發(fā)作或加重，支氣管激發(fā)試驗陽性，診斷為咳嗽變異型哮喘(CVA)。CVA是指以慢性咳嗽為主要或惟一臨床表現(xiàn)的一種隱匿型哮喘，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，失治誤治可轉(zhuǎn)化為典型哮喘。著名中醫(yī)學(xué)家晁恩祥教授指出本病當(dāng)按“風(fēng)咳”論治，其辨證要點為咳嗽具有陣發(fā)性、攣急性、突發(fā)突止、變化莫測，同時多伴咽癢一癥，咽癢即咳，不癢不咳，越癢越咳，遇異味或冷空氣即加重，類似“風(fēng)善行數(shù)變”“風(fēng)性攣急”“風(fēng)盛則動”“風(fēng)勝則癢”等發(fā)病特點。本病病機為風(fēng)邪犯肺、肺失宣肅、氣道攣急，風(fēng)證特點突出，而寒熱之象不顯，治當(dāng)疏風(fēng)宣肺、緩急解痙利咽，本案選用射干麻黃湯治療，以射干、麻黃、荊芥、紫蘇子為君，僵蠶、蟬蛻、地龍為臣，佐以牛蒡子、五味子、烏梅等清咽潤肺之品，共奏疏風(fēng)解痙、利咽止咳之效。且隨訪發(fā)現(xiàn)，本方可有效預(yù)防本病復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

3 小柴胡湯治療不明原因發(fā)熱

梅某，女，70歲，病歷號：1103298898，初診日期：2013年9月23日。主訴：咳嗽，低熱2月?，F(xiàn)病史：患者近2月來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，伴有低熱，于我院呼吸科就診，血常規(guī)正常，胸片示肺部小結(jié)節(jié)影，痰結(jié)核菌(-)，其他檢查未見明顯異常，予消炎、止咳藥物治療后咳嗽減輕，但仍有反復(fù)低熱，遂求中西醫(yī)結(jié)合治療?？滔掳Y：陣發(fā)低熱，T 37.2～37.8℃，晨起熱退，午后及夜間發(fā)熱，干咳少痰，痰黏滯咽喉，咯吐不利，伴失眠、口干苦、胸脅脹悶不適，納可，大便干結(jié)。患者平素性情多疑，焦躁易怒。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，舌邊尖紅、苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。實驗室檢查：血常規(guī)正常，胸片示肺部小結(jié)節(jié)影，痰結(jié)核菌(-)，其他檢查未見明顯異常。既往史：高血壓病史10年。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎，發(fā)熱待查；中醫(yī)診斷：咳嗽，不明原因發(fā)熱，證屬少陽郁熱、木火邢金。治法：解郁清熱、潤肺止咳。方藥：《傷寒論》小柴胡湯加減。處方：醋柴胡24 g，黃芩24 g，赤芍15 g，地骨皮15 g，青蒿15 g，醋鱉甲15 g，法半夏10 g，太子參10 g，全瓜蔞15 g，生地黃20 g，生甘草6 g，7劑，每日1劑，水煎服。二診(2013年9月30日)：發(fā)熱頻率減緩，2～3日出現(xiàn)一次發(fā)熱，咳嗽減輕，仍咯痰不爽、口苦、心煩不寐、大便干結(jié)。病藥相應(yīng)，繼前治療前方加僵蠶15 g,生大黃(后下)6 g，夏枯草15 g，14劑，每日1劑，水煎服。三診(2013年10月14日)：藥后未覺發(fā)熱口苦減輕，夜寐可，大便一日2次，仍有痰滯咽喉感，前方減大黃為3 g，加黛蛤散6 g，14劑，水煎服。四診(2013年10月28日)：無發(fā)熱，咳嗽顯緩，痰易咯出，大便正常，睡眠可，守方續(xù)服7劑停藥。隨訪3月未再發(fā)熱。

按：《傷寒論》中“寒熱往來，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”稱為小柴胡湯之“四大主證，”“口苦、咽干、目?！倍Y稱為“提綱證”。臨證經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯證之“寒熱往來如瘧狀者”典型熱型并不多見，多數(shù)病例每每出現(xiàn)“熱勢按時起伏”，呈周期性變化。寒熱有規(guī)律之周期起伏，似可認(rèn)為是“寒熱往來”的一種形式。本案患者反復(fù)低熱，但發(fā)熱休作有時，與少陽病“寒熱往來”相符；且患者癥見干咳、痰黏滯咽喉、口干苦、胸脅脹悶不適、心煩易怒等，均為少陽證表現(xiàn)；舌邊尖紅，脈弦細(xì)數(shù)為少陽郁熱之象。仲景云:“有柴胡證，但見一癥便是，不必悉具”，縱觀本案患者證候、舌脈，病機當(dāng)為少陽郁熱、木火邢金?；颊咂剿囟嘁梢着律訇枠袡C不利，肝失條達(dá)，氣機郁滯，郁久化熱，病在少陽半表半里，故表現(xiàn)為反復(fù)低熱、休作有時、胸脅苦滿、口苦咽干等癥。木火邢金，肺熱津傷，故見干咳、痰黏滯、咯吐不利、大便干結(jié)等癥。故用疏肝解郁、清肺化痰之法治之，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加用青蒿、鱉甲、生地黃、地骨皮等養(yǎng)陰透熱之品，方證相應(yīng)，收可靠之療效。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“凡十一藏取決于膽也”，少陽之樞，通達(dá)陰陽，人身表里、臟腑上下氣機樞轉(zhuǎn)，有賴少陽之樞，即膽的功能貫穿于五臟六腑之中。小柴胡湯可和解少陽之郁，燮理氣機。本文患者皆氣機升降失常所致，且為規(guī)律性發(fā)作。故用小柴胡湯稍作加減，用治“休作有時”之病而獲良效。

4 侯氏黑散治療發(fā)作性眩暈

劉某，女，64歲，退休人員，病歷號：0708024525，初診日期：2014年1月15日。主訴：眩暈、不寐1月。現(xiàn)病史：患者近1月來反復(fù)發(fā)作頭暈惡心伴入睡困難，于西醫(yī)內(nèi)科就診，服用降糖、降壓及鎮(zhèn)靜安神藥后未見明顯緩解，患者痛苦不堪，遂求中醫(yī)治療。刻下癥：頭暈頭沉，惡心欲吐，心煩不寐，徹夜不眠，耳鳴目脹，口干口苦，咳嗽痰黃，氣短乏力，納呆，大便稀溏。查體：血壓140/90 mmHg，未見其他陽性體征；舌質(zhì)黯，苔膩微黃，脈滑略數(shù)。實驗室檢查：FBG 7.6 mmol/L，LDL-C 4.6 mmol/L，TG 2.8 mmol/L。既往史：2型糖尿病，高血壓病，高脂血癥病史5年。西醫(yī)診斷：高血壓病、高脂血病、2型糖尿病、失眠；中醫(yī)診斷：眩暈，證屬脾虛肝旺、風(fēng)痰上擾。治法：溫脾平肝、化痰寧風(fēng)。方藥：《金匱要略》侯氏黑散加減，處方：太子參20 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，干姜3 g，細(xì)辛3 g，桂枝6 g，防風(fēng)20 g，甘草3 g，當(dāng)歸6 g，川芎10 g，炒僵蠶15 g，黃芩15 g，菊花60 g，珍珠母40 g，白前15 g，白礬3 g，7劑，每日1劑，水煎服。二診(2014年1月23日)：服前藥后，頭暈顯緩，入睡容易，無惡心欲吐，精神體力轉(zhuǎn)佳，仍納呆，口干口苦，大便正常。舌質(zhì)黯、苔薄黃，脈小滑。癥情大減，藥中肯綮，守方調(diào)治，減菊花至40 g，加石斛20 g以養(yǎng)陰清熱，14劑，每日1劑，水煎服。三診(2014年2月6日)：頭暈未再發(fā)作，睡眠佳，血壓、血糖均平穩(wěn)，唯覺口苦、便干，前方去珍珠母、白礬，加決明子30 g，續(xù)服7日收功。

按：眩暈一證，或從風(fēng)論治，經(jīng)云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，有陰虛動風(fēng)、血虛生風(fēng)、陽亢化風(fēng)等證；或從痰論治，丹溪云“無痰不作?！?，有痰熱、痰濕之別。但本案患者反復(fù)發(fā)作頭暈、惡心，伴心煩不寐、耳鳴目脹、口干口苦、咳嗽痰黃、氣短乏力、納呆便溏等癥，結(jié)合舌脈特點，可見此證包括了土虛、肝風(fēng)、痰熱等證候表現(xiàn)，既非單純肝風(fēng)上逆，又非單純痰濁上蒙，且脾虛之象明顯，病在肝脾，“土虛木勝，內(nèi)風(fēng)動躍”(《柳選四家醫(yī)案·評選環(huán)溪草堂醫(yī)案》)，此證病機關(guān)鍵為“土虛風(fēng)動”，清代醫(yī)家王旭高治肝十三法中“培土寧風(fēng)法”即為此證而設(shè)。故本案治法以培土補虛為本，同時兼以平肝潛陽熄風(fēng)、化痰清熱寧神，選用仲景方侯氏黑散化裁。侯氏黑散出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》，治大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足者。侯氏黑散全方集培土補虛、平肝熄風(fēng)、清熱化痰于一體，其玄機主要在于培土補虛、寧風(fēng)散邪。方中重用菊花平肝熄風(fēng)為君，白術(shù)、茯苓、人參、干姜培土補虛，細(xì)辛、桂枝、防風(fēng)、白礬燥濕祛風(fēng)，牡蠣、桔梗、黃芩清熱化痰，當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，此“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之義，全方藥味雖多而不雜，配伍雖繁而嚴(yán)謹(jǐn)，可謂步步為營，絲絲入扣。目前臨床將本方廣泛運用于高血壓、高脂血癥等多種以“眩暈”為主癥、與風(fēng)邪有關(guān)的疾病，療效卓著。

5 柴胡桂枝干姜湯治療失眠焦慮狀態(tài)

張某，女，63歲，退休人員，病歷號：1206084271，初診日期：2017年9月4日。主訴：失眠多年，加重1月。病史：患者有抑郁病史，入睡困難多年，平素服用奧氮平 10 mg每晚1次、度洛西汀60 mg每日2次等藥均未見明顯療效，近1月來前癥加重，嚴(yán)重影響日常生活，遂來診以求中醫(yī)辨證治療?？淘\：入睡困難，煩躁焦慮，頭暈乏力，手足汗出，偶惡欲吐，口干口苦，大便溏瀉，一日大便2～3次，不成形稀軟便，腰部及下肢畏寒，納呆。舌胖質(zhì)淡、苔厚膩微黃，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：失眠焦慮狀態(tài)；中醫(yī)診斷：不寐，證屬膽熱脾寒。治以清肝膽熱、溫補脾陽，方用《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯加減。處方：柴胡30 g，黃芩15 g，桂枝30 g，白芍15 g，干姜片6 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草10 g，菊花30 g，防風(fēng)10 g，生麥芽30 g，茯苓30 g，吳茱萸6 g，炒白術(shù)30 g，生黃芪15 g，天花粉30 g，瞿麥30 g，合歡皮絲30 g，高良姜10 g，手參3 g，7劑，每日1劑，水煎服。二診(2017年9月11日)：藥后焦慮狀態(tài)好轉(zhuǎn)，煩躁減，手足汗出較前減輕，口干口苦癥狀消失，大便次數(shù)減少，一日1～2次，為不成形稀軟便，脘腹脹悶感消失，自覺晨起咽中痰多，遂于前方去手參，加燈心草10 g，竹節(jié)參9 g，布渣葉30 g，7劑，水煎服。三診(2017年9月19日)：諸癥大減，睡眠轉(zhuǎn)好，自述晚間度洛西汀可停服，精神體力及食欲均轉(zhuǎn)佳，仍覺腰部及下肢畏寒。效不更方，遂于前方去竹節(jié)參、布渣葉，加蓽茇15 g，四季青20 g，續(xù)服7劑?，F(xiàn)患者自述停服度洛西汀仍睡眠大好，精神狀態(tài)轉(zhuǎn)佳，守原方續(xù)服7劑收功。

按：《靈樞·大惑論》中記載:“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉枺剐杏陉?，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤?！薄安《坏门P者，何氣使然……衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”明確指出若陽不入陰，則致不寐，即失眠。本案患者入睡困難，煩躁焦慮，可見即是陽不入陰，外擾于心的癥狀表現(xiàn)，而患者同時伴有口干口苦、頭暈?zāi)垦５纳訇枱嶙C表現(xiàn)及納少、便溏的太陰虛寒癥候，可見患者并非單純的肝火擾神所致的不寐，而是兼有脾胃虛寒的膽熱脾寒證，臨床治療應(yīng)以清肝膽熱，溫補脾陽為原則，選用仲景柴胡桂枝干姜湯打底，兼顧少陽之火與太陰寒濕之邪。柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》，方中三味主藥相合，主要治療兼具少陽、太陰癥狀者。在原方基礎(chǔ)上加生龍骨、生牡蠣潛陽安神，以助睡眠；茯苓、白術(shù)健脾祛濕，吳茱萸、高良姜更助溫補太陰脾陽之功；合歡皮絲味甘、性平，入五臟，安心神，使志合；菊花、防風(fēng)疏肝清熱，助柴胡、黃芩和解少陽。二診時考慮患者痰濕較重且睡眠仍欠佳，便加入燈心草清心安神，布渣葉、竹節(jié)參祛濕化痰；三診時考慮患者中焦虛寒較重，遂調(diào)整前方，加辛、溫之蓽茇入中焦胃經(jīng)以溫中散寒。柴胡桂枝干姜湯全方用藥精準(zhǔn)，面面俱到，且肝主情志，臨床可廣泛應(yīng)用于情志不疏、焦慮抑郁的患者，均有顯著療效。