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高血壓病是一種與遺傳相關(guān)多種基因參與的一種慢性疾病。這些與高血壓相關(guān)的基因已知的：交感神經(jīng)敏感、興奮、腎素血管緊張素系統(tǒng)表達性增強、血管內(nèi)皮素過度分泌、血管舒張因子功能障礙、氧化應激反應過度、血管環(huán)形平滑肌過度增生、肥胖、鹽敏感等，還有許多尚不清楚的基因，因此在高血壓病的藥物治療中個體差異會比較大。世界衛(wèi)生早就指出2/3以上的高血壓患者需要用2-4種藥物才能將血壓降至140/90mmHg以下。 當然大部分高血壓患者應用降藥藥后能夠?qū)⒀獕嚎刂圃谡７秶抵畠?nèi)，但確實有少數(shù)高血壓患者哪怕用了3-4種降壓藥血壓仍較高于160/100mmHg以上，患者和醫(yī)生都十分著急，降壓藥換來換去就是降不下來，往往會考慮難治性或頑固性高血壓，怎么辦呢？首先我建議你必須做一次24小時動態(tài)血壓檢查，可能會有兩種結(jié)果：動態(tài)血壓仍然有75%-80%的血壓超過140/90mmHg，或90%-95%以上的血壓低于140/90mmHg這就奇怪了為什么醫(yī)院和家里測出的血壓都遠遠高于動態(tài)血壓值？ 一.如動態(tài)血壓和醫(yī)院和自測的血壓相似地升高，首先要排除兩種種繼發(fā)性高血壓（其他病史和癥狀明顯的如腎病性高血壓、嗜鉻細胞瘤、柯興氐綜合癥等不提了）： A．原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥：臨床表現(xiàn)為一般降壓藥無明顯作用的高血壓和低血鉀：腹脹、明顯甚至嚴重的肌無力、快速性心律失常特別要當心室性心動過速和心室顫動。 主要可分為6種類型，醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、家族性醛固酮增多癥、分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌、異位醛固酮分泌瘤或癌。結(jié)合臨床癥狀查一個血鉀基本上可以診斷了。醛固酮過多是導致心肌肥厚、心力衰竭和腎功能受損的重要危險因素。 繼發(fā)性醛固酮增多癥： 1.有效血容量減少,致腎小球旁細胞處壓力降低,興奮腎素分泌。（1）體液耗損:鈉攝入過少(進食少或低鹽飲食)。腎臟丟失鈉過多，應用利尿劑過量，失鈉性腎臟疾病,如腎小球腎炎、腎小管性酸中毒、腎盂腎炎。腎小球旁細胞增生癥,嚴重腹瀉胃腸道丟失鈉或腸道失血過多。（2）可以產(chǎn)生浮腫的疾病:肝硬化腹水期、腎病綜合征、充血性心力衰竭及特發(fā)性浮腫。 2.腎血管灌注壓降低,腎動脈缺血,興奮腎素分泌。 （1）腎動脈狹窄性高血壓。（2）慢性腎臟疾病伴高血壓。 3.腎素分泌瘤:（1）腎小球旁細胞瘤或血管周細胞瘤。（2）腎胚胎細胞瘤。 4.血管緊張素增多（1）雌激素治療(包括口服避孕藥)（2）妊娠。 B．腎動脈狹窄： 腎動脈狹窄常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發(fā)育不全或大動脈炎引起，動脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動脈狹窄患者的80%，大多與糖尿病、高脂血癥、長期高血壓有關(guān)主要見于老年人，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多。 由于腎缺血刺激腎素分泌，體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成。動脈粥樣硬化及大動脈炎所致腎動脈狹窄還能引起缺血性腎臟病，患側(cè)腎臟缺血導致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。 二．動態(tài)血壓基本正常完全不同于醫(yī)院和自測血壓 這種現(xiàn)象在頑固性高血壓患者中還是占有一定的比例，但由于動態(tài)血壓開展尚不廣泛，不少頑固性高血壓患者從未做過，所以一直以為自已屬于哪種難治的頑固性高血壓，做了動態(tài)血壓一看醫(yī)生和病人都傁了眼，以為動態(tài)血壓測試時的失誤造成的，甚至懷疑它的準確性。 其實有一種世界上尚未命名的高血壓：血壓計測量引起的高血壓，簡稱“血壓計型高血壓”。別以為我在天方夜談，有的人不管在什么場合下一測血壓立即引起交感神經(jīng)迅速敏感的反應，交感神經(jīng)節(jié)瞬間分泌大量兒茶酚胺即腎上腺素和去甲腎上腺素，迅即引起心率加快、心肌收縮力增強、外周中小動脈收縮血壓驟升，這點類似于白大衣或診所型高血壓，不同的是這些人哪怕在家自測血壓也會莫名的緊張，尤其是袖帶充氣時意識和潛意識的緊張瞬間就開始了。但做24小時動態(tài)血壓時約50次測血壓時你是在毫無意識情況下悄然進行的，所以對測血壓時的緊張導致的交感神經(jīng)興奮引起的快速分泌兒茶酚胺反應不存在了，“髙血壓”的蘆山真面貌終于露出來了，噢！原來是假性髙血壓。 所以24小時動態(tài)血壓應作為診斷高血壓的金標準，醫(yī)生尤其是患者對血壓的波動大都知道，你也用不著對“血壓計型髙血壓”大驚小怪，可能這些病人就在你身邊，十年可能要不了那么久會被醫(yī)學界接受的。 2019.5.1 |
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來自： 華民 > 《心腦血管（科普）》
