大黃牡丹湯(《金匱要略》)

【組成】大黃12g 牡丹皮9g 桃仁12g 瓜子15g 芒硝9g

【用法】前4味用水先煮，湯成去渣，內(nèi)芒硝，再煎沸，1次服完，有膿當(dāng)下，如無膿，當(dāng)下血。

【主治】腸癰初起，右下腹疼痛拒按，按之其痛如淋而小便自調(diào)，腹皮微急，或喜曲右足，牽引則疼痛加劇，苔薄黃，脈滑數(shù)。

【證析】本方以右下腹痛為其主證，古籍稱為腸癰，實即闌尾部分氣血津液壅滯不通而成癰腫，病位雖在腸道，病機卻與厥陰、少陽功能失調(diào)有關(guān)。因肝主身之筋膜，主司衛(wèi)氣升發(fā)、血量調(diào)節(jié)；手少陽三焦包括膜腠兩種組織，腸道膜絡(luò)間隙亦其組成部分，是津氣運行之所，血絡(luò)分布之區(qū)。若外寒相侵，由三焦內(nèi)歸腸道，初期多呈惡塞發(fā)熱腹痛，繼因氣血郁積，津液壅阻于闌尾，氣郁化熱，遂呈右下腹痛，灼熱拒按，此即《靈樞·癰疽》所謂：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休，寒氣客于經(jīng)脈之中則血泣，血澀則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫”的致病機理。

腹皮微急即今所謂腹肌緊張，以手按其疼痛部位，腸膜因受壓迫牽引前陰而呈其痛如淋，因其小便自調(diào)而又確知并非淋證。所以此證既是腸癰之證象，也是淋證與腸癰之鑒別要點，絕非可有可無之詞。若患者闌尾偏于后位，距離腰肌很近，為免痛處受壓，常屈右足以求暫緩，牽引時患處受到壓迫，故爾疼痛加劇。其余苔薄黃，脈滑數(shù)，為其病性屬熱辨證依據(jù)。

【病機】熱毒蘊結(jié)，氣血壅滯。

【治法】瀉熱逐瘀，散結(jié)消腫法。

【方義】此證初起未成膿時，根據(jù)通則不痛理論，治宜瀉熱逐瘀，活血行津，促其消散，血暢津行，疼痛自愈。方用大黃、牡丹皮為其主藥，大黃瀉熱逐瘀，牡丹皮涼血散血，二藥能呈瀉熱逐瘀功效。再配芒硝破留血而散惡血，桃仁活血行瘀，瀉熱逐瘀力量可以大為增強。血瘀熱熾之侯，得擅長蕩滌實熱之大黃、芒硝，又能使其雍滯熱邪從腸道而泄，體現(xiàn)因勢利導(dǎo)用藥法則。冬瓜仁初期得此清利之品可使津液流通，極期化腐成膿，亦可以此排膿散結(jié)。合而用之，使熾盛熱邪從腸道而去，壅滯津血得以流通，則熱結(jié)通而癰自散，血行暢而腫痛消，故有良效。

綜上可知，此證病機應(yīng)著眼于血瘀熱壅，治療方法應(yīng)立足于通。瓜子以用冬瓜仁為是。蓋欲藉其清熱利濕作用流通津液。《劉涓子鬼遺方》治腸癰之大黃湯，瓜子改用白芥子，《圣濟總錄》及《外科正宗》亦然。此物能祛皮里膜外之痰，流通津液，藥性雖溫，卻與冬瓜子異曲同工，均著眼于流通津液，若已化膿，則非其宜。

【應(yīng)用】

1.原著謂“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調(diào)，時時發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血；脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。”意指此方僅可用于腸癰初起，膿已成即不宜本方。然而臨床報道，闌尾膿腫、闌尾穿孔合并腹膜炎等重證，亦有用本方加減治愈病例，可見膿成亦可應(yīng)用。但宜減去芒硝，加人清熱解毒之品。因為芒硝能夠稀釋凳便，膿成穿孔，稀便若從穿孔處漏人腹腔，將會導(dǎo)致腹膜病變，使其病情更趨嚴重，故宜減去，當(dāng)今所創(chuàng)新方均去芒硝，殆即此意。

2.使用本方時可以根據(jù)病情加減，濕勝加蒼術(shù)、薏苡仁之屬；熱盛加金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁之流；氣滯加廣木香、川楝子；血瘀甚者加當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥、紅藤，觀其加減，總以氣血津液瘀滯微甚及熱象盛衰為其根據(jù)。

3.雉間煥云“此方不獨治腸癰而已，專能治無名惡瘡，癰疔腫塊，瘰疬流注，及淋病帶下，痔漏痢疾等，雖及數(shù)年者，皆有奇功?！边@就由治腸癰之方，擴大應(yīng)用到治全身腫毒。

4.《類聚方廣義》云：“治產(chǎn)后惡露不下，小便不利，血水壅遏，少腹?jié)M痛，通身浮腳，大便難者。又產(chǎn)后惡露不盡，過數(shù)日，寒熱交作，脈數(shù)急；或少腹腰髀痛者，發(fā)癰之兆也，當(dāng)審病情病機，早以此方下之，雖已膿潰者，亦宜此方。”又云：“經(jīng)水不調(diào)，赤白帶下，赤白痢疾，小腹凝結(jié)，小便赤澀，或有水氣者。”說明本方不僅全身癰瘡可用，凡屬血瘀、濕阻、熱毒壅滯之疾，無論內(nèi)外婦兒，都可應(yīng)用。由此可見，如果不從血瘀津壅分析此方證病機、方義，很難令人理解。

【化裁】

1.復(fù)方大黃牡丹湯(驗方)大黃6g，薏苡仁6g，冬瓜子15g，牡丹皮9g，金銀花15g，黃芩21g，紫花地丁15g，連翹30g，桃仁6g，當(dāng)歸9g，陳皮3g。水煎服，治急性闌尾炎。

2.復(fù)方紅藤煎(驗方)大黃5g，牡丹皮9g，金銀花12g，紅藤60g，紫花地丁30g，連翹12g，乳香9g，沒藥9g，延胡索6g，甘草3g。水煎服。治腸癰。

【歌括】

《金匱》大黃牡丹湯，桃仁瓜子合硝黃，

腸癰初起少腹痛，瀉熱逐瘀效果良。