【接上文】

目前腹壁切口疝無張力修補(bǔ)的治療方式有開腹無張力修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下無張力修補(bǔ)術(shù)以及腹腔鏡聯(lián)合開腹無張力修補(bǔ)術(shù)3種手術(shù)方式，3者各有利弊。自LeBlanc和Booth首次報道腹腔鏡腹壁切口疝無張力修補(bǔ)術(shù)以來，因其具有切口小、創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、感染發(fā)生率低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，而逐漸廣泛應(yīng)用于腹壁切口疝的治療中。但大量的臨床實踐證明，在一些復(fù)雜腹壁切口疝或巨大切口疝的治療過程中，單純腹腔鏡切口疝修補(bǔ)可導(dǎo)致較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。為此有學(xué)者提出腹腔鏡聯(lián)合開腹無張力修補(bǔ)術(shù)，通過結(jié)合開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，減少切口疝患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。但目前學(xué)者們關(guān)于腹腔鏡聯(lián)合開腹無張力修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用指征持不同意見，如何根據(jù)病情選擇最合理的手術(shù)方式是目前臨床上最關(guān)注的問題。

1．對于巨大切口疝患者的手術(shù)方式選擇：

本研究中有16例患者因疝環(huán)直徑巨大而采用腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，截至隨訪時間患者均未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)。目前普遍認(rèn)為當(dāng)疝環(huán)最大徑>10 cm或疝囊容積與腹腔容積比≥15%則定義為巨大切口疝。巨大切口疝患者因腹壁缺損面積大，腹壁功能嚴(yán)重受到影響，手術(shù)風(fēng)險及難度均較大，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率高。目前，對于巨大切口疝的治療，如何選擇最佳手術(shù)方式尚無定論。進(jìn)行切口疝修補(bǔ)時，恢復(fù)腹壁的解剖完整性，重建腹壁功能是治療的重點。巨大切口疝因疝環(huán)大，腹腔鏡下無法關(guān)閉疝環(huán)，無法真正重建腹壁功能，若行橋接修補(bǔ)時腹腔內(nèi)壓力在補(bǔ)片與腹壁分布不均勻，容易導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。Moreno-Egea等在研究中指出：疝環(huán)越大，其腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后疝復(fù)發(fā)率越高?！陡贡谇锌陴拊\療指南(2014年版)》明確提出了對于中大型切口疝(疝環(huán)最大徑≥4 cm)的患者，應(yīng)在縫閉疝環(huán)的基礎(chǔ)上再使用補(bǔ)片加強(qiáng)。Deerenberg等對3945例患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧性研究發(fā)現(xiàn)：在關(guān)閉或縮小疝環(huán)的基礎(chǔ)上采用腹腔鏡下腹腔內(nèi)網(wǎng)片植入術(shù)或Sublay修補(bǔ)，其疝復(fù)發(fā)率最低。故筆者建議：對于巨大切口疝，腹腔鏡下無法關(guān)閉疝環(huán)的患者行腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，通過腹切口輔助關(guān)閉疝環(huán)，進(jìn)一步加強(qiáng)腹壁，有利于減少切口疝的復(fù)發(fā)。

2．對于腸粘連患者的手術(shù)方式選擇：

本研究中25例患者因腸粘連緊密而采用腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后患者均未出現(xiàn)腸瘺。腹腔內(nèi)組織粘連是腹腔內(nèi)放置補(bǔ)片面臨的最大問題，腹腔鏡下粘連松解是腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)的重點以及難點，很容易導(dǎo)致腸管損傷和腸瘺。LeBlanc等的研究結(jié)果顯示：術(shù)中腸管損傷率為1%～3%。一項Meta分析指出：腹腔鏡下強(qiáng)行分離嚴(yán)重的腸粘連致腸損傷的發(fā)生率高于開腹手術(shù)，而腸損傷可導(dǎo)致腸瘺，致嚴(yán)重的腹腔感染、修補(bǔ)失敗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克甚至死亡。

故筆者建議：對于腹腔腸粘連，腹腔鏡下分離腸損傷、腸瘺風(fēng)險高的患者，采取腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，先于腹腔鏡下分離粘連程度輕的組織，然后再根據(jù)腹腔鏡探查情況，對粘連嚴(yán)重的區(qū)域，于腹壁相應(yīng)位置取小切口輔助分離粘連腸管。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)能夠縮短切口長度，有效減少創(chuàng)傷，減輕疼痛，加快術(shù)后康復(fù)。

3．腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分析：

(1)切口感染與補(bǔ)片感染：感染是腹壁切口疝術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，開腹手術(shù)感染發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)。Ozturk等的研究結(jié)果顯示：腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后切口感染發(fā)生率高于腹腔鏡手術(shù)，但腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)患者中未出現(xiàn)因感染而取出補(bǔ)片的情況。本研究中，2例患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)抗感染治療、切口沖洗、換藥后均治愈，均未發(fā)生補(bǔ)片感染。

(2)血清腫：血清腫為腹壁切口疝無張力修補(bǔ)常見的并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報道腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫發(fā)生率高達(dá)78%，且血清腫可導(dǎo)致補(bǔ)片感染發(fā)生率及復(fù)發(fā)率升高。目前普遍認(rèn)為血清腫的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)面大小、補(bǔ)片放置是否平整、補(bǔ)片與腹壁間死腔大小、是否處理疝囊、是否留置引流管等有關(guān)。腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)將開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點有效結(jié)合，通過腹腔鏡將補(bǔ)片放置于腹腔內(nèi)，避免大范圍剝離腹壁組織，同時腹腔鏡下利用疝釘固定補(bǔ)片，能縮小補(bǔ)片與腹壁間的死腔，通過小切口輔助，切除多余疝囊組織，重塑腹壁，使補(bǔ)片與腹壁貼合更加緊密，對于大創(chuàng)面者，開腹直視下放置引流管，保證滲出引流更加通暢。通過施行上述處理措施，本研究中患者無血清腫發(fā)生。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合開腹補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)對于巨大切口疝及腸粘連緊密的腹壁切口疝患者具有較好的臨床療效，臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇合理的手術(shù)方式，使患者充分獲益。

參考文獻(xiàn)【略】