根據(jù)影像學(xué)測量指標(biāo)，肩胛骨骨折的手術(shù)指征包括：關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞4 mm、盂極角≤22°、體部骨折的成角≥45°、肩胛骨外側(cè)緣骨折端的移位＞20mm。今天，我們來了解一下關(guān)節(jié)外肩胛骨肩胛骨骨折的手術(shù)技巧。

• 患者的手術(shù)體位為側(cè)俯臥位，稍向頭側(cè)傾斜，整個(gè)身體的前半部分垂下，上肢外展90°并盡量前屈，并用手術(shù)枕固定。

• 典型的肩胛頸骨折和肩胛體骨折的最佳手術(shù)入路是后方入路。

• 對于在肩胛岡或肩胛骨外側(cè)邊界2~3個(gè)突起部位的骨折，治療相對較為簡單?？汕谐采w在肩袖上的筋膜，通過肌間隙顯示固定部位。這些間隙包括岡下肌和小圓肌間隙，可顯露肩胛骨外側(cè)邊界和肩胛頸；三角肌和斜方肌間隙，可顯示肩胛岡；菱形肌和岡下肌間隙，可顯示肩胛上角和脊柱邊緣。

Judet切口是治療肩胛骨骨折主要的后側(cè)手術(shù)入路。它沿著解剖標(biāo)記做切口，在肩胛岡尾側(cè)1cm，椎體邊緣外側(cè)1cm，圖示為將皮膚-皮下組織瓣掀起后的情況，通過肌肉間隙可以到達(dá)骨組織，通過岡下肌和小圓肌間隙到達(dá)肩胛前外側(cè)緣。白線位于間隙的延伸處。在復(fù)位前后和固定時(shí)，保留三角肌并將其牽向頭側(cè)，反折起岡下肌和小圓肌以暴露外側(cè)緣。這是一個(gè)保留肌肉的入路。作為參照，對骨折進(jìn)行CT三維重建檢查可以反映出術(shù)中肩胛骨的位置。

• 對于遲發(fā)性骨折(傷后10-14天以上)或非常復(fù)雜的骨折(肩胛骨緣有3處以上骨折線)，由內(nèi)向外從骨膜下剝離岡下肌就可完全顯露肩胛骨后壁。通過此入路可清理干擾骨折愈合的無效骨痂，也可置入多個(gè)復(fù)位鉗或復(fù)位棒。此入路的損傷較大，但通過該入路可更好地復(fù)位。整個(gè)肩胛骨的前方是肩胛下肌的起點(diǎn)，岡下肌也是由岡上肌動(dòng)脈環(huán)供血。通過此入路可保護(hù)這些結(jié)構(gòu)，因此，再血管化和骨折愈合并不是這類骨折的主要問題。當(dāng)將肌肉從最初的位置分離后，需要通過骨孔將其縫合到骨上，從而使肌肉在最初的解剖位置愈合。

• 如果骨折并未累及肩胛盂、肩胛頸及外側(cè)緣，可選擇盂肱關(guān)節(jié)后方表面的直切口。最近提出了肩胛頸和肩胛體的微創(chuàng)入路，即在相應(yīng)骨折的表面做小切口，并通過此窗口評估肩胛骨邊緣的骨折移位程度。通過有限的皮膚切口顯露肌間隙。通過外側(cè)切口窗牽拉岡下肌時(shí)，應(yīng)特別注意不要損傷肩胛上神經(jīng)。此神經(jīng)從肩胛骨盂切跡的肩峰基底部穿過。

• 用0號可吸收縫線修復(fù)肩胛骨內(nèi)外側(cè)的筋膜，用2-0號可吸收縫線縫合皮下組織，用3-0號可吸收縫線縫合皮膚。

• 如果是開放手術(shù)，我們建議在切口下放置引流。

• 所有患者在術(shù)后需行吊帶固定以緩解不適感，并且即刻開始康復(fù)治療。

• 康復(fù)治療的原則是早期開始主動(dòng)和被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,1個(gè)月后開始力量訓(xùn)練，啟始重量是2~5磅。

• 隨著臨床病例和經(jīng)驗(yàn)的積累，相對于過去幾年，此特殊區(qū)域骨折的功能康復(fù)和骨折的愈合速度越來越快。

• 術(shù)后2個(gè)月內(nèi)禁止負(fù)重功能鍛煉。

• 術(shù)后3個(gè)月，取消所有的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，可根據(jù)自身情況開始恢復(fù)工作和自理日常生活，逐步恢復(fù)到受傷前的功能。

• 盡管最常見的肩胛骨骨折是關(guān)節(jié)外的肩胛頸骨折和肩胛體骨折，但它們也曾經(jīng)是最不會(huì)被采取手術(shù)治療的骨折，不論其骨折移位程度和畸形如何。

• 此類高能量損傷往往合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，從而很難單獨(dú)評價(jià)肩胛骨骨折的臨床療效。例如，肩胛骨骨折合并傷的總發(fā)生率為15%，合并同側(cè)肢體損傷者占50%，合并臂叢神經(jīng)及其他周圍神經(jīng)損傷者占20%。

• 考慮到肩胛帶對畸形的代償能力，對肩胛骨關(guān)節(jié)外骨折采取手術(shù)治療時(shí)應(yīng)選擇術(shù)前肩關(guān)節(jié)功能良好且能安全耐受手術(shù)的患者。

• 我們認(rèn)為討論其手術(shù)適應(yīng)證時(shí)應(yīng)在考慮手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、骨折的愈合率和術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正?；蚪咏５目赡苄缘幕A(chǔ)上，再充分考慮患者的個(gè)體化需求和骨折的特殊性。