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心力衰竭是臨床常見病，根據(jù) LVEF 值，心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）及射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）。 HFrEF 和 HFpEF 不能簡(jiǎn)單地等同于收縮性心衰和舒張性心衰，因 HFrEF 同時(shí)合并舒張功能異常，HFpEF 同樣存在一定程度的收縮功能下降。 HFrEF 有明確指南規(guī)范臨床治療，而 HFpEF 因?yàn)槿狈ψ銐虻难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前尚無特別有效的治療方案和藥物。 病例一 老年男性，61 歲，以「持續(xù)胸痛 9 小時(shí)」為主訴入院。9 小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，主要位于心前區(qū)及胸骨后，向左上肢放射，伴后背痛，出汗，癥狀持續(xù)不緩解，到本地縣醫(yī)院，查心電圖示：竇律，I、AVL、V1-V6 ST 段弓背向上抬高 0.2-1.2mv，診斷為「急性心肌梗死」。 測(cè)血壓高，200/140 mmHg，給予厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓后，口服「阿司匹林 300 mg、氯吡格雷 300 mg、阿托伐他汀 20 mg」，靜點(diǎn)「硝酸甘油」，患者胸痛無緩解，急來我院急診，以「心肌梗死」收入我科。 既往有高血壓病史 10 年，最高 190/130 mmHg，服「厄貝沙坦氫氯噻嗪、拜新同」，血壓控制不詳。吸煙史 30 年，每日 20 支。 查體：T 36.2℃，P 104 次/分，R 20 次/分，BP 165/90 mmHg（左）；186/89 mmHg（右）。口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，兩肺底聞及少量濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫。心界無擴(kuò)大，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音、額外心音，無心包摩擦音及心包叩擊音，P2<A2。雙下肢無水腫。 輔助檢查 心肌三項(xiàng)：CK-MB 12.05pg/ml，肌紅蛋白 247.2pg/ml，cTnI 0.14ng/ml。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶 502ng/ml，肌酸激酶 5194U/L。血脂：LDL-C 3.01 mmol/l。余輔助檢查無特異改變。 心電圖：竇律， V2-V6 ST 段弓背向上抬高（如下圖）。心臟超聲：前壁心肌運(yùn)動(dòng)幅度減低，左房增大，主動(dòng)脈瓣少量返流，三尖瓣少量返流，左室舒張功能減低，LA：4.1 cm，EF：53%。胸片：兩肺間質(zhì)性改變。 初步診斷 1. 冠狀動(dòng)脈性心臟病 急性前壁心肌梗死 Killip 2 級(jí)；2. 高血壓病 3 級(jí) 極高危 治 療 該患診斷急性前壁心肌梗死明確，有急診 PCI 指征，行急診 PCI 治療。冠脈造影示 LAD 分出 D1 后閉塞，于 LAD 病變植入支架 1 枚，TIMI 血流 3 級(jí)。 患者廣泛前壁心梗，胸悶、氣短，NT-proBNP：7960pg/ml，考慮心功能不全，給予托拉塞米利尿減輕心臟負(fù)荷治療、新活素改善心功能、厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓、低分子肝素鈉抗凝、阿司匹林、替格瑞洛抗血小板聚集、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊等治療。 術(shù)后 3 天患者氣短癥狀緩解，肺底啰音消失，NT-proBNP：809 pg/ml，停新活素泵入，口服螺內(nèi)酯、厄貝沙坦氫氯噻嗪、阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛爾，未再次出現(xiàn)胸悶、氣短，術(shù)后 7 天出院。 患者廣泛前壁心肌梗塞，心肌壞死范圍大，血壓突然增高，心臟負(fù)荷增加，心力衰竭，緊急血運(yùn)重建，開通罪犯血管，控制血壓，利尿減輕心臟負(fù)荷，心功能恢復(fù)。 病例二 青年女性，21 歲，孕 8+ 月，以「胸悶、氣短 2 天」為主訴 10 月 15 日入產(chǎn)科。當(dāng)時(shí)診斷為 1. 宮內(nèi)孕 35+1 周 第一胎 頭位 無產(chǎn)兆；2. 慢性高血壓并發(fā)子癇前期；3. 妊娠期高血壓疾病性心臟病 心功能 Ⅲ 級(jí)；4. 肺炎；5. 心包積液。 給予相關(guān)治療后，在硬脊膜麻醉情況下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后患者訴胸悶、氣短加重，面罩吸氧指脈氧 95%，脫氧狀態(tài)指脈氧 80%，雙肺呼吸音粗，雙中下肺濕性啰音，急查血?dú)夥治觯貉醴謮?59.0 mmHg，心內(nèi)科會(huì)診后考慮急性左心衰，給予呋塞米 40mg 靜推、嗎啡 5mg 皮下注射等治療，仍訴不適，為進(jìn)一步治療就診我科。 查體： T 36.5℃，P 78 次/分，R 20 次/分，BP 168/104 mmHg，指脈氧 98%（吸氧狀態(tài)下），未見頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，雙肺呼吸音粗，雙中下肺濕性啰音，心界向左擴(kuò)大，S1 低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢水腫。 輔助檢查 心電圖：竇性心律，電軸正常，r 波遞增不良（v1-v4）。超聲心動(dòng)圖：左心增大，心包積液，LA：4.1 cm，EDD：5.8 cm，EF：55%。胸部 CT 平掃：雙肺炎癥，心臟增大。 BNP：7630pg/ml。心肌三項(xiàng)：CK-MB 3.29ng/ml，Myo 200.1ng/ml，cTnI 0.051ng/ml。D-二聚體：3.22 mg/L，凝血四項(xiàng)未見異常。血脂：總膽固醇 6.26 mmol/L，甘油三酯 4.23 mmol/L。余輔助檢查無特異改變。 初步診斷 1. 圍產(chǎn)期心肌病 左心擴(kuò)大 心包積液 心功能 IV 級(jí)；2. 妊娠期高血壓??；3. 肺部感染；4. 剖宮產(chǎn)術(shù)后；5. 高脂血癥。 治 療 心衰不宜哺乳，給予回奶處理。 患者圍生期處于高凝狀態(tài)，給予達(dá)肝素鈉抗凝治療。 給予曲美他嗪營養(yǎng)心肌，非洛地平降壓，托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿，硝普鈉減輕心臟負(fù)荷，新活素改善心功能等綜合治療。 患者咳嗽、咳痰，結(jié)合肺部聽診、胸部 CT，診斷肺部感染，據(jù)院外細(xì)菌學(xué)感染給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染。 患者 5 天癥狀完全緩解，出院繼續(xù)口服藥物治療。2 個(gè)月復(fù)診左室內(nèi)徑恢復(fù)正常，EF 63%。 表為該患 NT-proBNP 變化 患者圍生期心肌病，心力衰竭，左心增大，心包少量積液，LA：4.1 cm，EDD：5.8 cm，EF：55%，有典型左心衰癥狀和體征，HFpEF 診斷明確。 妊高癥血壓高，壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致急性心力衰竭發(fā)作，妊娠期體內(nèi)激素變化致內(nèi)分泌代謝性疾病，合并肺部感染均是心力衰竭的病因。 去除病因，及時(shí)終止妊娠、降壓、抗感染、利尿、減輕液體潴留和水腫，曲美他嗪營養(yǎng)心肌，改善能量代謝，改善癥狀。 患者年輕，治療及時(shí)有效，并進(jìn)行了心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，心功能完全恢復(fù)正常。 何為 HFpEF 流行病學(xué)資料顯示，約有一半的心力衰竭患者存在 HFpEF，將左心室射血分?jǐn)?shù)正?；蚪咏Ｕ叻Q為 HFpEF，其主要特征為不同程度的肺循環(huán)或體循環(huán)淤血而引起的運(yùn)動(dòng)耐量減低。HFpEF 患病率在老年人和女性中較高，可能與高血壓、糖尿病和心房顫動(dòng)有關(guān)。 HFpEF 的診斷 HFpEF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 有心衰癥狀、體征； 2. LVEF>50%； 3. 利鈉肽水平升高，并符合以下至少 1 條：① 左心室肥厚和（或）左心房擴(kuò)大；② 心臟舒張功能異常； 4. 需要排除患者的癥狀是由非心臟疾病引起的，有效的治療尚未明確。 HFpEF 患者早期通常使用多普勒超聲心動(dòng)圖來進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)/功能評(píng)估。Kanagala 等報(bào)道，心血管核磁共振成像（CMR）是 HFpEF 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 心臟核磁現(xiàn)在未普及，三甲醫(yī)院大多已開展，而縣級(jí)及以下醫(yī)院大多做不了心臟核磁，而依靠癥狀、利鈉肽和心臟超聲心動(dòng)圖診斷 HFpEF。 HFpEF 的治療 HFpEF 的臨床研究（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve、J-DHF、TOPCAT 等）均未能證實(shí)對(duì) HFrEF 有效的藥物如 ACEI、ARB、β 受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等可改善 HFpEF 患者的預(yù)后。因?yàn)槿狈ψ銐虻难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前尚無特別有效的治療方案和藥物，指南推薦有限。 HFpEF 患者多伴有不同的基礎(chǔ)心臟病，如房顫、高血壓、冠心病、肺動(dòng)脈高壓以及非心血管疾病合并癥，如糖尿病、CKD、貧血、鐵缺乏、COPD 及肥胖。這些疾病往往是導(dǎo)致 HFpEF 患者住院和死亡的重要因素。 所以建議對(duì) HFpEF 患者進(jìn)行心血管疾病和非心血管疾病合并癥的篩查，并針對(duì)癥狀、心血管基礎(chǔ)疾病和合并癥、心血管疾病危險(xiǎn)因素，采取綜合性治療手段。治療的主要目的是減輕癥狀和改善患者生活狀態(tài)。 圖為 HFpEF 患者治療流程圖 |
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