細(xì)目慢性阻塞性肺疾病

考點(diǎn)★臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）慢性咳嗽。

（2）咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫樣痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。

（3）氣短或呼吸困難。

（4）喘息、胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)。

（5）其他 晚期患者有體重下降、食欲減退等。

2.體征 早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征：

（1）視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。

（2）觸診 雙側(cè)語顫減弱。

（3）叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

（4）聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。

考點(diǎn)★ 診斷

考點(diǎn)★中醫(yī)辨證論治

考點(diǎn)★臨床表現(xiàn)

1.癥狀 ①發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽；嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、汗出、干咳等，緩解前?？?strong>大量白色泡沫痰。②哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，經(jīng)用支氣管舒張劑治療或自行緩解。③有時(shí)頑固性咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）；有些青少年，其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)型哮喘）。④在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。⑤發(fā)作前有鼻癢、噴嚏、流涕、胸悶。

2.體征 “三凹征”，肺部有廣泛的哮鳴音，呼氣因延長；但在輕度哮喘或哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，哮鳴音可不出現(xiàn)。心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺常出現(xiàn)在嚴(yán)重哮喘患者中。

臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EV1增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml；③呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20％。符合1~4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。

考點(diǎn)★中醫(yī)辨證論治

考點(diǎn)★臨床表現(xiàn)

（一）細(xì)菌性肺炎

1.肺炎鏈球菌肺炎

（1）癥狀 寒戰(zhàn)、發(fā)熱，胸痛，咳嗽、咯鐵銹色痰，呼吸困難。

（2）體征 ①早期肺部無明顯異常體征，僅有呼吸幅度減小、叩診輕度濁音、聽診呼吸音減低和胸膜摩擦音。②肺實(shí)變時(shí)有叩診呈濁音、聽診語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等典型體征。消散期可聞及濕啰音。③病變累及胸膜時(shí)可有胸膜摩擦音。

2.葡萄球菌肺炎

（1）癥狀 ①院外感染起病較急，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、咯膿痰、痰帶血絲或呈粉紅色乳狀，常有進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺；②院內(nèi)感染起病稍緩慢，亦有高熱、膿痰，老年人癥狀多不典型。

（2）體征 早期可無體征；病情發(fā)展可出現(xiàn)兩肺散在濕啰音；病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征。

3.克雷白桿菌肺炎（助理不涉及）

（1）癥狀 起病突然，部分患者發(fā)病前有上呼吸道感染癥狀，臨床表現(xiàn)類似重癥肺炎鏈球菌肺炎。痰液常呈磚紅色膠凍狀或灰綠色，為此類肺炎的特征性改變。

（2）體征 急性病容，發(fā)熱，多數(shù)病人體溫波動(dòng)于39℃上下，常有呼吸困難甚至發(fā)紺。可有典型的肺實(shí)變體征。

4.軍團(tuán)菌肺炎（助理不涉及）

（1）癥狀 輕者僅有全身不適、肌痛、頭痛、多汗、倦怠、無力等流感樣癥狀，可自愈。也有的病人流感癥狀未消失前即出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá)39℃以上，稽留熱型，寒戰(zhàn)?？人?，少量黏痰，或膿痰、血痰。

（2）體征 急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例，心率相對(duì)緩慢。發(fā)病2~3天后，大部分病人肺內(nèi)出現(xiàn)干濕啰音，有肺內(nèi)實(shí)變體征，肝、脾及淋巴結(jié)可腫大。

（二）病毒性肺炎（助理不涉及）

1.癥狀 多發(fā)于病毒性疾病流行季節(jié)。臨床癥狀較輕，但起病較急，初起見上呼吸道感染癥狀，隨即出現(xiàn)咳嗽，多為陣發(fā)性干咳，或有少量白色黏痰，伴胸痛、氣喘、持續(xù)發(fā)熱等。

2.體征 一般不明顯，或有病變部位濁音，呼吸音減弱，散在干濕性啰音。

（三）肺炎支原體肺炎（助理不涉及）

1.癥狀 持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀，無痰或偶有少量黏痰或少量膿性痰，可有痰中帶血絲。常于秋季發(fā)病。多伴有咽炎、支氣管炎等呼吸道感染，起病較緩，主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀。

2.體征 咽部充血，耳鼓膜充血，有時(shí)頸淋巴結(jié)腫大，肺部一般無明顯異常體征，呼吸音可減弱，偶可聞及干性或濕性啰音，有時(shí)全病程可無任何陽性體征。

（四）肺炎衣原體肺炎（助理不涉及）

1.癥狀 起病隱襲，臨床癥狀較輕或無癥狀，與肺炎支原體肺炎相似。

2.體征 陽性體征少或無，也可聽到受累肺葉啰音，隨病情加重肺部啰音可變得明顯。

（五）真菌性肺炎（助理不涉及）

1.肺放線菌病

（1）癥狀 起病緩慢，早期可有低熱或不規(guī)則發(fā)熱，咳嗽較輕，黏液或膿性痰，有時(shí)帶血，痰中有時(shí)可找到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆粒”。

（2）體征 查體可見貧血、消瘦，偶有杵狀指（趾）。

2.肺念珠菌病

（1）癥狀 ①支氣管炎型有類似慢性支氣管炎癥狀，全身狀況良好，一般無發(fā)熱，陣發(fā)性刺激性咳嗽、咳多量似白色泡沫稀痰，口腔、咽部及支氣管黏膜上被覆散在點(diǎn)狀白膜。②肺炎型類似急性細(xì)菌性肺炎，臨床表現(xiàn)較重，可有高熱、畏寒、咳嗽、憋氣、咯血、乏力、胸痛。典型者咯白色粥樣痰，也可呈乳酪塊狀，痰液有酵母臭味或口腔及痰中有甜酒樣芳香味為其特征性表現(xiàn)。

（2）體征 支氣管炎型除偶聞及肺部啰音外，可無特殊體征。肺炎型可聞及濕啰音。

（六）非感染性肺炎（助理不涉及）

1.放射性肺炎

（1）癥狀 常見癥狀為刺激性干咳、氣急和胸痛，呈進(jìn)行性加重。嚴(yán)重者可因廣泛肺纖維化而出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，甚至呼吸衰竭。

（2）體征 放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著。繼發(fā)感染時(shí)肺部可聽到干、濕啰音和胸膜摩擦音。重癥者可見端坐呼吸，發(fā)紺，呼吸音減低，亦可聞及爆裂音。

2.吸入性肺炎

（1）癥狀 患者常有吸入誘因史，初期有嗆咳、氣急，逐漸出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咳淡紅色漿液性泡沫狀痰，并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)咳大量膿性痰。

（2）體征 急性期雙肺可聽到較多濕啰音，伴哮鳴音，有時(shí)可見局限性肺實(shí)變體征。

考點(diǎn)★診斷

根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合X線檢查和痰液、血液檢查，不難做出明確診斷。病原菌檢測(cè)是確診各型肺炎的主要依據(jù)。

考點(diǎn)★中醫(yī)辨證論治

考點(diǎn)★臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.全身癥狀 發(fā)熱為肺結(jié)核最常見的全身性中毒癥狀，表現(xiàn)為長期低熱，多見于午后，可伴乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、婦女月經(jīng)失調(diào)等。當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，多呈稽留熱或弛張熱。

2.呼吸系統(tǒng)癥狀 通?？梢娍人浴⒖忍?、咳血、胸痛、呼吸困難等。

3.體征

（1）早期病灶小，多無異常體征。

（2）空洞性病變位置表淺而引流支氣管通暢時(shí)有支氣管呼吸音或伴濕啰音；巨大空洞可出現(xiàn)帶金屬調(diào)空甕音。

（3）當(dāng)病變廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)有患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位與叩濁，而對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫體征。

考點(diǎn)★診斷

具有以下幾種情況時(shí)，應(yīng)考慮有肺結(jié)核的可能，并進(jìn)一步檢查以確診：

1.有與排菌肺結(jié)核患者密切接觸史。

2.起病隱匿、病程遷延，或呼吸道感染抗炎治療無效或效果不顯著。

3.長期低熱。

4.咯血或痰中帶血。

5.肺部聽診鎖骨上下及肩胛間區(qū)聞及濕啰音或局限性哮鳴音。

6.存在結(jié)核病好發(fā)危險(xiǎn)因素。

7.出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性角膜炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等過敏反應(yīng)表現(xiàn)。

8.既往有淋巴結(jié)結(jié)核等肺外結(jié)核病史。

考點(diǎn)★中醫(yī)辨證論治

考點(diǎn)★臨床表現(xiàn)

1.原發(fā)腫瘤引起的癥狀 咳嗽、咯痰為肺癌早期的常見癥狀，多為刺激性干咳或有少量黏液痰體重下降、發(fā)熱等為常見的全身癥狀。

2.腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀腫瘤侵犯胸膜或縱隔，可產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛；侵入胸壁、肋骨或壓迫肋間神經(jīng)時(shí)可致胸痛劇烈，且有定點(diǎn)或局部壓痛，呼吸、咳嗽則加重等。

3.腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀 右鎖骨上淋巴結(jié)是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，可毫無癥狀，多位于前斜角肌區(qū)，無痛感，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多并融合。

4.肺癌的肺外表現(xiàn)

（1）副癌綜合征 包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，有下列幾種表現(xiàn)：①杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病；②高鈣血癥；③分泌促性腺激素引起男性乳房發(fā)育；④異位促腎上腺皮質(zhì)激素樣分泌引起庫欣（Cushing）綜合征；⑤分泌抗利尿激素引起稀釋性低鈉血癥；⑥神經(jīng)肌肉綜合征。

（2）類癌綜合征 表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動(dòng)過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。

考點(diǎn)★診斷

對(duì)于下列情況之一的人群應(yīng)提高警惕，及時(shí)進(jìn)行排癌檢查。

1.刺激性咳嗽2~3周而抗感染、鎮(zhèn)咳治療無效。

2.原有慢性呼吸道疾病，近來咳嗽性質(zhì)改變者。

3.近2~3個(gè)月持續(xù)痰中帶血而無其他原因可以解釋者。

4.同一部位、反復(fù)發(fā)作的肺炎。

5.原因不明的肺膿腫，無毒性癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，且抗感染治療療效不佳者。

6.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指（趾）。

7.X線顯示局限性肺氣腫或段、葉性肺不張。

8.肺部孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。

9.原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而其他部位又出現(xiàn)新增大的病灶者。

10.無中毒癥狀的、血性、進(jìn)行性增多的胸腔積液者。

考點(diǎn)★中醫(yī)辨證論治

考點(diǎn)★臨床表現(xiàn)

本病除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外，主要是肺、心功能不全以及其他器官受累的征象，往往表現(xiàn)為急性發(fā)作期（肺、心功能失代償期）與緩解期（肺、心功能代償期）的交替出現(xiàn)。

考點(diǎn)★并發(fā)癥

1.肺性腦病 為肺源性心臟病死亡的首要原因。

2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。

3.心律失常。

4.休克 休克是慢性肺心病較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及致死原因之一。

5.消化道出血 慢性肺心病心肺功能衰竭的晚期并發(fā)癥之一。

6.其他 功能性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

考點(diǎn)★診斷

下列各項(xiàng)可作為診斷參考：

1.有慢性胸肺疾病史，或具有明顯的肺氣腫、肺纖維化體征。

2.出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右室增厚的客觀征象，如劍突下明顯的收縮期搏動(dòng)，或三尖瓣區(qū)收縮期雜音，P2亢進(jìn)，胸骨左緣第2~3肋間收縮期搏動(dòng)。

3.右心功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)，如肝腫大壓痛，肝-頸靜脈反流征陽性，踝以上水腫，伴頸靜脈怒張。

4.理化檢查。

考點(diǎn)★中醫(yī)辨證論治

考點(diǎn)★西醫(yī)病因

1.氣道阻塞性疾病。2.肺組織病變。3.肺血管疾病。4.胸廓及胸膜疾病。5.神經(jīng)肌肉病變。

除導(dǎo)致慢性呼吸衰竭原發(fā)疾病的癥狀體征外，主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難和多臟器功能紊亂。

1.呼吸困難呼吸困難是臨床最早出現(xiàn)的癥狀。

2.紫紺 紫紺是缺氧的典型臨床表現(xiàn)。

3.神經(jīng)精神癥狀。

4.心血管功能障礙 長期肺動(dòng)脈高壓將誘發(fā)右心衰竭。

5.消化道和泌尿道癥狀。

考點(diǎn)★診斷

1.病史 有慢性支氣管、肺部疾病或其他導(dǎo)致呼吸功能障礙的原發(fā)疾病，近期內(nèi)有促使肺功能惡化的誘因。

2.臨床表現(xiàn) 有缺氧和二氧化碳潴留的癥狀和體征。

3.血?dú)夥治?/p>

（1）Ⅰ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2正?；蛳陆?，PaO2＜60mmHg。

（2）Ⅱ型呼吸衰竭為海平面平靜呼吸空氣的條件下PaCO2＞50mmHg，PaO2＜60mmHg。

考點(diǎn)★中醫(yī)辨證論治