來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲 作者：朱浩東

消失了的囊腫

有趣的故事每天都會(huì)發(fā)生，精彩的病案隨時(shí)都會(huì)遇見，總有那么一兩個(gè)讓人想拿出來(lái)說(shuō)一說(shuō)，讓人探討一下世界之大，無(wú)奇不有。每一次值班都會(huì)有一點(diǎn)小收貨，言歸正傳，說(shuō)說(shuō)今天準(zhǔn)備的病案。

主訴：腹部脹痛不適20余天

既往史：女性，51歲，確診高血壓20天，20天前在腰麻麻醉下行痔瘡手術(shù)，術(shù)后一直有尿不盡、尿少癥狀，在診所對(duì)癥治療，未曾上尿管。

查體：體溫:36.6℃,脈搏:74次/分(規(guī)則),呼吸:19次/分(規(guī)則),血壓:180/90 mmHg。神清，腹部膨隆，正中可見一長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕（既往剖腹產(chǎn)），可及充盈之膀胱，按壓有尿急感，膀胱濁音界明顯擴(kuò)大，無(wú)壓痛及反跳痛，包塊未捫及，雙腎區(qū)叩擊痛（-），雙下肢無(wú)水腫，腹水征(-)，肝區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常。雙下肢活動(dòng)感覺正常，雙下肢不腫。

治療：予以留置導(dǎo)尿，逐漸放出尿液2500ml。

相關(guān)檢查：血常規(guī)、血生化等相關(guān)指標(biāo)均正常，尿潛血（+）；

（1-13）   

（1-14）

2020-01-13 CT平掃(三部位) 1.腹腔巨大囊性低密度影。2.膽囊結(jié)石。3.肝臟多發(fā)低密度影，考慮囊腫可能，4.直腸術(shù)后。

2020-1-14 復(fù)查腹部CT:1膽囊結(jié)石。2.肝臟多發(fā)低密度影，考慮囊腫可能3.直腸術(shù)后。

請(qǐng)泌尿外科會(huì)診后建議患者留置尿管定期復(fù)診。

尿潴留定義：各種原因?qū)е碌哪蚵饭Ｗ韬桶螂坠δ苷系K，導(dǎo)致尿液排出受阻，滯留在膀胱中所引發(fā)的臨床癥狀。

病因：

（一）機(jī)械性梗阻

1、尿道外機(jī)械性壓迫：前列腺疾病如前列腺增生癥，急性前列腺炎或前列腺膿腫、前列腺腫瘤等；骨盆骨折壓迫尿道；直腸腫瘤、直腸內(nèi)糞塊；妊娠子宮后傾、處女膜閉鎖的陰道積血、宮頸癌、子宮肌瘤等；包莖、包皮嵌頓、陰莖異常勃起。

2、尿道內(nèi)機(jī)械性梗阻：尿道損傷、尿道狹窄。尿道狹窄引起急性尿潴留常在尿道擴(kuò)張后由于局部水腫和疼痛而誘發(fā)；尿道炎癥、尿道腫瘤；先天性精阜增生、尿道瓣膜、膀胱頸部攣縮；尿道結(jié)石、尿道異物。

3、膀胱內(nèi)病變：膀胱三角區(qū)、膀胱頸部腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱內(nèi)異物、膀胱內(nèi)大量凝血塊等堵塞膀胱頸和尿道。

（二）動(dòng)力性梗阻

1、神經(jīng)源性尿潴留：

（1）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變：脊髓損傷、腫瘤及多發(fā)性硬化等。

（2）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變：各種脊髓受壓如腫瘤、硬腦膜外膿腫、血腫、中心型椎間盤突出癥等。

（3）病變影響膀胱的運(yùn)動(dòng)與感覺神經(jīng)：常見于糖尿病、單純皰疹、廣泛性盆腔手術(shù)等。

（4）手術(shù)麻醉后膀胱過(guò)度膨脹：會(huì)陰部手術(shù)、疼痛、炎癥等所致的括約肌痙攣均可引起尿潴留。

2、藥物性尿潴留：中樞神經(jīng)抑制劑；抗膽堿能藥物如阿托品；某些高血壓藥物、抗心律不齊藥物、鈣通道阻滯劑；抗組胺藥物；某些抗抑郁藥物等。

3、其他：各種原因引起的低鉀血癥如醛固酮癥、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑；高熱、昏迷病人；因不習(xí)慣于臥床排尿者；癔病等。

該患者存在特殊性，20天前曾在腰麻下行痔瘡手術(shù)，考慮患者可能存在手術(shù)并發(fā)癥。查閱既往臨床研究（淺析肛門直腸術(shù)后尿潴留----浙江省寧波市北侖區(qū)新碶衛(wèi)生院 ---姚宏偉）：

肛門直腸手術(shù)后尿潴留是常見的并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá) 12%~52%，發(fā)病原因不明[1~4]。影響因素有年齡、性別、麻醉方法、圍手術(shù)期輸液量過(guò)多及肛門直腸內(nèi)填塞紗布、棉球過(guò)多、過(guò)緊或男性患者前列腺肥大等，筆者對(duì)本院近年來(lái)收治的 250 例肛腸手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討術(shù)后尿潴留的影響因素及防治措施。

臨床資料

1.1 一般資料 我院自 1999 年 7 月 15 日 ~2006 年 6 月 30 日，共收治肛門手術(shù)病人 250 例。其中男 98 例，女 152 例；年齡 21~75 歲；混合痔 144 例，肛裂 64 例，肛瘺 42 例?；颊叱樽矸椒ú煌猓溆嗟氖中g(shù)方法及術(shù)后用藥都根據(jù)患者情況采取相同的治療原則，對(duì)術(shù)后排尿困難經(jīng)過(guò)熱敷、藥物、針灸等治療無(wú)效而需留置導(dǎo)尿的患者稱為尿潴留。

1.2 分析方法 我們根據(jù)年齡、性別、麻醉方法、圍手術(shù)期靜脈補(bǔ)液量等作為影響術(shù)后尿潴留的因素，進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.結(jié)果

2.1 年齡 年齡≥60 歲的患者 95 例，并發(fā)尿潴留 12 例，其發(fā)生率為 12.63%；而 <60 歲的發(fā)生率為 1.94%。兩者差異有顯著性，P <0.05。

2.2 性別 98 例男性患者中，有 11 例術(shù)后并發(fā)尿潴留，其發(fā)生率為 11.22%；

152 例女性術(shù)后并發(fā)尿潴留 4 例，其發(fā)生率為 2.63%。兩者差異有顯著性，P <0.05。

2.3 麻醉方法 250 例中，住院手術(shù) 59 例，均采用腰麻或者骶麻，13例并發(fā)尿潴留，其發(fā)生率為 22.03%；門診手術(shù) 191例采取局部神經(jīng)阻滯麻醉，2 例并發(fā)尿潴留，發(fā)生率為 1.05%，其發(fā)生率明顯小于前者，P <0.05。

2.4 圍 手 術(shù) 期 輸 液 量 250 例 患 者 中 ，70 例 補(bǔ) 液 量>500mL，補(bǔ)液量為 1 500~2 500mL，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率 20.00%；

50 例補(bǔ)液量≤500mL，尿潴留的發(fā)生率 2.00%；未補(bǔ)液 130 例，無(wú) 1 例并發(fā)尿潴留。

3.討論

3.1 原因：肛腸術(shù)后尿潴留的原因不明，可能由于膀胱的神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)源于同脊神經(jīng)段 S2~4，植物神經(jīng)也是同源（交感神經(jīng)為骶前神經(jīng)，副交感為盆內(nèi)臟神經(jīng)），因手術(shù)粗暴牽拉神經(jīng)或手術(shù)后的疼痛引起括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難，肛門直腸內(nèi)填塞紗布、棉球過(guò)多、過(guò)緊亦可引起反射性尿道括約肌痙攣而產(chǎn)生排尿困難。

3.2 年齡：尿潴留的發(fā)病率與年齡有關(guān)，年齡≥60 歲術(shù)后尿潴留的發(fā)病率明顯大于年齡 <60 歲的人，可能是年老體弱，膀胱平滑肌收縮乏力，導(dǎo)致尿潴留。本組 15 例尿潴留中12 例尿潴留年齡均在 60 歲以上。

3.3 性別：男性尿潴留發(fā)生率明顯大于女性，可能是男性患者前列腺肥大，手術(shù)刺激使前列腺充血從而加重尿道狹窄而產(chǎn)生尿潴留。本組 98 例男性患者中有 13 例并發(fā)尿潴留。

3.4 麻醉：局部麻醉優(yōu)于椎麻[1]，本組局醉手術(shù)患者 191 例 并發(fā)尿潴留 2 例，提示局部麻醉可減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。這與 Fleischer 等[1]的報(bào)道相吻合。

3.5 圍手術(shù)期補(bǔ)液量：Hopping 等提出限制手術(shù)日補(bǔ)液以減少尿潴留的發(fā)生。本組 70 例補(bǔ)液量 >500mL 者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率明顯大于 50 例補(bǔ)液量≤500mL 者，而 130 例未補(bǔ)液的患者無(wú) 1 例并發(fā)尿潴留，說(shuō)明限制或禁止圍手術(shù)期補(bǔ)液是防治術(shù)后尿潴留的重要措施。正常膀胱尿飽和容量為200~500mL，200~300mL 即有尿意，超尿量負(fù)荷使膀胱壁因過(guò)度擴(kuò)張而引起疲勞性排尿無(wú)力。Pompeus 等認(rèn)為 500mL 以內(nèi)的液體入量可限制進(jìn)入膀胱的尿液量為 0~25mL/h，即24h 不超過(guò) 400~500mL 的膀胱尿飽和容量，這就排除麻醉后膀胱恢復(fù)正常收縮功能前因超量尿負(fù)荷造成的排尿乏力性尿潴留。筆者認(rèn)為麻醉期膀胱超負(fù)荷是術(shù)后尿潴留的主要原因，而限制液體入量可防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

4.小結(jié)

肛腸術(shù)后尿潴留的原因不明，影響因素有年齡、性別、麻醉、圍手術(shù)期輸液量等，筆者結(jié)合本組病例提出如下解決方法：

（1）手術(shù)時(shí)操作應(yīng)輕柔，避免過(guò)度牽拉組織，切忌粗暴。

（2）對(duì)老年男性，尤其是有前列腺肥大者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

（3）術(shù)前 12h 限制飲水直至術(shù)后 24h，除固體食物外，飲水應(yīng)限制在 250mL。

（4）術(shù)后限制補(bǔ)液量，盡可能控制補(bǔ)液在 500mL 以內(nèi)，原則上術(shù)中、術(shù)后不給予補(bǔ)液。出現(xiàn)尿潴留 者可用下列方法：以熱水坐浴并熱敷下腹部協(xié)助排尿；指壓 氣海、關(guān)元等穴位，必要時(shí)行針刺療法，取穴氣海、關(guān)元、三陰 交、中極、水道等；內(nèi)服刺激膀胱收縮的藥物，常用藥物有：碳酸膽堿、新斯的明、氯化銨甲酰膽堿。采用上述方法無(wú)效時(shí)則應(yīng)導(dǎo)尿。

手術(shù)的并發(fā)癥是需要時(shí)刻警惕的，手術(shù)的完美并不在于手術(shù)中病灶切除的干凈，而是讓患者受益最大，疼痛最少。