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病情簡介

患者張某某，男，76歲。2019年6月5日，北京協(xié)和醫(yī)院。

主訴：雙腎占位7年，間斷血尿半年。

現(xiàn)病史：一直中醫(yī)治療及服云南白藥，近4天未再血尿，有些腰酸，乏力。

診斷：腎惡性腫瘤

          慢性腎功能不全

          高血壓病2級

          高尿酸血癥

          高脂血癥

          上呼吸道感染

檢查結(jié)果：

（2019.5.7 北京協(xié)和醫(yī)院）

1. 尿常規(guī)：白細(xì)胞125↑（＜15），蛋白>＝3.0↑（NEG），紅細(xì)胞200↑（＜25）

2. 生化：肌酐114μmol/L↑（59-104），尿素11.51mmol/L↑（2.78-7.14），尿酸499μmol/L↑（210-416）

2019.5.7病歷1

2019.5.7病歷2

2019.5.7尿常規(guī)

2019.5.7生化

（滑動屏幕，查看更多圖片）

2019年9月4日，北京協(xié)和醫(yī)院。

主訴：雙腎占位7年，間斷血尿半年。

現(xiàn)病史：近1月晨尿有鮮血，無尿痛，發(fā)熱。中醫(yī)云南白藥治療。

診斷：腎惡性腫瘤。

檢查結(jié)果：

（2019.9.4 北京協(xié)和醫(yī)院）

1. 尿常規(guī)：白細(xì)胞125↑（＜15），蛋白1.0↑（NEG），紅細(xì)胞200↑（＜25），備注：肉眼血尿

2. 生化：肌酐120μmol/L↑（59-104），尿素11.51mmol/L↑（2.78-7.14），尿酸499μmol/L↑（210-416）

3. 泌尿系統(tǒng)B超：右腎窩未見正常腎臟結(jié)構(gòu)，可見混合回聲，大小約19.4*13.0*12.9cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與肝臟下緣分界不清，以中高回聲為主，內(nèi)見散在無回聲，CDFI：內(nèi)部較豐富條狀血流信號。

左腎長約13.5 cm ，下極可見低回聲，大小約6.8*8.4*5.7cm，部分外突，形狀欠規(guī)則，邊界尚清，CDFI：周邊及內(nèi)部可見較豐富血流信號。

提示：雙腎實性為主占位，不除外Ca；膀胱壁毛糙；前列腺增大，部分突入膀胱內(nèi)。

2019.9.4病歷

2019.9.4尿常規(guī)

2019.9.4生化

2019.9.4泌尿系統(tǒng)B超

（滑動屏幕，查看更多圖片）

2019年10月26日，北京平心堂中醫(yī)門診部，初診。

刻下癥：晨起血尿（肉眼），中午恢復(fù)，納可，疲勞。

查：舌紅暗苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：西醫(yī)檢查結(jié)果如上。

患者覺得很恐怖，因為北京幾家大的中醫(yī)院和西醫(yī)院都拒絕為他治療，認(rèn)為這個血尿不可能止住，或者建議直接切除腎臟。

處方：石韋30g，茅根30g，丹參30g，白花蛇舌草30g，當(dāng)歸12g，川芎10g，赤芍15g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，懷牛膝15g，車前子15g（包），生大黃6g，荷葉15g，水蛭3g，茵陳15g，西洋參10g，麥冬10g，五味子10g，仙鶴草30g，地榆炭15g，藕節(jié)炭15g，生牡蠣30g（先煎），玄參15g，浙貝母10g，夏枯草10g，荔枝核30g，蒲公英30g，生黃芪30g，枸杞子15g，神曲10g

醫(yī)囑：先服7劑，如無不適，繼服30劑后復(fù)查。

2020年1月10日，北京平心堂中醫(yī)門診部，復(fù)診。

刻下癥：晨起血尿消失。

檢查結(jié)果：

1. 尿常規(guī)：白細(xì)胞NEG（＜15），蛋白0.3（NEG），紅細(xì)胞TRACE（＜25）

2. 生化：肌酐136μmol/L↑（59-104），尿素11.04mmol/L↑（2.78-7.14），尿酸364μmol/L↑（210-416）

3. 泌尿系統(tǒng)B超：右腎窩未見正常腎臟結(jié)構(gòu)，可見混合回聲，大小約17.4*13.5*10.8cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與肝臟下緣分界不清，以中高回聲為主，內(nèi)見散在無回聲，CDFI：內(nèi)部較豐富條狀血流信號。

提示：雙腎實性為主占位，不除外Ca；前列腺增大，部分突入膀胱內(nèi)。

4. 肝膽胰脾B超：脂肪肝；肝內(nèi)鈣化灶；肝多發(fā)囊腫。

治療結(jié)果：血尿止，右腎體積略見縮小，左腎體積略見增大。

西醫(yī)對治療結(jié)果表示意外。

2020.1.6病歷

2020.1.6尿常規(guī)+生化

2020.1.6泌尿系統(tǒng)B超

2020.1.6肝膽胰脾B超

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2

處方講解

這個處方可以分成以下幾個組成部分。

第一組：石韋，茅根，丹參，白花蛇舌草

這是慢性腎病蛋白尿的基本用藥。

中醫(yī)并沒有蛋白尿的概念，蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，和中醫(yī)的“精氣”、“精微”、“清氣”等概念相似，而精氣藏于腎；脾有統(tǒng)攝、升清的功能。

西醫(yī)所說的蛋白質(zhì)從尿中漏出，中醫(yī)的可能機(jī)理是脾不升清，清氣下泄；腎不藏精，精氣外泄。

而影響脾腎功能的因素，則有脾腎的虛弱和病邪的干擾兩個方面。

經(jīng)過長期的臨床和研究，在慢性腎病的過程中，濕熱和瘀血是貫穿始終的因素，這就為慢性腎病蛋白尿的治療提供了基本方向，扶正應(yīng)以補腎健脾為主，祛邪應(yīng)以清利濕熱和活血化瘀為主。

這一組藥就是從臨床實踐中摸索出來的，對慢性腎病蛋白尿的過程中的濕熱和瘀血有較好療效的組合。

更加詳細(xì)的論述，可參考我的《肖相如論治腎病》，還可參考下面的論文：

治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗,中醫(yī)雜志,1990,(1):32

腎病濕熱的辨治經(jīng)驗,遼寧中醫(yī)雜志,2002,(7):386

第二組：當(dāng)歸，川芎，赤芍，炒白術(shù)，茯苓，澤瀉，懷牛膝，車前子

這是我常用的一個成方，加味當(dāng)歸芍藥散。

這個方的基本功能是活血利水，基本適應(yīng)證是濕瘀互結(jié)。

這個方用途廣泛，可用于各種不明原因的水腫、慢性腎病以水腫為主者、慢性腎衰的早期、各種囊性病變、各種占位性病變等。

這個病人用加味當(dāng)歸芍藥散有兩個適應(yīng)證，即占位性病變和慢性腎衰的早期。

慢性腎衰的早期是因為各種因素導(dǎo)致腎小球開始纖維化、硬化，腎小球的功能開始減退，排泄功能開始減退，代謝廢物排泄不徹底，出現(xiàn)血肌酐、尿素氮等升高；水液排泄不徹底，出現(xiàn)水腫。

腎小球的纖維化、硬化的機(jī)理，則可能與濕瘀互結(jié)相似；腎小球的排泄功能障礙導(dǎo)致的代謝廢物貯留和水鈉貯留，則可能與濕濁內(nèi)停相似。

這就是當(dāng)歸芍藥散的適應(yīng)證；同時占位性病變都會與濕瘀互結(jié)相關(guān)，這也是當(dāng)歸芍藥散的適應(yīng)證。

具體思路可參考《肖相如論治腎病》，和下面的論文：

慢性腎功能衰竭的治療思路研究,中醫(yī)雜志,1994,(12):746

第三組：生大黃，荷葉，水蛭，茵陳

這是針對慢性腎衰的基本用藥。

我對慢性腎衰的病機(jī)概括是，人體氣化功能逐漸減退乃至喪失，濕濁內(nèi)停，濕郁化濁，濁郁化毒，毒入血分。

所以，濕濁內(nèi)停是慢性腎衰的核心問題，這一組藥是我經(jīng)過長期的研究和臨床實踐總結(jié)出來的。

更加詳細(xì)的內(nèi)容，還可參考下面的論文。

再談慢性腎功能衰竭的治療經(jīng)驗,中華中醫(yī)藥雜志,2011,26(3):510

第四組：生牡蠣，玄參，浙貝母，夏枯草，荔枝核，蒲公英

這一組是化痰軟堅散結(jié)的藥物，主要針對的是體內(nèi)占位性病變。

占位性病變，中醫(yī)的病機(jī)，不外乎濕瘀互結(jié)、痰瘀互結(jié)，上面的加味當(dāng)歸芍藥散是為了解決濕瘀互結(jié)的，這一組藥是為了解決痰結(jié)的問題。

還可參考下面的論文：

腎囊腫的中醫(yī)治療,北京中醫(yī),2003,(22)1:49

第五組：仙鶴草，地榆炭，藕節(jié)炭

這是一組止血藥。

這個病人的主要困難是止不住血，止血當(dāng)然要用止血藥，只是大家要記住，止血藥是治標(biāo)的方法，必須用，但僅僅用止血的藥是不夠的。

如果只用止血藥就能止住血，那也就不是什么疑難問題了，應(yīng)該早就止住血了，也不會來找我了。

長期出血不止，必須考慮瘀血的存在，“久病入絡(luò)為瘀血”，即大家常說的“久病必瘀”，凡是慢性病，都會有瘀血。

長期出血不止，要參考婦科治療崩漏的理論“久漏宜通”，活血止血并用，方中的丹參、茅根、當(dāng)歸、川芎、赤芍、大黃、水蛭，都是活血化瘀藥。

當(dāng)然，止血的效果也并僅僅來源于活血止血，出血只是結(jié)果，疾病本身才是原因，其他藥物雖然不是直接止血，但都為了解決造成出血的原因。

還可參考下面的論文：

慢性腎炎血尿從瘀論治,河南中醫(yī),2002,(11):20

腎病中的瘀血,遼寧中醫(yī)雜志,2003,(2):85

第六組：西洋參，麥冬，五味子，生黃芪，枸杞子，神曲

顯然，這是一組扶正藥。

西洋參，麥冬，五味子，即生脈散，功能益心氣，養(yǎng)心陰，用于心氣陰兩虛證，是最有效的強(qiáng)心劑，凡是老年病人，大病久病的病人出現(xiàn)的心衰，用這個方有效，加黃芪效果更好，這一類的心衰，西藥效果不好。

腎衰的病人，或者老年病人以及虛弱的病人，必須保護(hù)心功能，心功能的好壞決定病人的遠(yuǎn)期療效和預(yù)后，如果腎衰合并心衰，預(yù)后將很差；

同時，還要為病人的后續(xù)治療著想，如果進(jìn)入腎衰的晚期需要透析，而能否進(jìn)行透析則完全取決于心血管的功能，心功能太差則病人不能承受透析，這對透析的病人將是致命的，而且對此，西醫(yī)還沒有針對性的辦法。

現(xiàn)在很多透析過程中出現(xiàn)心臟問題病人會來找我，用這個方法有效。

這是來源于長期臨床治療的經(jīng)驗，不是專業(yè)的腎病科醫(yī)生，很難理解這種思路。

黃芪是益氣健脾升提的，也針對慢性腎病蛋白尿脾氣不升，清氣下泄的機(jī)理，生用同時還有利水作用；枸杞子是針對慢性腎病蛋白尿腎不藏精，精氣外泄的機(jī)理；神曲為了保護(hù)胃氣。

還可參考下面的論文：

慢性腎衰心臟并發(fā)癥的治療經(jīng)驗,遼寧中醫(yī)雜志,2003,(7):523

3

舉大證，起沉疴，克疑難，憑什么？

一、要有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識

對中醫(yī)而言，最起碼要將中醫(yī)基本理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒論、金匱要略、溫病條辨、針灸學(xué)，這九門核心課程背會，深刻理解。

現(xiàn)在的中醫(yī)，還要加上西醫(yī)的基本知識。

二、要有臨床基本功

起碼要具備中醫(yī)大內(nèi)科的功底，對西醫(yī)的各科疾病要有基本的了解。

三、?？苹潜仨毜?/span>

要在上述基礎(chǔ)上，進(jìn)行?？朴?xùn)練和研究。

大學(xué)畢業(yè)5年之內(nèi)進(jìn)行臨床基本功訓(xùn)練，即科室輪轉(zhuǎn)，住院總，然后進(jìn)入專業(yè)分科。

再對專科的內(nèi)容進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)和研究，包括中西醫(yī)的內(nèi)容，除了?？频臍v史和發(fā)展動態(tài)，要對專科的常見疾病進(jìn)行透徹的學(xué)習(xí)和研究，重要問題、重大疾病都進(jìn)行文獻(xiàn)綜述、專題研究，爭取每個重要問題、每個重大疾病發(fā)表一篇文獻(xiàn)綜述和一篇專題研究論文。

通過10~20年的積累，這些文章就可以整理成一本?？萍膊〉男宰?。

有了這個過程，才能對常見的?？萍膊∮星宄恼J(rèn)識，才可能取得較好療效。

我主要在兩個方向工作，一是教學(xué)工作，主要教《傷寒論》，還教過《內(nèi)經(jīng)》和《溫病學(xué)》。

在這個領(lǐng)域發(fā)表過一些論文，出版了《肖相如論傷寒》、《肖相如傷寒論講義》和《外感病初期辨治體系重構(gòu)》，這樣，我對經(jīng)典和外感病就有了一定的基礎(chǔ)，治外感病就比較有把握了，常見的外感病應(yīng)該可以在3劑之內(nèi)搞定。

二是臨床以治腎病為主，中醫(yī)的腎病范圍較廣，包括西醫(yī)的泌尿系統(tǒng)疾病、性和生殖系統(tǒng)疾病、中醫(yī)的腎虛證等，我對這些問題都進(jìn)行過較為系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。

對于泌尿系統(tǒng)的疾病，我出版了《肖相如論治腎病》；對于性和生殖系統(tǒng)疾病，我出版了《陽痿治療集錦》和《中西醫(yī)結(jié)合性治療學(xué)》；對于腎虛，我出版了《發(fā)現(xiàn)腎虛》。

我出版的這些小冊子，可能學(xué)術(shù)水平并不高，但主要目的并不是為了出書，而是通過這種方式對?？萍膊∵M(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，只有經(jīng)歷了這樣的過程，對?？萍膊〉脑\治才能比較得心應(yīng)手。

有人認(rèn)為，中醫(yī)就是不能分科，就是什么病都會看，這是不可能的。

來找我治療的病人，有很多人都找老中醫(yī)看過，有的治療方法不得要領(lǐng)。

四、不能受“經(jīng)方”泛濫的影響

經(jīng)常有人質(zhì)疑我的水平，認(rèn)為我的處方和《傷寒論》的方?jīng)]法比，又大又雜，而且治療的時間還長。

這其實是用業(yè)余的自信在挑戰(zhàn)我的專業(yè)尊嚴(yán)，也是被所謂的“經(jīng)方”帶進(jìn)了陰溝。

《傷寒論》是中醫(yī)臨床的奠基之作，是教我們看病的方法的，對中醫(yī)而言，是不可或缺的經(jīng)典，不學(xué)好《傷寒論》是不可能成為合格的中醫(yī)的。

但是，僅僅只學(xué)《傷寒論》是不夠的，同時，《傷寒論》強(qiáng)調(diào)的是“方證”，并不僅僅是“方”，所以，僅僅強(qiáng)調(diào)“方”是不夠的。

“經(jīng)方”的概念經(jīng)不起推敲，“方”必須對“證”，只有對“證”能夠藥到病除的“方”，才是好“方”。離開“證”只談“方”，毫無意義，是不得要領(lǐng)的表現(xiàn)。

試問，對于血虛證而言，難道麻黃湯比四物湯好嗎？

不認(rèn)真理解《傷寒論》的原意，不切實掌握《傷寒論》中的方證，只說“經(jīng)方”，是對經(jīng)典的無知。

如果我治外感病為主，一定會比現(xiàn)在有名一點，因為我治外感病的處方，和《傷寒論》不會差太遠(yuǎn)，而且療效也快，一劑而瘥的多的是，最多三劑也夠了。

但即便是在治療腎病的過程中，也有這種時候。

如慢性腎衰合并發(fā)熱，小柴湯主之，不用加減，一劑退熱；慢性腎衰的患者惡心嘔吐突出，舌苔黃膩者，半夏瀉心湯主之，不用加減，一劑嘔止。

感覺怎么樣？

吳鞠通說“治外感如將，治內(nèi)傷如相”，大家要認(rèn)真理解將與相的區(qū)別，外感與內(nèi)傷的區(qū)別。

不要將病程一天到幾天的外感病，和病程幾年、十幾年，甚至幾十年的腎病相提并論，這樣，你的無知就暴露無遺了！

注：封面圖來源于百度圖片。