第 1378 期

作者 / 彭俊 周亞莎 陳柯竹 王英 李萍 劉家琪 彭清華 湖南中醫(yī)藥大學(xué)

編輯 / 趙馨 ⊙ 校對 / 劉剛

彭清華教授，系湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)眼科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科二級教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，全國百名杰出青年中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼的專家，新世紀(jì)百千萬人才工程國家級人選，國家中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？?、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)中醫(yī)?？频膶W(xué)科帶頭人，湖南省醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)軍人才，全國眼底病中醫(yī)醫(yī)療中心主任。彭教授從事眼科臨床30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅用古方治療眼科疾病。現(xiàn)將跟其門診時運(yùn)用逍遙散治療眼病的案例報道如下。

1 治療眶上神經(jīng)痛驗(yàn)案

李某，女，53歲，公司職員，2015年4月6日就診?；颊咦栽V左眼眶及眉骨疼痛2月，曾在多家醫(yī)院就診，診斷為眶上神經(jīng)痛。服用西藥及中藥治療，時好時發(fā)，整體療效不明顯。就診時左眼上眶部疼痛連及眉棱骨疼痛，指壓眶上切跡處時壓痛明顯，眼球正位；視力：右眼1.0，左眼1.2；雙外眼無明顯異常，雙眼瞳孔約4 mm，對光反射正常。擴(kuò)瞳查眼底：無明顯異常?；颊咝愿駜?nèi)向，且急躁易怒，脅肋及乳房脹痛；舌淡紅、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：眶上神經(jīng)痛(左)；中醫(yī)診斷：眉棱骨痛(左)。辨證為肝郁氣滯證。治予疏肝理氣，活血止痛。方用逍遙散加減：柴胡10 g，白芍15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，薄荷6 g，郁金10 g，白芷10 g，藁本10 g，葛根15 g，川芎15 g，甘草6 g，每日1劑，分2次服；配合針刺攢竹、睛明、絲竹空、陽白穴，每日1次。服藥并配合針刺7天后，患者眶部疼痛及眉棱骨疼痛明顯減輕，原方繼服并針刺以上穴位，21天后，患者疼痛癥狀基本消失，囑停用針刺治療，原方繼服14劑以善后。隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

按：眶上神經(jīng)痛，中醫(yī)稱眉棱骨痛，其病因較為復(fù)雜，可能與上呼吸道感染、鼻竇炎、神經(jīng)衰弱、屈光不正或經(jīng)期有關(guān)。本病多見于成年人，尤以女性多見?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·眼科·眉痛論》指出本病“多是肝火上炎……其謂風(fēng)證，亦火所致，熱甚生風(fēng)是也；”《原機(jī)啟微·亡血過多之病》中說：“足厥陰肝開竅于目，肝亦多血，故血亡目病……眉骨太陽，因?yàn)樗嵬??！闭f明本病與肝關(guān)系密切。本例患者性格內(nèi)向，且急躁易怒，脅肋及乳房脹痛，舌淡紅、苔薄白，脈弦，其肝郁氣滯證候明顯。故治療采用疏肝理氣、活血止痛，選用逍遙散疏肝理氣，白芍、甘草緩急止痛，白芷、藁本祛風(fēng)止痛，川芎活血通絡(luò)。眶上神經(jīng)痛，按經(jīng)絡(luò)辨證，屬三陽經(jīng)合病，但以太陽經(jīng)為主，故彭教授不僅在用藥上選用了歸陽明、太陽、少陽經(jīng)的白芷、藁本、柴胡等藥，而且針刺時亦選用攢竹、睛明、陽白、絲竹空等三陽經(jīng)的穴位。由于選方及選穴得法，故效果明顯。

2 治療眼珠脹痛驗(yàn)案

彭某，女，50歲，機(jī)關(guān)工作人員，2015年6月13日就診?；颊咦栽V雙眼珠脹痛，右眼尤甚，曾在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科就診，未查出明顯原因，滴用消炎滴眼液治療月余，未見明顯療效。查視力：雙眼1.2；眼瞼無紅腫，瞼球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房清晰，瞳孔圓形、正位、大小正常，小瞳孔下檢查眼底未見異常，測眼壓：右眼17 mmHg，左眼16 mmHg。指捫眼瞼、眼眶時訴脹痛且拒按?；颊咝氖鲁脸?，情緒急躁，舌淡紅，苔薄白，脈弦?；颊呙浲疵黠@，卻檢查不出原因，考慮到患者正處于更年期，結(jié)合局部和全身癥狀、舌脈，辨證為肝氣郁結(jié)，目中玄府不利，治以疏肝理氣，利水明目，用逍遙散加減：柴胡10 g，白芍15 g，當(dāng)歸尾12 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，薄荷6 g，郁金10 g，車前子15 g，夏枯草15 g，生甘草5 g，5劑，水煎服，每日1劑。就診后第2天，患者便來電話告知，只服藥1劑，眼脹已完全消失，囑其服完5劑，以鞏固療效。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：眼珠脹痛可由外傷、青光眼等多種原因引起，且多伴有其他相關(guān)癥狀和體征。本患者除眼珠脹痛明顯且拒按外，并無眼壓升高、眼外傷等癥狀，考慮到患者為女性，年齡50歲，處于更年期，結(jié)合全身癥狀和舌脈表現(xiàn)，辨證為肝氣郁結(jié)，目中玄府不利，用逍遙散加郁金、車前子、夏枯草治療；方中用白芍而不用赤芍，取芍藥甘草湯之意緩急止痛；諸藥合用，共奏疏肝理氣、通利玄府之功，眼珠脹痛很快解除。

3 治療干眼驗(yàn)案

張某，女，45歲，教師。因雙眼干澀不適、疼痛、微癢、有異物感3月余，曾在外院先后診斷為慢性結(jié)膜炎、干眼癥等，給予消炎滴眼液、人工淚液、甲基纖維素滴眼劑等治療，療效不明顯，于2015年4月13日就診。查視力:右1.2，左1.5。雙眼球結(jié)膜輕度充血，結(jié)膜面未見異物和結(jié)石，角膜透明，前房深淺正常，房角開放，虹膜紋理清晰，瞳孔約4 mm大小，對光反射可。測眼壓：右17 mmHg，左18 mmHg。

淚膜破裂時間（BUT）檢查：右眼2 s，左眼3 s；淚液分泌試驗(yàn)(schirmer test,STI)檢查：雙眼3 mm/5min?；颊咝愿駜?nèi)向，心事沉沉，睡眠及納食差，二便正常，舌淡紅、苔薄黃，脈弦。診斷為雙眼干眼。辨證為肝經(jīng)郁熱證。治以疏肝解郁清熱，用丹梔逍遙散加減：藥用柴胡10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸尾12 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，薄荷6 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，郁金10 g，密蒙花15 g，枸杞15 g，生甘草5 g，7劑，水煎服，每日1劑；配合滴用新淚然和妥布霉素滴眼液，每日3～4次。服用7劑后，患者眼部癥狀減輕，自主原方再服7劑。復(fù)診時患者眼內(nèi)仍有干澀不適，其他癥狀明顯緩解，BUT檢查：右眼4 s，左眼4 s；STI檢查：右眼7 mm/5 min，左眼8 mm/5 min。上方去丹皮、梔子，加菊花10 g，玄參15 g，服14劑；繼續(xù)滴用新淚然和妥布霉素滴眼液。三診時患者干澀不適癥狀基本消失，BUT檢查：右眼6 s，左眼7 s；STI檢查：右眼10 mm/5 min，左眼11 mm/5 min。囑原方繼服14劑以善后。

按：干眼的發(fā)病率很高，是目前眼科臨床最常見的疾病，其病因復(fù)雜，有淚液分泌不足、淚液蒸發(fā)過強(qiáng)、局部炎癥、瞼板腺功能障礙、性激素水平下降等。彭教授在臨床發(fā)現(xiàn)，不少干眼患者，尤其是中年女性的干眼患者精神抑郁，性格內(nèi)向，又容易情緒激動，根據(jù)中醫(yī)肝主情志，彭教授常采用疏肝解郁清熱的方法進(jìn)行治療。本例女性患者性格內(nèi)向，心事沉沉，睡眠及納食差，加上舌脈表現(xiàn)，辨證為肝經(jīng)郁熱證，故用丹梔逍遙散以疏肝解郁清熱；且患者年齡45歲，處于圍絕經(jīng)期，該期患者多性激素水平下降，故彭教授常加用富含黃酮類具有擬性激素效應(yīng)的藥物密蒙花、菊花等且二者均可清肝養(yǎng)肝明目；干眼患者，往往陰津不足，故又常加用枸杞、玄參等滋陰生津之品。方證對應(yīng)，故患者癥狀很快改善。

4 治療開角型青光眼驗(yàn)案

胡某，男，31歲，市民，因雙眼經(jīng)常脹痛3年余，發(fā)現(xiàn)視物范圍變窄3個月，在外院診斷為開角型青光眼，經(jīng)使用多種降眼壓藥物、復(fù)明片等中成藥和清熱平肝、活血開竅中藥治療2月余，療效不明顯，眼珠脹痛無緩解，眼壓一直波動在28～34 mmHg，勸其手術(shù)，患者畏懼失明堅決拒絕，而于2014年6月9日就診。查視力：右0.5，左0.4。雙眼球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深淺正常，房角開放，虹膜紋理清，瞳孔約4 mm大小，對光反射基本正常。自然瞳孔下查眼底：可見雙眼視盤色淡白，杯深，C/D=0.7～0.8，血管呈屈膝狀爬出。測眼壓:右29 mmHg，左32 mmHg；視野:雙眼25～350?；颊呔窬o張，情志抑郁，喜嘆息，舌淡紅舌邊黯，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：雙眼開角型青光眼；中醫(yī)診斷：雙眼青風(fēng)內(nèi)障。辨證為肝郁氣滯證。治以疏肝理氣，活血利水。用逍遙散加減：藥用柴胡10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸尾12 g，赤芍15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，薄荷6 g，車前子20 g，益母草15 g，地龍10 g，紅花6 g，每日1劑，分2次服；配合服用VitB1；囑局部滴用0.25%噻嗎心胺滴眼液，日2次。服用14劑以后，患者眼珠脹痛等自覺癥狀明顯減輕，測眼壓:右23 mmHg，左25 mmHg。囑上方繼服1個月，眼壓雙眼20 mmHg，視力右0.8，左0.7；視野擴(kuò)大5-100。囑患者繼服原方1個半月，隨訪半年，眼壓一直控制在正常范圍內(nèi)，視功能維持右眼0.7，左眼0.8。

按：開角型青光眼，中醫(yī)稱為“青風(fēng)內(nèi)障”。認(rèn)為其病因系憂愁忿怒、肝郁氣滯；或脾濕生痰，痰郁化火；或竭思勞神，真陰暗耗等導(dǎo)致氣血失和，脈絡(luò)不利，神水瘀滯，而釀成本病。本例患者精神緊張，情志抑郁，喜嘆息，結(jié)合舌脈表現(xiàn)，是典型的肝氣郁滯證，故選用疏肝理氣解郁的逍遙散為主方。同時，彭教授總結(jié)多年的臨床實(shí)踐認(rèn)為，青風(fēng)內(nèi)障患者不論其病因如何，均會出現(xiàn)脈絡(luò)瘀滯、玄府閉塞、神水瘀積，即呈現(xiàn)“血瘀水停”的病機(jī)特點(diǎn)?，F(xiàn)代研究也表明，開角型青光眼患者多存在眼血液動力學(xué)障礙，血液流變學(xué)減慢、血管緊張素增高等表現(xiàn)。因此，彭教授在辨證治療開角型青光眼時，均會加用活血利水法，常選用地龍、紅花、赤芍活血祛瘀通絡(luò)，以開通目中玄府；用茯苓、車前子利水明目；益母草既能活血，又能利水。本患者經(jīng)用逍遙散加減以疏肝理氣、活血利水治療，眼壓得到有效控制，眼珠脹痛明顯改善，視功能部分恢復(fù)。

5 治療球后視神經(jīng)炎驗(yàn)案

劉某，女，38歲，干部。因右眼視力下降，眼球轉(zhuǎn)動時疼痛15天，在外院診斷為“球后視神經(jīng)炎(右)”，給予肌內(nèi)注射維生素B1、Bl2，口服地巴唑、強(qiáng)的松等西藥治療無效，而于2014年6月16日就診。查遠(yuǎn)視力：右眼0.1，左眼1.2；近視力：右0.1，左1.2。雙外眼無明顯異常，右眼瞳孔約5 mm，對光反射遲緩；左眼瞳孔4 mm，對光反射正常。擴(kuò)瞳查眼底：右眼屈光間質(zhì)清，視乳頭顏色、大小尚正常，邊界清，C/D=0.4，可見動脈搏動，視網(wǎng)膜(-)，黃斑部中心亮點(diǎn)可見；左眼底無明顯異常。視野檢查：右眼視野呈扇形缺損，左眼正常?；颊咔橹疽钟簦瑦瀽灢粯?，時有嘆息，睡眠差。舌淡紅、苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：球后視神經(jīng)炎(右)；中醫(yī)診斷：目系暴盲(右)。辨證為肝郁氣滯證。治予疏肝理氣，解郁明目。方用逍遙散加減：柴胡10 g，白芍15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，薄荷6 g，香附10 g，夜交藤15 g，丹參15 g，每日1劑，分2次服。配合口服維生素B110 mg,每日3次；強(qiáng)的松30 mg,每日1次頓服。服7劑后，查右眼視力0.15。藥已見效，上方及西藥繼續(xù)口服。服7劑后，右眼視力0.25。上方去薄荷，加麥冬、玄參、熟地黃各15 g，改強(qiáng)的松20 mg,每日1次頓服，并每周減量5 mg。共服42劑后，查視力右眼1.0，視野恢復(fù)正常，眼底情況與就診時相比無特殊改變，囑繼服14劑以善后。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，目雖賴五臟六腑精華之濡養(yǎng)，但與肝的關(guān)系尤為密切。足厥陰肝經(jīng)之脈，連目系，上出額，其支者，從目系，下頰里?！鹅`樞·脈度》說：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”?！端貑枴そ饏T真言論》說:“肝，開竅于目”。《素問·五臟生成》說:“肝受血而能視”。說明眼的功能正常與否，與肝臟功能密切相關(guān)。肝喜條達(dá)，主疏泄，其對氣機(jī)的升降調(diào)暢，血液的貯藏調(diào)節(jié)，起著重要作用。中醫(yī)稱視神經(jīng)為目系，目系發(fā)病，多與肝的功能失調(diào)有關(guān)。本例球后視神經(jīng)炎患者，肝郁氣滯證候明顯，故采用逍遙散加減疏肝理氣，解郁明目，并在此方基礎(chǔ)上，加香附疏肝理氣，夜交藤交通心腎，丹參、赤芍活血化瘀；后期加麥冬、玄參、熟地黃滋養(yǎng)肝腎以明目。方藥對癥，故療效明顯。