腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥

原因分析及處理

王學(xué)虎，趙    渝

中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(11):1231-1234

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前腹股溝疝修補(bǔ)的主要方式，這種方式雖然降低了復(fù)發(fā)率，但隨之而來(lái)的并發(fā)癥成為目前困擾外科醫(yī)生的新問(wèn)題。并發(fā)癥主要包括感染、疼痛、血清腫形成、血腫、復(fù)發(fā)、尿潴留、腸粘連、腸瘺、陰囊腫脹等。其中難以治愈的補(bǔ)片感染、無(wú)法緩解的疼痛、復(fù)發(fā)較常見(jiàn)。這些并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)前評(píng)估、術(shù)中操作、修補(bǔ)方式、材料的選擇以及術(shù)后的后續(xù)治療均有關(guān)系。因此預(yù)防處理這些并發(fā)癥需要充分的術(shù)前評(píng)估、規(guī)范的術(shù)中操作，以及并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和處理。

隨著材料學(xué)的發(fā)展，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)得到快速發(fā)展，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)因其低復(fù)發(fā)率，目前已基本替代了傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)。但隨之而來(lái)的并發(fā)癥成為目前困擾外科醫(yī)生的新問(wèn)題。并發(fā)癥主要為感染、疼痛、血腫、復(fù)發(fā)，以及罕見(jiàn)的腸瘺等。其中感染最為常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)將難以治愈，除非將感染補(bǔ)片取出。其他并發(fā)癥也因補(bǔ)片的存在增加了治療難度。本文就常見(jiàn)的并發(fā)癥的原因及處理進(jìn)行分析總結(jié)如下。

        疝修補(bǔ)術(shù)多為清潔手術(shù)，發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)較低。因存在人工材料植入，一旦出現(xiàn)感染，將難以控制，甚至感染擴(kuò)散或引起全身性并發(fā)癥。不同的研究中心報(bào)道的感染率不同，一般認(rèn)為補(bǔ)片感染主要與術(shù)中的無(wú)菌操作、病人的抵抗能力等有關(guān)。早期感染多與無(wú)菌操作有關(guān)，而遲發(fā)性感染的原因多不明確。一般認(rèn)為，手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間、疝內(nèi)容物狀態(tài)（絞窄、嵌頓）、術(shù)區(qū)的血腫或積液等有關(guān)。然而亦有一些研究報(bào)道，切除腸管的疝修補(bǔ)術(shù)的感染率并沒(méi)有明顯變化，認(rèn)為無(wú)論是否有腸管壞死，均可以采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)［1-2］。

        急性期感染的特征為切口部位局部發(fā)紅，常伴有疼痛，切口可以有膿性分泌物或伴有切口裂開(kāi)，局部的皮膚腫脹伴有皮溫增高，分泌物培養(yǎng)多可見(jiàn)細(xì)菌，并需根據(jù)細(xì)菌敏感實(shí)驗(yàn)選擇抗生素。若感染范圍較廣，還可伴有全身癥狀。慢性感染多為遲發(fā)性，可表現(xiàn)為膿腫及竇道形成、補(bǔ)片外露，甚至腸瘺等［3］。淺表感染多可通過(guò)切口引流、抗感染等治療獲得較好效果。若感染控制不良，應(yīng)積極探查，清除感染和壞死組織，避免感染向深部發(fā)展。累及補(bǔ)片的感染，可嘗試采用封閉負(fù)壓創(chuàng)傷引流管（VSD），可在一定程度上避免補(bǔ)片的取出。如果傷口引流及適當(dāng)?shù)目股刂委?周后，癥狀持續(xù)存在，應(yīng)嘗試去除修補(bǔ)補(bǔ)片［4］，縮短切口愈合時(shí)間。要取出部分補(bǔ)片還是整個(gè)補(bǔ)片需根據(jù)臨床實(shí)際情況來(lái)判定。

        補(bǔ)片耐感染能力與其孔徑有關(guān)，若補(bǔ)片編織孔徑＞75 μm，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較低。感染率較高的聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE）的孔徑＜10 μm，細(xì)菌可以通過(guò)，而白細(xì)胞無(wú)法通過(guò)，從而阻止了機(jī)體抵抗感染的能力，也因此，ePTFE補(bǔ)片一旦感染則必須取出，該補(bǔ)片目前已較少使用。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)片放置的位置和是否放置引流管與補(bǔ)片感染關(guān)系不大［5］，但根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，放置負(fù)壓引流可以降低補(bǔ)片的積液和感染。聚丙烯補(bǔ)片存在局部感染的可能，會(huì)增加補(bǔ)片取出的困難，筆者的經(jīng)驗(yàn)是沿感染竇道，注入亞甲藍(lán)，將補(bǔ)片進(jìn)行染色，可增加一次性取出補(bǔ)片的可能。術(shù)前應(yīng)常規(guī)CT檢查，明確術(shù)區(qū)的解剖，避免補(bǔ)片取出手術(shù)的副損傷。

        另外，在切口疝的治療或腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)中，對(duì)于合并有嚴(yán)重腹腔積液的病人，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇評(píng)估十分重要，尤其是對(duì)于切口疝。腹腔積液不但阻礙創(chuàng)面的愈合和補(bǔ)片與腹壁組織的融合，同時(shí)使補(bǔ)片感染發(fā)生率明顯增加。對(duì)于合并頑固性腹腔積液的病人，以盡量采取包括腹帶加壓包扎在內(nèi)的保守治療為宜，待腹腔積液消失再行疝修補(bǔ)手術(shù)，手術(shù)也應(yīng)盡量避免將補(bǔ)片置放于腹膜下與腹腔內(nèi)容物直接相連而接觸腹腔積液。

        術(shù)后疼痛為疝修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。手術(shù)本身的創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛，隨著組織的自身修復(fù)多在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)緩解。>2個(gè)月的傷口疼痛主要與皮神經(jīng)的破壞和手術(shù)方式有關(guān)，約占10%～15%［6］。不同中心研究報(bào)道的疼痛發(fā)生率不同，高危因素主要與修補(bǔ)方式、麻醉方式、術(shù)中操作、年齡等有一定關(guān)系。疼痛的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為陣發(fā)性疼痛、燒灼痛、可激發(fā)的銳痛，以及會(huì)陰部放射

痛［7］，疼痛可沿特定的神經(jīng)分布出現(xiàn)。部分疼痛與體位和下肢運(yùn)動(dòng)有關(guān)，甚至部分男性可有睪丸痛和射精痛。

        傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是依靠將不相鄰的組織進(jìn)行強(qiáng)行縫合，這種張力不但容易造成疝復(fù)發(fā)，同時(shí)更容易產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，而在無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中，高張力導(dǎo)致的疼痛已被神經(jīng)損傷和刺激所代替。開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)多可涉及到髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支，而腹腔鏡疝修補(bǔ)多為髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的股支和股神經(jīng)，兩者相比，開(kāi)放手術(shù)出現(xiàn)疼痛的概率較高［8］。對(duì)疼痛的敏感性具有較大的個(gè)體差異，一般老年人耐受性較好，而年輕病人多疼痛較劇烈，但也有學(xué)者持不同的觀點(diǎn)。需要指出的是，感染和疝的復(fù)發(fā)都會(huì)伴有疼痛，需要進(jìn)行鑒別。除病人對(duì)手術(shù)的敏感性外，手術(shù)過(guò)程中的牽拉對(duì)神經(jīng)的損傷、切斷導(dǎo)致的神經(jīng)瘤形成，補(bǔ)片或縫合對(duì)神經(jīng)壓迫和術(shù)后纖維組織增生對(duì)神經(jīng)的刺激也與疼痛有關(guān)。移植物會(huì)引起組織的慢性炎性反應(yīng)，炎癥介質(zhì)對(duì)神經(jīng)的刺激可導(dǎo)致疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)的疼痛發(fā)生率較開(kāi)放手術(shù)低，而開(kāi)放手術(shù)中，腹膜外修補(bǔ)術(shù)的疼痛發(fā)生率要高于Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)。盡管目前并未發(fā)現(xiàn)不同形狀的材料會(huì)導(dǎo)致疼痛的差異，但同一種材料，不同的編織方式和重量卻與疼痛程度相關(guān)。此外，疼痛還與補(bǔ)片的固定方式有關(guān)，尤其是縫合固定過(guò)多，和恥骨結(jié)節(jié)的縫合過(guò)深，炎癥和血腫也可降低手術(shù)區(qū)域的痛覺(jué)閾值，導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯。也有理論認(rèn)為，術(shù)中結(jié)扎疝囊，也會(huì)導(dǎo)致腹膜相關(guān)神經(jīng)的卡壓進(jìn)而引起疼痛。

        術(shù)后疼痛多需藥物或物理、心理治療，一般不選擇開(kāi)放手術(shù)，另外有研究報(bào)道心理治療對(duì)于疼痛的緩解也有一定的作用?？墒紫葒L試使用阿片類藥物和非甾體類抗炎藥進(jìn)行對(duì)癥治療。效果不明顯時(shí)可嘗試神經(jīng)阻滯，多由專業(yè)的疼痛治療中心進(jìn)行治療。如神經(jīng)阻滯有效但反復(fù)復(fù)發(fā)者，也可考慮采用神經(jīng)毀損來(lái)緩解疼痛，常見(jiàn)手術(shù)為神經(jīng)消融和外科神經(jīng)切除術(shù)［9］。研究發(fā)現(xiàn)，三根神經(jīng)切除術(shù)（髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支）的效果要高于選擇神經(jīng)切除術(shù)。針刺、熱療、局部鎮(zhèn)痛和物理療法均已嘗試并取得了不同程度的短期成功，但長(zhǎng)期緩解慢性腹股溝疼痛的療效有限。在疼痛的診治中，預(yù)防較為重要，術(shù)中采用可吸收縫線縫合、組織膠水、自固定補(bǔ)片等，可在一定程度上減少對(duì)神經(jīng)的刺激。

        常見(jiàn)的損傷包括精索血管、膀胱、腸管、血管和神經(jīng)等。精索損傷常表現(xiàn)為睪丸癥狀，可為術(shù)中直接損傷，也可以為補(bǔ)片重建內(nèi)環(huán)較小加之纖維組織壓迫導(dǎo)致，多為睪丸缺血或神經(jīng)壓迫導(dǎo)致睪丸疼痛、睪丸炎或睪丸萎縮［10］。精索損傷的另一個(gè)表現(xiàn)為輸精管損傷，可影響男性生育。膀胱損傷在疝修補(bǔ)術(shù)中并不常見(jiàn)，開(kāi)放手術(shù)損傷多因膀胱滑動(dòng)疝的疝囊判斷有誤導(dǎo)致，而腹腔鏡損傷多為解剖不清晰或套管針插入過(guò)程中損傷。另外目前也可見(jiàn)報(bào)道，補(bǔ)片放置于膀胱前間隙也可侵蝕膀胱而造成損傷。腸管損傷原因和膀胱損傷有相似之處，對(duì)于復(fù)發(fā)疝或切口疝，腹腔嚴(yán)重粘連的病人，在分離粘連時(shí)多可造成腸管損傷。腸瘺形成主要與術(shù)中出現(xiàn)腸管損傷而未進(jìn)行及時(shí)處理或處理不恰當(dāng)所致。腸瘺一旦形成，治療極為有限，多需經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期換藥或者手術(shù)切除腸瘺進(jìn)行治療，如累及補(bǔ)片，則必須取出人工材料。對(duì)于術(shù)前的嵌頓性和絞窄性疝，術(shù)中必須充分評(píng)估腸管的活力，必要時(shí)行術(shù)中腸切除吻合術(shù)，僅行一期疝囊高位結(jié)扎；術(shù)后1～2個(gè)月以后，無(wú)感染表現(xiàn)可行二期無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。腸管損傷若僅涉及漿肌層，可直接行腸管修補(bǔ)術(shù)，不影響一期疝修補(bǔ)；若損傷為腸壁全層，但無(wú)腸內(nèi)容物溢出，縫合腸管后仍可使用輕量或生物補(bǔ)片修補(bǔ)，否則應(yīng)放棄無(wú)張力修補(bǔ)。除此之外，血管損傷也并不少見(jiàn)，治療不及時(shí)可危及生命。常見(jiàn)損傷的血管為腹壁下動(dòng)脈、精索動(dòng)脈、死亡冠動(dòng)脈和股動(dòng)靜脈等。腹壁下動(dòng)脈和死亡冠動(dòng)脈損傷多表現(xiàn)為出血、血腫甚至失血性休克等，處理多為積極手術(shù)探查，結(jié)扎或修補(bǔ)相應(yīng)損傷血管。

        關(guān)于無(wú)張力疝修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率，各中心報(bào)道不一致，但總體為1%～4%［11］。疝復(fù)發(fā)的高危因素包括：年齡（50歲以上）、吸煙、肥胖、腹壁缺損大小、靜脈曲張、使用類固醇藥物和遺傳性的膠原代謝障礙。很多介導(dǎo)成纖維細(xì)胞活性的因子［腫瘤壞死因子（TNF）、金屬基質(zhì)蛋白酶（MMP）］的表達(dá)與年齡有很大關(guān)系。遺傳性的膠原代謝障礙主要表現(xiàn)在Marfan綜合征和腹主動(dòng)脈瘤，研究也發(fā)現(xiàn)其與疝的復(fù)發(fā)也有一定關(guān)系。有研究還認(rèn)為，煙草除可以增加慢性咳嗽的概率而導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)外，還可以降低膠原的局部沉積，低氧也會(huì)導(dǎo)致膠原纖維的降解。對(duì)疝感染后補(bǔ)片取出病人，疝復(fù)發(fā)率不超過(guò)5%。在實(shí)際臨床中，根據(jù)復(fù)發(fā)類型可以分為真性復(fù)發(fā)和假性復(fù)發(fā)。真性復(fù)發(fā)是指疝在前次手術(shù)部位再次復(fù)發(fā)，并且復(fù)發(fā)疝的解剖位置、類型和前次相同。而假性復(fù)發(fā)主要包括遺留疝和新發(fā)疝。真性復(fù)發(fā)的原因主要與修補(bǔ)是否采用補(bǔ)片、修補(bǔ)技術(shù)、腹壁薄弱，以及腹內(nèi)壓增高等因素有關(guān)。遺留疝多為對(duì)騎跨疝或腹股溝區(qū)復(fù)合疝認(rèn)識(shí)不足，在手術(shù)時(shí)僅處理直疝，而遺留了斜疝或股疝所致。新發(fā)疝與修補(bǔ)范圍不足和病人的高危因素有關(guān)。對(duì)于復(fù)發(fā)疝的治療，應(yīng)盡量采用補(bǔ)片無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，以減少再次的復(fù)發(fā)。根據(jù)前次手術(shù)的方式，一般采用避開(kāi)原分離層面的入路，如前次為前入路的開(kāi)放手術(shù)，復(fù)發(fā)疝可采用后入路的腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)，反之亦然。因復(fù)發(fā)疝存在術(shù)區(qū)解剖變異或組織粘連，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)決定手術(shù)方式，選擇自己熟悉的方式進(jìn)行修補(bǔ)。在前入路開(kāi)放式復(fù)發(fā)疝修補(bǔ)中，為方便尋找正常的解剖間隙，可采用原手術(shù)切口的稍外側(cè)進(jìn)入。因組織粘連嚴(yán)重，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)和仔細(xì)辨識(shí)精索，避免盲目地分離和切斷。由于精索在恥骨結(jié)節(jié)前方位置較為固定，可在此進(jìn)行分離?？上仍趷u骨結(jié)節(jié)未曾手術(shù)區(qū)找到正常精索，逆向上游離，易于保護(hù)精索分離疝囊。在修補(bǔ)過(guò)程中還應(yīng)注意修補(bǔ)范圍，例如采用后入路的腹腔鏡修補(bǔ)，網(wǎng)片應(yīng)完整覆蓋恥骨肌孔，避免再次復(fù)發(fā)。

        血清腫和血腫在腹壁疝修補(bǔ)術(shù)后相對(duì)常見(jiàn)，在開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生率差異不大，約1%～6%［12］。隨著修補(bǔ)技術(shù)的規(guī)范化和大網(wǎng)孔輕量網(wǎng)片的使用，發(fā)生率有明顯降低的趨勢(shì)，血清腫長(zhǎng)期存在或血腫較大，可并發(fā)感染。血清腫為手術(shù)造成的腔隙經(jīng)補(bǔ)片的刺激導(dǎo)致組織液滲出，術(shù)中淋巴管的破壞導(dǎo)致的淋巴液滲出，精索受壓導(dǎo)致血液回流障礙引起組織組織液滲出。另外，血清腫還與疝囊的大小和殘留，導(dǎo)致疝囊積液形成有關(guān)。為減少血清腫的發(fā)生，術(shù)中宜減少不必要的間隙游離，若為了追求層次清晰，過(guò)度的游離腹外斜肌腱膜前間隙，會(huì)形成術(shù)區(qū)死腔，從而增加血清腫的發(fā)生。對(duì)于較小的疝可以回納腹腔或予以切除；對(duì)于較大的疝囊，橫斷后應(yīng)盡可能將疝囊前壁打開(kāi)或反轉(zhuǎn)，促進(jìn)積液的吸收。血腫主要與術(shù)區(qū)的滲血有關(guān)。術(shù)區(qū)滲血嚴(yán)重者可表現(xiàn)為術(shù)區(qū)腫脹，或誤認(rèn)為疝復(fù)發(fā)。放置引流對(duì)于創(chuàng)面較大的手術(shù)可以在一定程度上減少血清腫或血腫的形成。此外，血腫發(fā)生多與血管損傷有一定關(guān)系，例如固定網(wǎng)片是將股血管前壁縫合，重建內(nèi)環(huán)時(shí)損傷腹壁下動(dòng)脈和游離腹膜外間隙損傷死亡冠血管均可導(dǎo)致血腫發(fā)生。因此，在靠近這些區(qū)域時(shí)應(yīng)注意縫合深度，一旦發(fā)現(xiàn)局部滲血或明顯腫脹等出血表現(xiàn)，要積極探查，不要存有僥幸心理。若血管出血不止，可予無(wú)損傷縫線修補(bǔ)，而對(duì)于小動(dòng)脈出血，可以考慮直接結(jié)扎。

        總之，腹股溝疝是外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，因移植物的植入，并發(fā)癥的治療也越來(lái)越困難，給病人和醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)和精神損失，術(shù)前應(yīng)對(duì)腹股溝解剖以及術(shù)式和修補(bǔ)材料進(jìn)行深入認(rèn)識(shí)，術(shù)中仔細(xì)精準(zhǔn)的操作，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于疝術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，避免存在僥幸心理，以免錯(cuò)過(guò)手術(shù)止血的最佳時(shí)機(jī)和延遲治療時(shí)間。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-07-28收稿）