楊祥坤教授是湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)學(xué)院兼職教授，碩士生導(dǎo)師，湖北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)理事.武漢市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事.全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目入選人員。

      楊教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)重度慢性心力衰竭病人在臨床上常常喘、滿、腫、脹并見(jiàn)，表現(xiàn)為三焦壅塞、痰瘀水停證候，運(yùn)用中醫(yī)宣導(dǎo)三焦，活血利水諸法，配合適當(dāng)西藥，治療慢性心力衰竭收效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　慢性心力衰竭發(fā)病機(jī)制

慢性心力衰竭( 以下簡(jiǎn)稱心衰) ，指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長(zhǎng)期壓力或容量負(fù)荷過(guò)重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量，導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)缺血，靜脈系統(tǒng) ( 肺循環(huán)、體循環(huán)) 淤血 , 出現(xiàn)重要臟器及組織灌注減少，引起一系列病理生理改變，臨床上以心悸、呼吸困難、水腫、紫紺、肝臟腫大、胃腸道癥狀為表現(xiàn)，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。楊教授認(rèn)為中醫(yī)雖無(wú)相應(yīng)名稱，但根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬中醫(yī)“喘證”、“ 痰飲”、“ 水腫”、“ 心悸”、“ 積聚”等病范疇。

本病的發(fā)生是由于心臟長(zhǎng)期受累，久虛不復(fù)的結(jié)果，每因外感六淫 、內(nèi)傷七情、思慮勞倦以及妊娠分娩等因素而誘發(fā)或加重，證屬正虛邪實(shí)，氣虛為本，血瘀、水飲為標(biāo)。心氣虛是基本病機(jī)，日久可累及陰或 陽(yáng)，涉及心肺脾腎 ，在病程演變方面，早期表現(xiàn)為氣虛，隨著病情發(fā)展，可進(jìn)一步表現(xiàn)為氣虛血瘀、脾腎陽(yáng)虛 、陽(yáng)虛氣脫，后期可出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛證候。

楊教授認(rèn)為心為五臟六腑之大主，心動(dòng)則五臟六腑皆搖，心肺同居上焦，心主血，肺主氣，氣血相貫，故心肺息息相關(guān) ，關(guān)系密切。心病日久，遇外感或是情志、飲食、勞倦等誘發(fā)因素，血行不利加重，必影響肺的宣發(fā)肅降，進(jìn)步會(huì)影響到其通調(diào)水道的功能，亦即肺不能保持三焦的通暢，此時(shí)肺不僅不能布散脾轉(zhuǎn)輸?shù)乃?，還將會(huì)“上病及中”影響脾的運(yùn)化水液功能，同時(shí)，肺亦不能將津液下輸于腎，腎功失調(diào)，開(kāi)合失司，從而導(dǎo)致三焦壅塞，決瀆不能，水液代謝失常。水飲壅塞上焦，阻塞息道，肺氣上逆，則楊祥坤教授從三焦論治慢性心力衰竭、

胸悶、喘促、咳嗽 ；水飲阻于肺，則喘息不得臥，咯白色泡沫痰，甚則粉紅色泡沫痰；痰飲為陰邪，蒙蔽清竅，上擾神明，故頭暈?zāi)垦?，神昏；水飲凌心，則出現(xiàn)心悸，動(dòng)則加重。水飲壅塞中焦，脾為濕困，則食欲不振，惡心；痰飲留于胃，胃氣上逆，則脘腹脹滿、嘔吐；痰飲聚于腹，則臌脹腹水；水飲外溢于肌膚，則面肌水腫；水飲壅塞下焦 ，腎失開(kāi)合，則小便短少。另外，三焦不僅為元?dú)馑哼\(yùn)行之道路，亦為血液通行之道路，故三焦壅塞，氣滯水停的同時(shí)必伴有血瘀，水停血瘀則唇甲青紫，面色晦暗，肝脾腫大。舌黯或淡紫或邊有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)，均為三焦壅塞，痰瘀水停之象。

總之，心衰三焦壅塞痰瘀水停證的病機(jī)是心病日久，在各種誘發(fā)因素作用下，引起肺不通調(diào)水道，進(jìn)而同時(shí)引起脾不運(yùn)化水液，腎不主水，形成三焦壅塞，決瀆不能，痰瘀水停的臨床證候?？梢钥闯?，本病病位同時(shí)涉及上中下三焦多個(gè)臟腑，然而，肺是病機(jī)的關(guān)鍵所在。

2　辨病與辨證相結(jié)合

楊教授認(rèn)為辨病與辨證相結(jié)合在心衰治療中尤為重要。心衰引起的呼吸困難易與肺部疾病所引起的呼吸困難相混淆，特別是慢性阻塞性肺氣腫，右心衰竭引起的水腫、腹水易與腎性水腫、心包疾患和肝硬化所引起者相混淆，因此，要求辨病準(zhǔn)確，在確診的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證施治。

2.1　診斷標(biāo)準(zhǔn)及要點(diǎn)

2.11　診斷標(biāo)準(zhǔn)（采用Framingham標(biāo)準(zhǔn)）　主要標(biāo)準(zhǔn)：

（1）陣發(fā)性夜間呼吸困難；

（2）頸靜脈怒張；

（3）肺啰音；

（4）心臟擴(kuò)大；

（5）急性肺水腫；

（6）第三心音奔馬律及靜脈壓增高（>16cmH2o）。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）踝部水腫；

（2）夜間咳嗽；

（3）活動(dòng)后呼吸困難；

（4）肝腫大；

（5）胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；

（6）心動(dòng)過(guò)速（>120次/min）。主要或次要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5天以上時(shí)間后體質(zhì)量減輕≥4.5kg。符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷。

2.12　診斷要點(diǎn)　左心衰竭：有勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難、心臟擴(kuò)大、肺底濕啰音、奔馬律和肺靜脈瘀血；右心衰竭：靜脈壓升高、肝臟腫大、體位性水腫

2.13　心功能分級(jí)　按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)分Ⅲ~Ⅳ級(jí)。

2.2　中醫(yī)三焦壅塞 痰瘀水停證候

上焦證：胸悶、心煩、心悸、失眠、嗜睡、精神錯(cuò)亂、呼吸困難、咳嗽等。中焦證：胃脘脹滿、口干、口苦、惡心、嘔吐、納差、疲乏無(wú)力。下焦證：尿少、夜尿多、浮腫、大便干或溏等。舌脈：舌黯或淡紫或邊有瘀斑，苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)等。

2.3　辨證論治

楊教授認(rèn)為本病至晚期病位已不完全在心，而是在三焦，涉及心肺、脾胃、肝腎等多個(gè)臟腑功能失調(diào)，并以肺不宣降為病機(jī)關(guān)鍵，根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)，治療應(yīng)遵循“六腑以通為用”的原則，以宣導(dǎo)三焦、瀉肺豁痰、活血利水為法。

處以宣導(dǎo)瀉肺飲基本方加減 ：葶藶子20g，萊菔子15g，澤瀉 15g，杏仁10g，桑白皮20g，厚樸10g，豬苓 30g，陳皮 10g，當(dāng)歸 12g，川木通 6 g 。若陰（血）虛，可選加太子參、沙參、麥冬、生地、熟地、玄參、五味子、柏子仁、酸棗仁等；若陽(yáng)虛，可選加附子、桂枝、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、黨參等；腎虛喘甚者，可選加五味子、紫河車、蛤蚧等；

脈結(jié)代，可選加炙甘草、生龍骨、生牡蠣等。

2.4　病案舉例

馮某某，男，65歲，病案號(hào)86551，就診時(shí)間2008年3月9日?；颊哂?998年查體患有風(fēng)濕性心臟病，無(wú)任何不適，僅在重體力活動(dòng)后，稍覺(jué)心悸，未曾治療，2003年8月后，活動(dòng)后氣短明顯，納差，脘腹脹滿，治療后有反復(fù)。10天前，因天氣變化，患者喘氣較前明顯加重，伴雙下肢水腫，快速增加，在家自服保心丸、速尿片等治療，效果不佳，為求治療遂來(lái)門診，刻下：喘氣、胸悶、動(dòng)則更甚難以平臥、神疲納差、脘腹脹滿、面色灰暗，唇紫、舌淡、苔白厚膩，脈弦滑。查體：血壓130/80mmHg，雙側(cè)頸靜脈怒張，心率93次/min，房顫律，心界左擴(kuò)大，心尖區(qū)可聞及收縮期Ⅲ級(jí)雜音，雙下肺呼吸音消失，肺底可及細(xì)濕羅音，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（ ），雙下肢浮腫。心電圖示：心房纖顫，左室肥大，心肌缺血。胸片示：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全，心界左擴(kuò)大，心胸比為0.65，西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣關(guān)閉不全、心房纖顫、心衰Ⅲ度；中醫(yī)診斷：喘證，水腫。辨證為：三焦壅塞、痰瘀水停，治以宣導(dǎo)三焦，化瘀行水之法，藥用：葶藶子 20g，萊菔子15g，澤瀉 15g，桑白皮20g，杏仁 10g，厚樸10g，豬苓 30g，陳皮 10g，當(dāng)歸 12g，川木通 6g，黨參10g，丹參15g，甘草6g，水煎，每天1劑，服用5劑后，心慌、喘氣減輕，1周后，腹脹、納差改善，以后堅(jiān)持本方出入，適當(dāng)配以西藥。兩月后，精神飲食基本正常，長(zhǎng)期隨訪，病情穩(wěn)定。

3　討　論

慢性心力衰竭是內(nèi)科常見(jiàn)的危重病、疑難病，是多種器質(zhì)性心臟病的后期表現(xiàn)，也是器質(zhì)性心臟病最主要的病死原因。它包括慢性收縮性心力衰竭和慢性舒張性心力衰竭，臨床常見(jiàn)的是以收縮性心力衰竭為主，單純的舒張性心力衰竭少見(jiàn)，而且心力衰竭程度往往較輕，一般中重度心衰常規(guī)治療方案為去除心力衰竭誘因和病因，使用ACEI、利尿劑、β-受體阻滯劑、洋地黃類藥物等，由于用藥時(shí)間長(zhǎng)、劑量大，易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)。吾師臨床中運(yùn)用宣導(dǎo)瀉肺飲基礎(chǔ)上配以適當(dāng)西藥治療重度慢性心衰取得較好效果，既減少了西藥用量又利于緩解病情。

宣導(dǎo)瀉肺飲是楊祥坤教授治療慢性心力衰竭的常用方，并多有效驗(yàn)。該方是在前人葉天士經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上化裁而成，行宣導(dǎo)三焦，瀉肺豁痰，活血利水之法，方中葶藶子、桑白皮、杏仁均走上焦，桑白皮、葶藶子瀉肺平喘利水，杏仁開(kāi)宣肺氣，助肺通調(diào)水道以開(kāi)宣上焦；萊菔子、川厚樸行氣導(dǎo)滯，陳皮健脾化濕宣暢中焦；澤瀉、豬苓、川木通行水利尿滲利下焦；當(dāng)歸活血化瘀。諸藥合用，宣上和中滲下，使上宜中和下達(dá) ，三焦氣機(jī)通暢?，F(xiàn)代研究表明，葶藶子有強(qiáng)心作用，能使心肌收縮力增強(qiáng)，心率減慢，對(duì)心衰的 心臟可增加輸出量，降低靜脈壓；陳皮和當(dāng)歸均可增強(qiáng)心臟收縮力，使心輸出量增加 ，冠脈擴(kuò)張，使冠脈流量增加。萊菔子可以降肺動(dòng)脈高壓；川木通、豬苓、澤瀉、桑白皮有利尿作用，杏仁均有平喘作用。本方劑雖三焦兼顧， 然以瀉肺宣上焦為主，蓋因肺為水之上源，肺主行水，在本病的形成中起關(guān)鍵作用，肺之宣發(fā)肅降恢復(fù)正常，則三焦道路通暢，水瘀得行。再配合適當(dāng)西藥，治療慢性心力衰竭更利于患者心功能的恢復(fù)，減少藥物用量，減輕毒副作用，從而提高患者生活生存質(zhì)量。

作者簡(jiǎn)介：王云振（1982-），男，河南周口人，2007級(jí)碩士研究生，研究方向：中醫(yī)心血管。 

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)