臨床上肩胛骨骨折比較少見,約占全身骨折的0.5%~1.0%,98%的肩胛骨骨折可累及肩胛體及肩胛頸。一般認(rèn)為,盂極角小于22°,肩胛體骨折橫向移位和短縮移位超過3cm,骨折成角大于40°的肩胛體及肩胛頸骨折需要手術(shù),78.1%的肩胛骨骨折可通過后側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)治療[1]。最經(jīng)典的后側(cè)入路是Judet切口,通過這個(gè)切口顯露肩胛骨,需要很大的皮膚切口,需要切斷岡下肌、小圓肌和三角肌后束;另一種是改良Judet入路,這一入路的皮膚切口和傳統(tǒng)的Judet切口一樣,只是顯露皮瓣后,經(jīng)過岡下肌和小圓肌間隙顯露肩胛骨。Judet入路可廣泛顯露,完全顯露肩胛骨后側(cè)部分,但是需要一個(gè)大的皮膚切口和廣泛的肌肉剝離。
而且,大的肌瓣阻礙了對(duì)后側(cè)肩胛盂的顯露,可能對(duì)肩胛上神經(jīng)的牽拉而導(dǎo)致?lián)p傷。改良Judet入路最大的一個(gè)缺點(diǎn)就是很大的皮瓣術(shù)后產(chǎn)生血腫,它最大的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)于Judet入路有更小的肌肉剝離、更好的顯露和固定后側(cè)肩胛盂骨折避免了對(duì)肩胛上神經(jīng)的牽拉[2]。2011年美國學(xué)者Gauger等[3]利用后側(cè)微創(chuàng)入路治療7例肩胛體及肩胛頸骨折患者,并取得了良好的療效但是并沒有對(duì)內(nèi)固定的原則進(jìn)行闡述。肩胛骨是一個(gè)類似三角形的扁骨,3個(gè)邊分別為肩胛岡與肩胛體連接部、內(nèi)側(cè)緣及外側(cè)緣;3個(gè)角分別是內(nèi)上角、下角及關(guān)節(jié)盂頸部。按肩胛體及肩胛頸骨折的手術(shù)適應(yīng)證,骨折往往累及了2個(gè)邊甚至3個(gè)邊。為了重建一個(gè)穩(wěn)定的三角形,提出了三角固定原則,即骨折所累及的每一個(gè)邊都需固定,肩胛骨上附著18塊肌肉。作者認(rèn)為,一個(gè)穩(wěn)定的肩胛骨有利于術(shù)后的早期功能鍛煉。按這樣的固定原則治療了一組病例,取得了良好的臨床療效。
自2012年6月至2014年12月,本院采用后側(cè)微創(chuàng)入路鋼板內(nèi)固定治療肩胛體及肩胛頸骨折患者23例,其 中 男 16 例,女 7 例,平 均 年 齡37.58歲(19~62歲)。合并損傷主要包括:多發(fā)肋骨骨折9例,血?dú)庑睾?或)肺挫傷6例,顱腦損傷5例,頸椎損傷2例,同側(cè)鎖骨骨折4例,骨盆骨折4例。根據(jù)Hardegger的骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[4],本組患者肩胛體骨折18例;肩胛頸骨折5例,其中外科頸骨折3例,經(jīng)肩胛岡骨折2例。受傷至手術(shù)的時(shí)間平均為7.8d(5~16d)。所有患者術(shù)前均接受肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷系列片投照及肩關(guān)節(jié)CT掃描三維重建。本組患者骨折的類型均適合通過后側(cè)入路及有切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的指征;均在傷后4周內(nèi)接受手術(shù)治療;均無前側(cè)肩胛盂骨折、喙突骨折、肩峰骨折;外側(cè)柱、肩胛岡、內(nèi)側(cè)緣均不存在多個(gè)骨折塊。
全身麻醉,采取俯臥位,根據(jù)骨折 類 型 選 擇 切口,見圖1。選擇切口的原則是:累及外側(cè)緣的骨折選擇A或B切口,累及內(nèi)側(cè)緣的骨折選擇 C 或 D切口,累及上緣的骨折選擇 E切口。
選擇 A 或B切口切開皮膚后可沿岡下肌、小圓肌間隙顯露骨折端,選擇C或D切口時(shí)于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣行縱形皮膚切口,于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣顯露骨折端,對(duì)于上緣骨折可選擇E切口。切口大小在3~5cm,因此內(nèi)固定鋼板不宜選擇重建板,因?yàn)樘L的鋼板不可能通過這么小的切口放置。本組患者均選用2.7mm 動(dòng)力加壓鋼板或重建板鋼板,內(nèi)緣可選擇2.4 mm 的鎖定鋼板。
選擇 A 切口,可不需要切斷三角肌后束,在牽拉岡下肌時(shí)應(yīng)特別注意,不要損傷肩胛上神經(jīng),還應(yīng)注意對(duì)旋肩胛動(dòng)脈升支的處理,旋肩胛動(dòng)脈位于肩胛骨外側(cè)緣與肩胛盂下緣5~6cm處[5]。在肩胛骨內(nèi)側(cè)角,大多數(shù)骨折端位于內(nèi)側(cè)角,分離筋膜和骨膜沿著肩胛骨脊柱緣。骨膜下剝離游離岡下肌,直到可看見骨折端及復(fù)位和固定。首先固定外側(cè)緣,因?yàn)橥鈧?cè)鋼板不要預(yù)彎,內(nèi)側(cè)鋼板往往需要預(yù)彎。此外,外側(cè)緣的固定方便內(nèi)側(cè)緣骨折復(fù)位和固定。上緣的骨折可沿著肩胛岡做切口,對(duì)岡下肌做鈍性分離,在肩胛切跡處要小心保護(hù)肩胛上神經(jīng)及動(dòng)靜脈(圖2~7)。
注:A、B、C、D、E表示可利用的后側(cè)微創(chuàng)入路圖1 根據(jù)骨折位置的不同,可分別選取切口
圖2 患者男性,43歲,術(shù)前三維 CT 提示肩胛體骨折,肩 胛 骨 正 位 上 提 示 骨 折 移 位>25 mm,盂 極角20°
圖3 術(shù)前三維CT肩胛骨側(cè)位片提示骨折端成角超過40°
圖4 術(shù)中外側(cè)緣切口5cm
圖5 術(shù)中內(nèi)側(cè)緣切口3cm
術(shù)后均不放置引流片,術(shù)后第2天開始鐘擺樣運(yùn)動(dòng)以及被動(dòng)前屈、外旋鍛煉。此后可逐漸增加被動(dòng)內(nèi)旋、內(nèi)收及外展練習(xí)。隨訪期間依患者影像學(xué)檢查骨折愈合情況逐漸過度為主動(dòng)活動(dòng) 鍛煉。12周后開始力量鍛煉并加強(qiáng)各方向的練習(xí)。
圖6 術(shù)后三維CT肩胛骨正位片提示鋼板位置正確,盂極角正常骨折復(fù)位良好
圖7術(shù)后三維CT肩胛骨側(cè)位片提示鋼板位置正確,骨折復(fù)位良好,成角糾正
四、術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)
所有患者術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月門診復(fù)查1次,半年后每3個(gè)月門診復(fù)查1次,1年后每6個(gè)月門診復(fù)查1次。術(shù)后 X 線檢查包括前后位肩關(guān)節(jié)正位片、Y 位片。所有患者都進(jìn)行問卷調(diào)查。2名醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估所有術(shù)后放射片,決定是否發(fā)生骨不連或畸形愈合。骨折畸形愈合的標(biāo)準(zhǔn)是:正位片上、Y 位片上移位超過0.5cm,Y 位片上成角超過10°和對(duì)側(cè)相比盂極角相差10°以上。將每位患者末次隨訪的臂、肩、手功能障(disabilitiesofthearm,shoulderandhand,DASH)評(píng)分作為最后功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。
所有患者均獲完整隨訪,平均隨訪時(shí)間17.7個(gè)月(9~36 個(gè) 月 )。 手 術(shù) 時(shí) 間 平 均78.6 min(58~121min),出血量平均68.3ml(50~100ml)。所有患者術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥,未見傷口感染、愈合不良,均達(dá)Ⅰ/甲愈合。骨折復(fù)位良好,術(shù)后未出現(xiàn)骨折再移位、骨折畸形愈合或不愈合,平均愈合時(shí)間為2.5個(gè)月(2~3個(gè)月)。所有病例隨訪期間均未見螺釘松動(dòng)、退 出 及 斷 裂 情 況。術(shù) 后 患 者 上 肢 前 舉 平 均162°(150~180°),外展平均 110°(90~120°),體側(cè)外旋平均54°(45~60°),DASH 評(píng)分平均為7.8分(4~21分)。
一、微創(chuàng)入路的適應(yīng)證及其禁忌證
肩胛骨骨折通過影像學(xué)可精確判斷肩胛骨骨折類型,文獻(xiàn)報(bào)道62%~98%的肩胛骨骨折都累及到肩胛體或肩胛頸,后側(cè)入路是最常用的入路[6]。臨床常用的后側(cè)入路有Judet入路和改良Judet入路。這兩種入路均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。Judet入路的優(yōu)點(diǎn)是可廣泛的顯露后側(cè)結(jié)構(gòu),對(duì)于復(fù)雜的肩胛骨骨折仍然是必選入路,但存在出血多、肩胛上神經(jīng)牽拉傷的風(fēng)險(xiǎn)。改良Judet入路利用Judet入路的皮膚切口,通過小圓肌、岡下肌間隙進(jìn)行外側(cè)骨折復(fù)位和固定,通過內(nèi)側(cè)分離岡下肌對(duì)內(nèi)側(cè)骨折端的復(fù)位和固定。改良Judet入路存在切口大、對(duì)于復(fù)雜的肩胛骨骨折顯露不充分等缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)是出血少、對(duì)肌肉的干擾小。
但對(duì)于相對(duì)簡單的肩胛體及肩胛頸骨折,根據(jù)本研究結(jié)果,可通過微創(chuàng)入路來治療,且得到了良好的臨床效果。作者認(rèn)為后側(cè)的微創(chuàng)入路只適用于相對(duì)簡單的肩胛體及肩胛頸骨折,且不需要很長的鋼板就能固定骨折端,因?yàn)樘L的鋼板不可能通過小切口放置。如果同時(shí)伴有喙突骨折或前方、上方關(guān)節(jié)盂骨折就不適應(yīng)用該切口,如果外側(cè)柱、肩胛岡、內(nèi)側(cè)緣存在多個(gè)骨折塊也不適合該切口。骨折超過4周由于骨折端復(fù)位困難,可能需要廣泛顯露骨折端來復(fù)位,因此也不適合應(yīng)用該切口。
二、微創(chuàng)入路治療肩胛體及肩胛頸骨折的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)
微創(chuàng)入路有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):第一,這些有限的切口減少了皮瓣和后側(cè)肩胛骨肌肉的剝離,術(shù)中有效結(jié)扎旋肩胛動(dòng)脈后,有效保護(hù)肩胛上動(dòng)靜脈,可明顯減少術(shù)中的出血量,有利于術(shù)后的康復(fù);第二,微創(chuàng)入路允許充分的直視下復(fù)位骨折端,不需要顯露位于肩胛體的多數(shù)骨折線,多個(gè)微創(chuàng)入路的組合使用,可重建肩胛骨的3個(gè)邊,使肩胛骨達(dá)到穩(wěn)定,有利于術(shù)后早期功能鍛煉,不需要廣泛顯露肩胛體的其他骨折線;第三,切口小,更加美觀。但是使用該入路時(shí)必需嚴(yán)格遵循適應(yīng)證,在術(shù)中應(yīng)充分了解旋肩胛動(dòng)脈的走行及肩胛上動(dòng)靜脈的解剖特點(diǎn),以免術(shù)中損傷這些組織。Wijdicks等[7]通過解剖學(xué)的研究提出了4-7-8三角的危險(xiǎn)區(qū),即肩胛切跡到旋肩胛動(dòng)脈的距離約為7cm,到肩胛上神經(jīng)最內(nèi)分支的距離約為4cm,其圍成的一個(gè)三角區(qū)域?yàn)閾p傷上述組織的危險(xiǎn)區(qū)域。
一個(gè)簡單實(shí)用判斷旋肩胛動(dòng)脈的方法是,術(shù)中明確三角肌后束與岡下肌外緣相交處,旋肩胛動(dòng)脈往往就在此處貼著肩胛骨走行。術(shù)中顯露旋肩胛動(dòng)脈后,可對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎,結(jié)扎后并不會(huì)破壞肩胛骨的血供。在骨膜下分離肩胛骨,連同岡下肌一起拉向內(nèi)側(cè),一般可以很好的顯露肩胛盂的后側(cè)而不會(huì)損傷肩胛上神經(jīng)及動(dòng)靜脈,如果只是處理外側(cè)緣的骨折,三角肌后束是沒必要切斷的。術(shù)中對(duì)難復(fù)性外側(cè)緣骨折的復(fù)位可通過單鉤來協(xié)助完成。一般來說對(duì)外側(cè)緣及上緣骨折的固定不需要 預(yù)彎鋼板,因此往往先固定外側(cè)緣,然后是上緣,最后再固定內(nèi)側(cè)緣,因?yàn)閮?nèi)側(cè)緣骨折大多位于內(nèi)上角,需要預(yù)彎鋼板,外側(cè)緣或上緣固定好后有利于對(duì)內(nèi)側(cè)緣的固定。由于肋骨的阻擋,術(shù)中透視并不能看清肩胛骨的全貌,往往只能看清肩胛骨的外側(cè)部分,因此術(shù)中評(píng)判骨折復(fù)位情況可通過盂極角,在肩胛骨正位片上,正常成人的盂極角 正常值為 30~40°[8]。通過擺放球管拍攝Y位片,可判斷骨折端成角情況。
三、三角固定原則的理論依據(jù)與臨床結(jié)果
肩胛骨是薄片狀,呈不規(guī)則的三角狀,主要作用是提供肌肉的附著區(qū)。肩胛骨的上角、下角和外緣增厚,給更有力的肌肉提供附著區(qū)。有斜方肌止于肩胛岡和肩峰,其可用于外側(cè)角的抬升。大小菱形肌止于肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣,主要作 用為內(nèi)收肩胛骨。肩胛提肌止于肩胛骨上角,主要作用為上提上角;前鋸肌止于肩胛骨胸廓面的內(nèi)側(cè)緣從上角一 直到下角,肩胛提肌和前鋸肌一起使肩胛骨產(chǎn)生向上旋轉(zhuǎn)力,岡上窩是岡上肌的起點(diǎn),岡下窩是岡下 肌的起點(diǎn),肩胛骨前側(cè)窩是肩胛下肌的起點(diǎn),小圓肌起至肩胛骨外側(cè)緣中下部,大圓肌起自于肩胛骨后表面肩胛骨下部分的外側(cè)邊緣,喙突是肱二頭肌短頭和喙肱肌的起點(diǎn),也是胸小肌的止點(diǎn)。肩胛岡、肩峰是三角肌的起點(diǎn),肩胛盂上下極各有一個(gè)骨性結(jié)節(jié),盂上結(jié)節(jié)是肱二頭肌長頭腱的起點(diǎn),盂下結(jié)節(jié)是肱三頭肌長頭腱的起點(diǎn)。
由此看出,除了肩胛下肌、岡上肌、岡下肌起點(diǎn)占據(jù)肩胛骨的大部分位置,其他肌肉的止點(diǎn)均位于邊或角上。這些肌肉組織相互配合,既有協(xié)同肌,又有拮抗肌,共同完成肩胛骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、前后傾運(yùn)動(dòng)。肩胛骨的運(yùn)動(dòng)并非是直線運(yùn)動(dòng),而是旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),因此當(dāng)骨的連續(xù)性中斷,必然會(huì)導(dǎo)致肌肉群的作用發(fā)生紊亂,從而導(dǎo)致骨折的畸形愈合,嚴(yán)重畸形愈合必然導(dǎo)致功能上的缺失[9]。
根據(jù)三角形力學(xué)穩(wěn)定的原理,至少固定其中的兩邊,才能恢復(fù)和維持該三角形結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[10],因此提出三角固定原則來治療肩胛體或肩胛頸骨折,就是重建三角形的穩(wěn)定性,恢復(fù)肌肉群相互協(xié)同、相互拮抗,從而避免骨折的畸形愈合或內(nèi)固定無失敗。從本組病例的臨床結(jié)果來看,無畸形愈合、無內(nèi)固定失敗,且功能恢復(fù)滿意。因此作者認(rèn)為,后側(cè)微創(chuàng)入路結(jié)合三角固定原則治療肩胛體及肩胛頸骨折具有切口小、出血少、對(duì)軟組織干擾小、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)效果好等臨床優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。
參考文獻(xiàn)（略）
