?陽明病的提綱是“胃家實”，一般認“胃家”包括了胃與腸，“實”則指邪氣實，可是透過《傷寒論》的原文考證，可知其原意并不完全如此。以下先從胃、家、實三字的概念說起。

1胃、家、實的涵義

1.1 關(guān)于“家”：主流觀點認為“‘胃家’實賅胃與大腸而言”［1］，但按照《靈樞·本輸》［2］：“大腸、小腸皆屬于胃”的概念，“胃”的概念已經(jīng)包括了大腸與小腸，為何張仲景要多用一個“家”字？再者，《傷寒論》278條太陰病篇有“脾家實”一詞，假若“胃家”包括大、小腸，如何解釋“脾家”？顯然“家”的意思并非指大小腸，而是另有用意。

考仲景書中，“家”字約出現(xiàn)二十次，均是指平素患有某種病，或某一種體質(zhì)狀況者，如風家、喘家、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家、冒家、嘔家、虛家、濕家、失精家、寒家、咳家、支飲家、飲家、黃家等，由此角度理解陽明病的胃家實，應當指平素患有胃病的人，或?qū)儆凇拔笇崱斌w質(zhì)的人。

1.2 關(guān)于“胃”：陽明病的核心是“胃”的病變，從原文分析可知，張仲景對胃的認識確實包含了胃與腸，其中“胃實”的概念可以包括胃的實熱證與實寒證，如陽明中寒當屬于實寒證，有別于太陰病的脾虛寒證。因此，陽明病篇的“胃實”，應包括寒與熱兩方面，而不僅是熱證。

1.3 關(guān)于“實”：“實”在《傷寒論》中出現(xiàn)次數(shù)較多，張仲景繼承了《素問·通評虛實論》“邪氣盛則實”的觀點，“實”即邪氣盛，如《傷寒論》70條：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也”；104條：“潮熱者，實也”等均是指病理狀態(tài)的邪實。

《傷寒論》中的“實”亦可指正氣充足，如49條“尺中脈微，此里虛。須表里實”，這里的實明顯是指正氣而言；又如278條“脾家實，腐穢當去故也”，指脾的陽氣恢復，正勝邪去，則使腐穢下泄。《金匱要略》［3］第一篇第1條：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，實脾即是脾氣充實，用補法充實正氣；第五篇第5條：“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實”，足陽明胃脈滑，代表水谷之氣充實、正氣充足。《傷寒論》中特別說明“內(nèi)實”的有兩處，105條：“若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內(nèi)實也，調(diào)胃承氣湯主之”，此處的“內(nèi)實”并非因為便結(jié)等有形實邪，而是下利本應見虛弱的脈象，可卻見平和，是里氣充實之象，“內(nèi)實”指的是脈和的原因；181條：“不更衣，內(nèi)實，大便難者，此名陽明也”，此條的“內(nèi)實”，與“不更衣”、“大便難”并列，若內(nèi)實亦指“便結(jié)”，豈不是重復？內(nèi)實與上條意義相同，是指里氣充實，是解釋陽明病“不更衣”、“大便難”的原因。

這里尚需要指出，郝氏認為“張仲景只是把有形之邪如痰、飲、水、濕、食積、瘀血等稱作‘實’［4］，但縱觀整部《傷寒論》，均未直接表明陽明病的“實”必須要見到“糟粕”，雖然大承氣湯證多用在有燥屎上，但既然“實”本義是指“邪氣實”或“正氣實”，因正邪交爭激烈、邪熱盛實容易使胃中津液耗傷，產(chǎn)生燥屎。即“邪熱和陽明糟粕相結(jié)”是正邪俱實的結(jié)果，則不必另行解釋“實“為“有形之邪”，以正邪的角度理解《傷寒論》的“實”已經(jīng)足夠。如《傷寒論》179條：“少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也”，若以“大便難”為“邪熱與糟粕相結(jié)”，則“燥、煩、實”是其因，“實”當指胃中正氣實或邪氣實，而不包括“糟粕”，否則與大便難意義重復。

2“胃家實”的含義討論

2.1 提綱揭示典型病機：“胃家實”一詞在《傷寒論》

DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4246.2011.08.017

作者單位：100700 北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院東直門醫(yī)院內(nèi)科

·718·國際中醫(yī)中藥雜志2011年8月第33卷第8期Int J Trad Chin Med, August 2011, V ol. 33, No.8

中有兩處，一處是180條陽明病提綱證，另一處是179條：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也”。179條的“胃家實”屬正陽陽明，等同陽明病的提綱證。再從陽明病分為正陽陽明、少陽陽明、太陽陽明三者來看，陽明病的提綱證屬于其中，可知陽明病的提綱證目的并非在于概括陽明病的全部內(nèi)容，而是揭示陽明病的最典型病機。太陽陽明與少陽陽明雖不是典型的陽明病，但仍屬陽明病之列。

2.2 陽明病提綱為胃實熱證：“胃家實”的實，應包括正氣實與邪氣實兩方面，實際上是一個問題的兩面，正氣充實能與邪抗爭，則邪氣實。太陰病的“脾家實”概念，顯然是與胃家實相對而言的，既然脾家實的解釋是正氣恢復、邪氣得去，則“胃家實”亦當含有正氣充實的一面，由于正氣充足，邪氣亦實，故正邪交爭激烈。

在前述《傷寒論》各種病“家”中，如“喘家”指平素患“喘”之人，或素體易誘發(fā)喘者，而不是指正在嚴重發(fā)作的喘者?！拔讣覍崱币喈斨敢环N體質(zhì)，屬于“虛家”的反面，由于體質(zhì)強壯、正氣充足，因而感受邪氣則易致邪氣實。

3陽明病包括多種胃病

陽明病提綱并非概括所有陽明病，陽明病的范圍當包括多種胃病。比較正陽陽明與少陽陽明，少陽陽明具有“燥、煩、實”的特點，而正陽陽明則是“胃家實”，兩者均有“實”的特點，可見“胃家實”并非“正陽陽明”的專利，陽明病可以在胃家實的基礎上兼有其他病機，如203條的“胃中干燥”，217條說“燥屎在胃中”均屬此例。

從陽明病篇的內(nèi)容可見，陽明病亦包括“胃虛”之證。此即如太陰病以“脾虛”為其典型病機，但亦包含了“脾家實”的另一面。因此如《傷寒論》191條的“胃中冷”，194條說“胃中虛冷”，221條的“胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹”等，仍可包括在陽明病的范圍內(nèi)，屬于“不典型”的陽明病。

4結(jié)語

陽明病的“胃家實”，過去多理解為“邪氣實”，筆者認為從正邪兩方面的關(guān)系理解更為全面。正確認識“胃家實”的含義，對理解陽明病與提綱證的關(guān)系、陽明病的發(fā)病機制、陽明病與其他經(jīng)的關(guān)系均有重要意義。