(辨證論治]

一，辨證要點

不寐一證常見于多種急慢性疾病的過程中，凡是由于其他病癥影響使人不得安睡的不在討論之列。以持續(xù)不寐為主證，或為入睡艱難，或為眠而不酣，或為時寐時醒，或稍寐即醒，以及徹夜不能眠者均屬本證。臨床辨證主要從臟腑虛實入手。

1．辨臟腑．

不寐的主要病位在心。由于心神被擾或心神失養(yǎng)，神不守舍而成不寐。其他臟腑，如肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調(diào)，也可擾動心神而致不寐。如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾，脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰濁內(nèi)盛，心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交，面色少華，肢倦神疲而不寐，多為脾虛不運，心神失養(yǎng)等等。

2．辨虛實．

不寐的病性有虛實之分。虛證多屬陰血不足，心失所養(yǎng)。臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失化源，肝失藏血，腎失藏精所致。實證為火盛擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。

二，治療原則

在補虛瀉實，調(diào)整臟腑氣血陰陽的基礎上安神定志是本證的基本治療方法。實證宜瀉其有余，在疏旰解郁i降火滌痰、消導和中的基礎上安神定志，虛證宜補其不足，在益氣養(yǎng)血，健脾補肝益腎的基礎上安神定志。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證，虛實夾雜者，治宜攻補兼施。

【辨證論治】

一、辨證要點

1．辨中心證候本病的證候特征為經(jīng)常不能獲得正常睡眠，表現(xiàn)為睡眠時間的減少或睡眠質量不高，或不易入睡，或睡眠不實，睡后易醒，醒后不能再睡，或時寐時醒，甚至徹夜不眠。

2．辨虛實一般病程較短，舌苔膩，脈弦、滑、數(shù)者多以實為主；而病程較長，反復發(fā)作，舌苔較薄，脈細、沉、弱或數(shù)而無力者，多以虛為主。

二、治療原則

失眠病證有虛實之分及有邪無邪之別，治療上總以祛邪扶正，補虛瀉實，調(diào)其陰陽以安心神為大法。虛者宜補其不足，益氣養(yǎng)血，滋補肝腎；實者宜瀉其有余，疏肝瀉熱，消導和中，清火化痰。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證。虛實夾雜者，應補瀉兼顧為治。

一.心火熾盛證：心煩不寐，躁擾不安?？诟缮嘣铮蚩谏嗌?。小便短赤。舌尖紅，苔薄黃。

朱砂安丸；朱砂0.5克（沖服）黃連15克生地黃9克當歸6克甘草4克黃芩9克梔子9克連翹9克

1.如兼挾痰熱，胸悶苔膩者，加栝蔞、竹茹等，以清熱化痰；

2.如驚悸、失眠較重，加龍骨、牡蠣、磁石等，增強重鎮(zhèn)安神之力；

3.如心中煩熱，懊懊者，加山梔子、蓮子心，增其清心降火降煩之功。

加黃芩、梔子、連翹。

4.不寐證：若胸中懊，脘悶泛惡可加豆豉、竹茹，以宣胸中之郁火；若便秘溲赤，火迫于腑，可加入大黃，以釜底抽薪，引火下行。

二.肝郁化火證：性情急躁易怒，不寐多夢，甚至徹夜不眠。頭暈頭脹、目赤耳鳴。口干而若、不思飲食，便秘溲赤。舌紅、苔黃、脈弦而數(shù)。

龍膽瀉肝湯加減；酒龍膽草6克梔子9克炒黃芩9克澤瀉12克木通9克車前子9克當歸3克酒生地黃9克柴胡6克生甘草6克

1.若肝膽實火較盛，可去木通、車前子，加黃連。

2.若濕盛熱輕者，可去黃芩、生地黃，加滑石、薏苡仁。

3.若玉莖生瘡，或便毒懸癰，以及陰囊腫痛紅熱者，可去柴胡，加連翹、黃連、大黃。

4.肝經(jīng)濕熱，帶下色紅者，可加蓮須、赤芍。

5.肝火上炎致頭痛眩暈，目赤多眵，口苦易怒，可加菊花、桑葉。

6.木火刑金，見咳血者，可加丹皮、側柏葉。

不寐證加減：

1.若胸悶脅脹，善太息者加郁金、香附之類以疏肝解郁。

2.若大便秘結不解者，可加大黃、芒硝之類通便瀉熱；

3.如心煩甚者，加朱砂安神丸。

若肝郁化火，肝郁較甚者可與

柴胡疏肝散合用；柴胡6克醋陳皮6克川芎4.5克白芍4.5克枳殼4.5克（麩炒）炙甘草1.5克香附4.5

1.若脅肋疼痛較甚者，酌加當歸、郁金、烏藥等以增強行氣活血之力

2.；若肝郁化火，口渴舌藥，脈象弦數(shù)者，酌加山梔子、黃芩、川楝子等以清肝瀉火。

頭暈目眩，甚至頭痛欲裂，不寐欲狂，大便秘結可用當歸龍薈丸（當歸3克龍膽草3克山梔子3克黃連3克黃柏3克黃芩3克蘆薈1.5克青黛1.5克大黃1.5克木香0.45克麝香0.15克）。

三.痰熱內(nèi)擾證：胸悶心煩不寐。頭重目眩。厭食嘔惡，喛氣吞酸。苔膩而黃，脈象滑數(shù)。

溫膽湯加味；半夏6克陳皮15克茯苓4.5克炙甘草3克竹茹6克枳實6克生姜15克紅棗1枚(黃連6克、梔子6克陳皮15克、半夏6克、茯苓4.5、竹茹6克、枳殼6克、琥珀粉3克、丹參6克、遠志6克、神曲6克、甘草3克、大棗1枚)

1.若心中煩熱者，加黃連、麥冬以清熱除煩；

2.口燥舌干者，去半夏，加麥冬、天花粉以潤燥生津；

3.癲癇抽搐，可加膽星、鉤藤、全蝎以熄風止痙。

不寐證加減：

1.若心悸動甚，驚惕不安，加入珍珠母、朱砂以鎮(zhèn)驚定志。

2.痰熱較甚者，加黃芩、瓜蔞、膽南星、貝母；

3.若痰熱重而大便不通者，加大黃或礞石滾痰丸并用；

4.若食積重者，加雞內(nèi)金、焦山楂等。

注意本證：以清熱化痰為主，一般不選用五味子、酸棗仁、夜交藤之類養(yǎng)心安神藥物，因為這類藥具有酸收斂邪之功，不利于化痰清熱。

實熱老痰內(nèi)擾，經(jīng)久不寐，甚至徹夜不眠，大便秘結，可用礞石滾痰丸（金礞石6克酒大黃16克酒黃芩16克沉香2克），以降火瀉熱，逐痰安神。

四.胃氣失和證：胸悶喛氣，脘腹不適、不寐。大便不爽，脘腹脹滿。苔膩、脈滑。半夏秫米湯（半夏9克秫米10克）。

若睡臥不安，胃脘不適，納呆噯氣，腹脹腸鳴，大便不爽或便秘，苔黃膩，脈沉滑。

保和丸合越鞠丸加減；神曲10克焦山楂18克麥牙15克(包)萊菔子3克香附10克蒼術10克陳皮3克半夏9克梔子10克連翹3克茯神9克遠志3克合歡花10克炙甘草3克

加減：

1.食滯較甚者，加焦麥芽；

2.脘腹脹滿者，加厚樸、枳殼、檳榔；

3.腹脹便秘者，可與調(diào)胃承氣湯合用，亦右用枳實導滯丸。

五.陰虛火旺證：心悸不安，心煩不寐。頭暈、耳鳴、健忘。腰痠。口干津少，五心煩熱，舌紅、脈細數(shù)。

六味地黃丸合黃連阿膠湯；黃連12克黃芩3克白芍6克雞子黃2枚（包）阿膠9克（包）六味地黃丸每次一丸

1.陰虛嚴重，津液耗傷甚者，加玄參、麥冬、生地、石斛等，增滋陰生津之效；

2.心火旺，心中懊懊者，加山梔子、蓮子心、竹葉心等，清瀉心火；

3.入眠后驚醒難入眠者，加龍齒、珍珠母等，以鎮(zhèn)心安神；

4.寐而不熟，心神失養(yǎng)者，加酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神；

5.心悸不寧者，加茯神、柏子仁以養(yǎng)心定悸。

6.不寐證：若心煩心悸較甚，男子夢遺失精，可加肉桂引火歸元，與黃連共用交通心腎，使腎水上濟于心，心火下交于腎，心腎相交則心神可安。

六.心脾兩虛證：多夢易醒，心悸健忘。頭暈目眩。面色少華，舌質淡。飲食無味，肢倦神疲。脈細弱。

歸脾湯；人參3克白術3克茯苓3克炒酸棗仁3克炙甘草1克炙黃芪3克遠志3克木香1.5克當歸3克龍眼肉3克生姜3片紅棗3枚

1.如果脾虛發(fā)熱的加入山梔子3克丹皮3克

2.崩漏下血者，加艾葉炭、炮姜炭以溫經(jīng)止血；

3.偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕櫚炭以清熱止血。

不寐證加減：

1.若血虛較甚，加熟地、白芍、阿膠以補血。

2.若失眠較重，加五味子、合歡花、夜交藤、柏子仁等以助養(yǎng)心安神。

3.若脘悶納呆，舌苔膩，加半夏、陳皮、茯苓、厚樸以健脾理氣化痰。

加減2：

1.心悸，倦怠，脈沉無力，氣虛甚者，應重用參、芪；

2.納呆，便溏，苔厚膩，脾虛有濕者，重用白術加蒼術、茯苓燥濕健脾；

3.心悸，頭昏，面色少華，此為心血不足，重用黃芪、當歸，加阿膠以補血養(yǎng)心。

若氣血虧虛較甚者，可與

八珍湯；人參6克(焗服)白術6克茯苓6克炙甘草3克酒當歸9克熟地9克白芍6克川芎4.5克生姜5片紅棗3枚

1.心悸失眠者，加酸棗仁、柏子仁等以養(yǎng)心安神；

2.胃弱納差者，加砂仁、神曲以消食和胃。

人參養(yǎng)營湯；人參3克白術3克茯苓3克炙甘草3克炙黃芪3克熟地2.3克遠志1.5克北五味子1.5克當歸3克陳皮3克桂心3克白芍4.5克生姜3片紅棗3枚

1.遺精便泄，加龍骨；

2.咳嗽，加阿膠；

3.熱象不顯者，白芍之量宜減。

本證注意：若見藥不效時，則是脾虛健運能力差，運用補藥時不要礙脾，應在處方中佐少量醒脾運脾藥，如歸脾湯中的木香之類。煎藥時改用文火久煎的方法。

七.心膽氣虛證：多夢易于驚醒，膽怯心悸。氣短倦怠，小便清長，舌淡，脈弦細。

安神定志丸合酸棗仁湯；酸棗仁48克（包）甘草3克知母6克茯苓6克川芎6克朱砂0.5克（沖）茯苓6克茯神6克人參6克（焗服）遠志3克龍齒3克

1.若心煩不眠，屬肝血不足，陰虛內(nèi)熱較甚者，加女貞子、墨旱蓮或生地黃、玄參、白芍等，以養(yǎng)血滋陰清熱；

2.兼見五味子、白芍、浮小麥以安神斂汗；

3.心悸較重者，加龍齒、龜甲、珍珠母等以鎮(zhèn)驚安神；

4.心悸多夢，時有驚醒，舌淡，脈細弦，屬心膽氣虛者，可加黨參、龍齒以益氣鎮(zhèn)驚；

5.如精神抑郁，心煩不眠較甚者，可合甘麥大棗湯加夜交藤、合歡皮以緩肝安神解郁，或加入合歡花、夜交藤、石菖蒲、郁金等解郁安神之品，療效更好。

不寐證：

1.若見驚惕不安，心悸較甚，加生龍骨、生牡蠣、朱砂。

2.心肝血虛，驚悸汗出者，重用人參，加白芍、當歸；

3.膽虛不疏土，胸悶善太息，納呆腹脹，加柴胡、陳皮、吳茱萸、山藥、白術。

或用方安神定志丸加減；朱砂0.5克（沖）茯苓6克茯神6克人參6克（焗服）遠志3克石菖蒲3克酸棗仁6克五味子6克生牡蠣3克

生龍齒3克

1.如兼挾痰熱，胸悶苔膩者，加栝蔞、竹茹等，以清熱化痰；

2.如驚悸、失眠較重，加琥珀、牡蠣、磁石等，增強重鎮(zhèn)安神之力；

3.如心中煩熱，懊懊者，加山梔子、蓮子心，增其清心降火降煩之功。

加減：

心肝血虛，驚悸汗出者，重用人參，加白芍、當歸；

膽虛不疏土，胸悶善太息，納呆腹脹，加柴胡、陳皮、吳茱萸、山藥、白術。

臨證參考本證為心膽氣虛，益氣常須健脾，故非氣陰兩虛者，滋陰之藥應慎用，以免膩脾。

八.心腎不交證：心煩不寐，入睡困難，睡夢紛云，心悸不安，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，口舌生瘡，或夢遺滑精，月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細數(shù)。

天王補心丹合黃連阿膠湯；生地黃12克、黃連12克、阿膠9克（包）、白芍6克、天冬6克、麥冬6克、玄參3克、丹參3克、當歸3克、茯神木6克、五味子6克、遠志3克、柏子仁6克、酸棗仁6克

1.陰虛嚴重，津液耗傷甚者，加玄參、麥冬、生地、石斛等，增滋陰生津之效；

2.心火旺，心中懊懊者，加山梔子、蓮子心、竹葉心等，清瀉心火；

3.入眠后驚醒難入眠者，加龍齒、珍珠母等，以鎮(zhèn)心安神；

4.寐而不熟，心神失養(yǎng)者，加酸棗仁、夜交藤以養(yǎng)心安神；

5.心悸不寧者，加茯神、柏子仁以養(yǎng)心定悸。

加減

心火甚者，加連翹、竹葉；

便秘口干陰傷較甚者，加知母、何首烏、夜交藤；

心煩不寐、徹夜不眠者，加朱砂、磁石、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。

臨證參考本病重者水虧火熾，心腎不交，應合交泰丸滋陰清熱為重點，佐以養(yǎng)心安神，其引火歸元的肉桂用量宜輕，一般3～6g，且該用上肉桂，可以為末沖服。用重鎮(zhèn)之朱砂安神，只可暫用，不宜久服。本類方藥宜文火久煎。

不寐{定義}1

不寐是指經(jīng)常性睡眠減少的病證。輕者就寢后難以入睡，或時寐時醒，或寐后易醒，醒后難以再寐，甚者徹夜不眠。

本證《內(nèi)經(jīng)》稱為。目不瞑。、。不得眠。、。不得臥。，《難經(jīng)》始稱。不寐”。

[歷史沿革]

《內(nèi)經(jīng)》中無。不寐。的病證名稱，但有關于。不得臥。、。目不瞑”、。不能眠。的論述。其。不得臥’有兩種涵義；一種涵義是指由于其他病證的直接影響，如咳喘、嘔吐、腹?jié)M等，使人不得安臥。如《素問。病能論篇》云。。人之不得偃臥者何也?歧伯曰。肺者，臟之蓋也，肺氣盛則脈大，脈大則不得偃臥。。在《素問．厥論篇》中又說。?！?jié)M瞠脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥”，。癲疾欲走呼，腹?jié)M不得臥，面赤而熱，妄見而妄言．。在《素問．評熱病論篇》中還說。。諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。。另一種涵義是指氣血陰陽失其調(diào)和，使人不能入寐。如《素問．病能論篇》中說。。人有臥而有所不安者，何也?……臟有所傷及，精有所之寄，則安，故人不能懸其病也。。即指臟腑有所損傷，陰精有所偏倚，陰陽不和，則夜寐不安?！鹅`樞。邪客》篇云；。夫邪氣之客人也，故令人目不瞑，不臥出者，何氣使然7伯高曰。五谷入于胃也．其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑，以應刻數(shù)焉。衛(wèi)氣者，出其悍氣之栗痰，而先行于四末，分肉，皮膚之間而不休者也。晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，帶從足少陰之分，間行于五臟六腑，今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰。．行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽躋陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。。指出夜間目不瞑是由于邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣不能入陰所致。．

《素問。逆調(diào)論篇》記載的，?！断陆?jīng)》曰。胃不和則臥不安”是指。陽明逆不得從其道。。逆氣不得臥，而息有音者。?！鹅`樞。邪客》篇列半夏湯以治之，即。補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪，……陰陽已通，其臥立至?！怂^決瀆壅塞，經(jīng)絡大通，陰陽和得者也。。后世醫(yī)家延伸了它的涵義，認為不僅。逆氣不得臥而息有音者。屬之，凡因脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾以致寐寢不安均屬之。

自《內(nèi)經(jīng)》之后，醫(yī)家論述本證大多將此兩種涵義混雜而談，從不同的角度論述了本證的病因病機及其治療。

《難經(jīng)．第四十六難》最早提出不寐這一病名，并就老人不寐的病機作了恰當?shù)恼撌?，。老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫共坏妹乱?。故知老人不得寐也。。此釋與《靈樞。營衛(wèi)生會》關于。老人夜不瞑”的病機分析一致。

《金匱要略》稱本證為。不得眠。、。不得臥。，《血痹虛勞病篇》中。虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。。

《諸病源候論．虛勞病諸候》認為其病機。大病之后，臟腑尚虛，榮衛(wèi)未和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠。。；

《證治要訣．不寐》認為．。不寐有二種：有病后虛弱，及年高人陽衰不寐，有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐，……大抵驚悸健忘，怔忡、失志、不寐、心風，皆是膽涎沃心，以致心氣不足，若用涼心之劑太過，則心火愈微，痰涎愈盛，病愈不減，惟當以理痰氣為第一義。。指出了虛實兩種病機的主要特點。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全．不得臥》較為詳細地分析了不寐的病因病機，如。痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣。有因腎水不足，真陰不升而心陽獨亢，亦不得眠。有脾倦火郁，夜臥遂不疏散，每至五更隨氣上升而發(fā)躁，便不成寐，此宜快脾發(fā)郁，清痰抑火之法也．。并對臨床表現(xiàn)及其治療作了較為詳細的論述。

張景岳在前人經(jīng)驗的基礎上，較全面地歸納和總結了不寐的病因病機及其辨證施治方法。《景岳全書。不寐》將本證分為有邪與無邪兩種情況，認為?！坝行罢叨鄬嵶C。無邪者多虛證。，無邪是指。。思慮勞倦驚恐憂疑，及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。。有邪者又分外邪、內(nèi)邪；。凡如傷寒、傷風、瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之擾也，如痰如火。如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之擾也。。此外還有。飲濃茶則不寐，心有事亦不寐者，以心氣之被伐也。。不寐的病機，無論有邪，無邪，均可以。寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。。概述之．本書在辨證論治方面也作了比較全面的論述。在《不寐。、論治》中指出。。無邪而不寐者……宜以養(yǎng)營氣為主治……即有微痰微火皆不必顧，只宜培養(yǎng)氣血，血氣復則諸證自退，若兼顧而雜治之，則十曝一寒，病必難愈，漸至元神俱竭而不可救者有矣。。。有邪而不寐者，去其邪而神自安也，……仍當于各門求法治之?！?、《景岳全書。不寐》篇為人們認識本證起了承前啟

后的作用。．、

《醫(yī)宗必讀．不得臥》將不寐的病因概括為五個方面。。一日氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一日水停，一曰胃不和。。

《癥因脈治。不得臥》對心血虛與心氣虛所致的不得臥，從癥，因，脈、治等方面作了細致的描述。如。心血虛不得臥之癥，心煩躁亂，夜臥驚起，口躁舌干，五心煩熱，……心血虛不得臥之因，曲運神機，心血耗盡，陽火旺于陰中，則神明內(nèi)擾，而心神不寧，不得臥之癥作矣。……心血虛不得臥之脈，左寸細數(shù)，沉按多疾，若見鉤洪，心火旺極，肝脈若數(shù)，木火通明，尺脈若數(shù)，水竭火盛。心血虛不得臥之治，陰虛則陽必旺，故心血不足，皆是火癥，宜壯水之主，以制陽光。治宜滋陰降火，用歸芍天地煎、黃連安神丸，虛人，天王補心丹?！?/span>

《醫(yī)效秘傳．不得眠》認為不寐的主要病機是；。夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也。心藏神，大汗后則陽氣虛，故不眠。心主血，大下后則陰氣弱，故不眠。熱病邪熱盛，神不清，故不眠。新瘥后，陰氣未復，故不眠。若汗出鼻干而不得眠者，又為邪入表也。。

(范圍]

本篇所討論的是以不寐為主證的疾病，由于其他病癥影響睡眠的不在本篇討論范圍。西醫(yī)學的神經(jīng)官能癥，更年期綜合征等可參考本篇內(nèi)容辨證論治。

[病因病機］

不寐的病因主要是七情所傷，思慮勞倦太過或暴受驚恐，亦有因稟賦不足，房勞久病或年邁體虛所致。其主要病機是由于氣血、陰陽失和，臟腑功能失調(diào)以致心神被擾，神不守舍而不得安寐。

一，情志不遂，肝氣郁結，郁而化火，邪火擾動心神，神不得安而致不寐?；蛐幕鹚厥?，稍有怫郁，心火擾動心神而不寐?！?/span>

二、心膽虛怯或暴受驚駭，神魂不安，善驚易恐，以致夜不能寐或夜寐不酣。如雜病源流犀燭。不寐多寐源流》所說；。有心膽俱怯，觸事易驚，夢多不祥，虛煩不寐者。。

三、思慮勞倦太過，損傷心脾，心傷則心血暗耗，神不守舍，脾傷則無以生化精微，營血虧虛不能奉養(yǎng)于心。此外，久病血虛，產(chǎn)后失血，年邁血少亦令心血不足，心失所養(yǎng)，以致心神不安而不寐。正如《景岳全書。不寐》中說；。無邪而不寐者，必營氣之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍。?！额愖C治裁．不寐》也說，。思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐。。

四、稟賦不足，房勞過度或久病之人，腎陰耗傷，不能上奉于心，水不濟火，心火獨亢，或五志過極，心火內(nèi)熾不能下交于腎，心腎不交，或旰腎陰虛，旰陽偏盛，相火上亢，心火盛則神動，腎陰虛則志傷，心腎失交而神志不寧，因此不寐。如《景岳全書．不寐》所說。。真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。。

五，飲食不節(jié)，脾胃受傷，或積為痰熱，壅遏于中，胃氣失和，陽氣浮越于外而臥寐不安。如《張氏醫(yī)通。不得臥》云。。脈滑數(shù)有力不得眠者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也．。

綜上所述，．不寐的原因雖多，如七情勞倦、久病年邁致虛等，其主要病機則不外心肝脾腎的陰陽失調(diào)，氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神被擾。

(辨證論治]

一，辨證要點

不寐一證常見于多種急慢性疾病的過程中，凡是由于其他病癥影響使人不得安睡的不在討論之列。以持續(xù)不寐為主證，或為入睡艱難，或為眠而不酣，或為時寐時醒，或稍寐即醒，以及徹夜不能眠者均屬本證。臨床辨證主要從臟腑虛實入手。

1．辨臟腑．

不寐的主要病位在心。由于心神被擾或心神失養(yǎng)，神不守舍而成不寐。其他臟腑，如肝、膽、脾、胃、腎的陰陽氣血失調(diào)，也可擾動心神而致不寐。如急躁易怒而不寐，多為肝火內(nèi)擾，脘悶苔膩而不寐，多為胃腑宿食，痰濁內(nèi)盛，心煩心悸，頭暈健忘而不寐，多為陰虛火旺，心腎不交，面色少華，肢倦神疲而不寐，多為脾虛不運，心神失養(yǎng)等等。

2．辨虛實．

不寐的病性有虛實之分。虛證多屬陰血不足，心失所養(yǎng)。臨床特點為體質瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失化源，肝失藏血，腎失藏精所致。實證為火盛擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛或肝郁化火所致。

二，治療原則

在補虛瀉實，調(diào)整臟腑氣血陰陽的基礎上安神定志是本證的基本治療方法。實證宜瀉其有余，在疏旰解郁i降火滌痰、消導和中的基礎上安神定志，虛證宜補其不足，在益氣養(yǎng)血，健脾補肝益腎的基礎上安神定志。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證，虛實夾雜者，治宜攻補兼施。

三，證治分類

(一)心火熾盛

癥狀及分析。

心煩不寐，躁擾不安一一心火上擾，神不守舍，

口干舌燥，或口舌生瘡一一心火灼傷陰津，

小便短赤一一心火下移膀胱，

舌尖紅，苔薄黃一一心火熾盛之征。

治法。清心瀉火，寧心安神。

方藥。朱砂安神丸加黃芩，梔子，連翹。

(一)方解。本方為清心瀉火，鎮(zhèn)心安神之常用方劑。黃連，黃芩、梔子、連翹，苦寒直折心火，朱砂，安神定志寧心，生地，當歸，補陰血以制火。

②加減。著胸中懊儂，脘悶泛惡可加豆豉、竹茹，以宣通胸中之郁火，若便秘溲赤，火迫于腑，可加入大黃，以釜底抽薪，引火下行。

(二)肝郁化火

癥狀及分析。

性情急躁易怒，不寐多夢，甚至徹夜不眠－－－－惱怒郁悶，肝失條達，氣郁化火，上擾心神，

頭暈頭脹、目赤耳鳴－－－肝火上擾清竅，

口干而苦、不思飲食，便秘溲赤－－肝氣橫逆，肝火犯胃，胃熱熾盛，灼傷胃津。

舌紅、苔黃，脈弦而數(shù)－－肝火熾盛之征．

治法。清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神．

方藥．龍膽瀉旰湯加減。

(1)方解．本方為清肝瀉火的代表方，適用于肝膽火盛所致的不寐。龍膽草、黃芩、梔子，清旰瀉火，木通、車前于，利小便而清熱，柴胡，舒肝解郁，朱茯神、生龍骨、生牡蠣，鎮(zhèn)心安神，當歸，生地，養(yǎng)血柔旰，甘草，和中．

⑨加減：若胸悶脅脹，善太息者加郁金，香附之類以疏肝解郁。

變證

頭暈目眩，甚至頭痛欲裂，不寐欲狂，大便秘結可用當歸龍薈丸。

(三)痰熱內(nèi)擾，

癥狀及分析。

胸悶心煩不寐－－痰濁宿食壅遏于中，積而生熱，痰熱擾心，

頭重目眩－－痰濁上擾，蒙蔽清陽，

厭食嘔惡，暖氣吞酸－－痰食中阻，氣機不暢，胃失和降，

苔膩而黃，脈象滑數(shù)－－痰熱中阻．脾胃運化失司，氣血壅遏。

治法．化痰清熱，和中安神。

方藥。溫膽湯加味。

(1)方解：本方為清熱化痰降氣常用之方劑，適用于痰熱內(nèi)擾之不寐。半夏、陳皮，竹茹，化痰降逆，茯苓，．健脾化痰，枳實，理氣和胃降逆，黃連、山梔，清心降火。

(9)加減：若心悸動甚，驚惕不安，加入珍珠母、朱砂以鎮(zhèn)驚定志。

變證．

實熱老痰內(nèi)擾，經(jīng)久不寐，甚至徹夜不寐，大便秘結，可用碳石滾痰丸，以降火瀉熱，逐痰安神。

(四)胃氣失和

癥狀及分析；

胸悶噯氣，脘腹不適、不寐一一脾胃運化失司，飲食不化，停滯中洲，升降之樞受阻、氣機不暢：

大便不爽，脘腹脹滿一一宿食內(nèi)停，濕熱內(nèi)阻，．

苔膩、脈滑一一食滯內(nèi)阻之征。．

治法；和胃健脾。

方藥：半夏秫米湯。．

(])方解，本方有決瀆壅塞、交通陰陽，和降胃氣之效，為治療因胃氣不和而睡臥不安的常用方劑。半夏，化痰燥濕而降胃氣，秫米，和胃、健脾益氣，‘除積熱。

2)加減：若宿食積滯較甚而見噯腐吞酸，脘腹脹疼，可加保和丸消導和中以安神。

(五)陰虛火旺

癥狀及分析。‘

心悸不安，心煩不寐一一肝腎陰虛，心陰不足，心肝火旺、虛火擾神，

頭暈、耳鳴、健忘一一腎精虧耗、髓?？仗?，精明失養(yǎng)，

腰酸一一腰為腎之府，腎虛腰失所養(yǎng)，

口干津少，五心煩熱，舌紅，脈細數(shù)一一陰虧于下，虛火上炎。

治法。滋陰降火，清心安神。

方藥；六味地黃丸合黃連阿膠湯。

①方解；前方滋補腎陰，后方降火滋補心陰，兩方合用共奏滋陰降火之效。六味地黃丸，滋補腎陰，黃連、黃芩，直折心火，芍藥，阿膠、雞子黃，滋養(yǎng)陰血。

②加減：若心煩心悸較甚，男子夢遺失精，可加肉桂引火歸元，與黃連共用交通心腎，使腎水上濟于心．心火下交于腎，心腎相交則心神可安。．

(六)心脾兩虛，．

癥狀及分析。

多夢易醒，心悸健忘_————心脾虧虛，生血無源，運血無力，血不養(yǎng)心，

頭暈目?！獨庋澨?，不能上奉于腦，清陽不升，腦失所養(yǎng)，

面色少華，舌質淡————血虛不能上奉于面，

飲食無味，肢倦神?！⑻撌浣∵\，四肢失養(yǎng)，

脈細弱——————氣虛血少之象。

治法。補益心脾，養(yǎng)心安神。

方藥．歸脾湯。

1)方解。本方益氣補血，健脾以資化源，養(yǎng)血以益心神，適用于思慮過度或久病氣血虛衰之不寐。．亦可用于外傷或產(chǎn)后出血過多，氣血兩虧之不寐。人參、白術、黃芪，甘草，益氣健脾，當歸，補血，遠志、棗仁、茯神、龍眼肉，健脾安神，木香，行氣健脾，使補而不滯。

2)加減．若血虛較甚，加熱地、白芍、阿膠以補血，若失眠較重，加五味子、合歡花，夜交藤、柏子仁以助養(yǎng)心安神，若脘悶納呆、舌苔膩，加半夏，陳皮、茯苓，厚樸以健脾理氣化痰。

(七)心膽氣虛

癥狀及分析．

多夢易于驚醒，膽怯心悸一一心膽虛怯、心神失養(yǎng)則不安，膽氣不足則志不寧，

氣短倦怠，小便清長，舌淡、脈弦細一一心血不足，膽氣虧虛之征。

治法。益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

方藥；安神定志丸合酸棗仁湯。

(1)方解。前方側重于益氣鎮(zhèn)心安神，后方側重于養(yǎng)血清熱除煩，合用則益心膽之氣，清心膽之虛熱而定驚安神寧心。人參，益心膽之氣，茯苓、茯神，遠志，化痰寧心，龍齒，石菖蒲，鎮(zhèn)驚開竅寧神，酸棗仁，養(yǎng)肝、安神、寧心，知母，瀉熱除煩，川芎，調(diào)血安神。’

⑨加減；若見驚惕不安，心悸較甚，加生龍牡，朱砂。

辨證論治筒表

┏━━━━━━┳━━━━━━━━━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┓

┃癥狀┃┃┃┃

┃┣━━━━━━━━┳━━━━━━━━┫┃┃┃

┃分類┃┃┃病機┃治法┃主方┃

┃┃主證┃兼證┃┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫

┃心火熾盛┃心煩不寐，躁┃口舌生瘡，舌┃心火素盛或因外┃清瀉心火，安神┃朱砂安神丸┃

┃┃擾不安，口干┃尖紅，苔薄黃┃邪內(nèi)擾心神┃寧心┃┃

┃┃舌燥，小便短┃┃┃┃┃

┃┃赤┃┃┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫

┃肝郁化火┃急躁易怒不┃多夢，目赤耳┃情志不遂，肝郁┃清肝瀉火，鎮(zhèn)心┃龍膽瀉肝湯┃

┃┃寐，頭暈頭脹，┃鳴，便秘溲赤、┃化火!上擾心神┃安神┃┃

┃┃口苦┃脈弦數(shù)┃┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫

┃痰熱內(nèi)擾┃胸悶心煩不寐┃頭重目眩，苔┃痰食中阻，氣機┃化痰清熱，和中┃溫膽湯┃

┃┃泛惡，暖氣┃黃膩，脈滑數(shù)┃不暢，痰熱擾心┃安神┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫

┃胃氣失和┃胸悶噯氣，脘┃脘腹脹滿，大┃胃氣不和，氣機┃和胃健脾┃半夏秫米湯┃

┃┃腹不適不寐┃便不爽，苔膩┃不暢，心神被擾┃┃┃

┃┃┃脈滑┃┃┃┃

┃┣━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫

┃陰虛火旺┃心悸心煩不寐┃頭暈耳鳴健忘┃肝腎陰虛，心肝┃滋陰降火，交通┃六味地黃丸合黃┃

┃┃腰酸足軟┃遺精，脈沉細┃火旺擾動心神┃心腎┃連阿膠湯┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫

┃心脾兩虛┃多夢易醒，心┃面色少華，四┃心脾兩虛，心失┃補益心脾，養(yǎng)心┃歸脾湯┃

┃┃悸健忘，神疲┃肢倦怠，舌淡┃所養(yǎng)┃安神┃┃

┃┃食少┃脈細┃┃┃┃

┣━━━━━━╋━━━━━━━━┻━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━┫

┃心膽氣虛┃多夢易驚，膽{倦怠少力，脈┃心膽虛怯，心神┃益氣鎮(zhèn)驚，安神┃安神定志丸合酸┃

┃┃怯心悸／弦細┃失養(yǎng)┃定志┃棗仁湯┃

┗━━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┛

四、其他治法．

針灸及氣功對不寐均有較好的療效。如針刺神門，三陰交，心俞，腎俞，照海，涌泉等穴，肝火旺加肝俞、膽俞、太沖。宜在睡前二小時行針，效果較好．

(預防與護理）

不寐一證與情志變化關系較大，因此除藥物治療外，還應針對患者的心理狀態(tài)，進行說服工作，解除煩惱，消除顧慮和恐懼。并應加強體育鍛煉，參加適當?shù)捏w力勞動。睡前不宜喝濃茶，咖啡，不宜用煙酒，少談話，少思考。養(yǎng)成良好的生活習慣，這是防治不寐的有效方法．

[結語]

不寐是指夜寐不安的病證，表現(xiàn)為就寢時難以入寐或時寐時醒，寐后易醒，醒后難寐，甚至徹夜難眠。其病因多為七情所傷，如肝郁氣滯，思慮太過或暴受驚駭，亦或因年邁體虛，久病耗傷，陰血虧少。其病機主要為心肝脾腎的陰陽失調(diào)，氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神被擾。臨床上根據(jù)臟腑特點和邪正虛實，可分為心火熾盛、肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，胃氣失和、陰虛火旺，心脾兩虛及心膽氣虛等七類。治療虛證以補益肝腎，養(yǎng)血寧心為主，實證以疏肝解郁，化痰清熱安神為主。藥物治療的同時，必須注意起居有時，勞逸適度，情志平和，配合氣功和針灸，可以獲得良好的效果。

失眠定義2

失眠是指外邪擾動，或正虛失養(yǎng)，導致神不安舍，臨床以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。

【范圍】

西醫(yī)學的神經(jīng)官能癥、更年期綜合征、腦震蕩后遺癥、以及高血壓、肝病、甲狀腺機能亢進、貧血、腦動脈硬化、慢性中毒、精神分裂癥早期患者，以失眠為主要臨床表現(xiàn)者，可參照本篇辨證論治。

【病因病機】

人的寤寐，由心神控制，而營衛(wèi)陰陽的正常運行是保證心神調(diào)節(jié)寤寐的基礎?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“陰陽相貫，如環(huán)無端……營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑”。凡影響營衛(wèi)氣血陰陽的正常運行，使神不安舍，都會成為失眠的病因病機。

一、病因

1．感受外邪《靈樞·邪客》云：“邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出”。外邪中以火熱為直接原因較多，其它如陰寒、水濕、風寒等多是形成失眠的間接原因。

2．情志失常喜怒憂思悲恐驚等情志過極是失眠常見的直接病因，而思慮勞倦是長期不寐的重要原因。

3．飲食不節(jié)暴飲暴食是失眠的原發(fā)病因?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“陽明者胃脈也……胃不和則臥不安”。有些飲料如酒、咖啡、濃茶也是造成失眠的直接原因，長期嗜食肥甘厚味亦可成為不寐的間接原因。

4．體虛不足或因稟賦不足，心膽虛怯；或因年老體衰，陰陽虧虛。如明代《證治準繩·雜病·不得臥》云：“年高人，陽衰不寐”。

5．久病之人失眠常繼發(fā)于各種疾病過程中或疾病之后。病久或因耗傷正氣而致體虛不足，或因痰火內(nèi)擾，致心神失舍而失眠。

二、病機

1．發(fā)病凡因外感火熱之邪?；蝻嫕獠?，或大喜大悲大驚大恐等因素直接影響心神者，發(fā)病多較急；凡因體虛不足，或它病之后等以內(nèi)傷為主者，發(fā)病一般較緩。

2．病位本病病位在心，總因心神失舍而成。但與肝(膽)、脾(胃)、腎有關。

3．病性總屬營衛(wèi)失和，陰陽不交，心神失守，虛多實少之證。因飲食、火熱、痰飲所致者為實，但實中有虛；因氣血陰陽虧虛，心神失養(yǎng)，或陰虛火擾所致者為虛，但時有虛中夾實。

4．病勢本病為心不藏神，神不安其宅，其病勢總是由外向內(nèi)，由其它臟腑向心主發(fā)展。

5．病機轉化本病的根本病機在于外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志所傷、體虛勞倦等因素所致，造成臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生火(實火、虛火)、濕、痰等病邪及氣、血、陰陽虧虛，互相聯(lián)系，相互轉化，最終形成邪氣擾動心神，或心神失其濡養(yǎng)溫煦，致使神不安宅而成為失眠。

一、診斷依據(jù)

凡癥見輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠，并伴有頭痛頭昏、心悸健忘多夢等癥為主要臨床表現(xiàn)者，均可診斷為本病證。

二、鑒別診斷

喘息不得臥《傷寒論·辨少陰病脈證并證》曰：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”中的“不得臥”，是指煩躁不眠，輾轉反側的病證?！端貑枴ぴu熱病論》“諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也”、《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》“咳逆倚息不得臥”、《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》“胸痹不得臥”等雖病不同，亦或出現(xiàn)失眠，但所指的“不得臥”，均是因其病出現(xiàn)氣息不勻，呼吸困難，不能平臥的癥象，與失眠的“不得臥”有別。

【辨證論治】

一、辨證要點

1．辨中心證候本病的證候特征為經(jīng)常不能獲得正常睡眠，表現(xiàn)為睡眠時間的減少或睡眠質量不高，或不易入睡，或睡眠不實，睡后易醒，醒后不能再睡，或時寐時醒，甚至徹夜不眠。

2．辨虛實一般病程較短，舌苔膩，脈弦、滑、數(shù)者多以實為主；而病程較長，反復發(fā)作，舌苔較薄，脈細、沉、弱或數(shù)而無力者，多以虛為主。

二、治療原則

失眠病證有虛實之分及有邪無邪之別，治療上總以祛邪扶正，補虛瀉實，調(diào)其陰陽以安心神為大法。虛者宜補其不足，益氣養(yǎng)血，滋補肝腎；實者宜瀉其有余，疏肝瀉熱，消導和中，清火化痰。實證日久，氣血耗傷，亦可轉為虛證。虛實夾雜者，應補瀉兼顧為治。

三、分證論治

1．肝郁化火

證候心煩不寐，性情急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結，舌紅，苔黃，脈弦而數(shù)。

證候分析本證多因惱怒傷肝，肝失條達，氣郁化火，上擾心神，則心煩不寐。肝氣犯胃，則不思飲食；肝郁化火，肝火乘胃，胃熱則口渴喜飲；肝火偏旺則急躁易怒；火熱上擾，故目赤口苦；小便黃赤，大便秘結，舌紅，苔黃，脈弦而數(shù)，均為熱象。

治法疏肝瀉熱，佐以安神。

方藥運用

(1)常用方龍膽瀉肝湯加減。藥用龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地、柴胡、茯神、龍骨、牡蠣、甘草。

方中龍膽草能清肝膽實火而除濕熱，以防肝旺克脾，脾虛而生濕熱，為本方君藥；黃芩、梔子助龍膽草清瀉肝火，木通、車前子、澤瀉協(xié)助龍膽草利水滲濕，使?jié)駸釓男”愣ィ矠槌妓?，與君藥共奏清熱除濕之效；木郁達之，火郁發(fā)之，氣郁化火，故用柴胡達之發(fā)之，肝為藏血之臟，火郁須防損傷肝血，故生地、當歸以顧護其陰血，肝火擾心，心神不安則以茯神、龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心安神，共為佐藥；諸藥苦難下咽，寒涼害胃，故用甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

(2)加減如胸悶脅脹，善太息者，加郁金、香附之類以疏肝開郁；如大便秘結，二三日不解者，加大黃、芒硝之類通便瀉熱；如心煩甚者，加朱砂安神丸。

(3)臨證參考本證重點在肝郁化火，肝郁較甚者可與柴胡疏肝散合用。

2．痰熱內(nèi)擾

證候失眠心煩，多夢易醒，痰多胸悶，頭重目眩，口苦惡食，噯氣吞酸，舌質偏紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

證候分析本證多因宿食停滯，積濕生痰，因痰生熱，痰熱上擾，則失眠心煩，多寐易醒。因宿食痰濕壅遏于中，故而胸悶；清陽被蒙，故頭重目眩；痰食停滯則氣機不暢，胃失和降，故見惡食、噯氣；痰郁化火則見口苦、吞酸；痰盛則見痰多；舌偏紅、苔黃膩、脈滑數(shù)，均為痰熱內(nèi)擾，宿食內(nèi)停之征。

治法清化痰熱，寧心安神。‘

方藥運用

(1)常用方溫膽湯加味。藥用黃連、梔子、陳皮、半夏、茯苓、竹茹、枳殼、琥珀粉、丹參、遠志、神曲、甘草、大棗。

方中黃連、梔子清熱降火，陳皮、半夏、茯苓、竹茹、枳殼理氣燥濕化痰除煩，共奏清化痰熱除煩之功為主藥；輔以琥珀粉寧心安神，丹參養(yǎng)心安神，遠志祛痰寧心安神，神曲消食和中；大棗和胃養(yǎng)心，甘草調(diào)和諸藥，共為使藥。

(2)加減心悸驚惕不安者，加入珍珠母、朱砂之類；痰熱較甚者，加黃芩、瓜蔞、膽南星、貝母；若痰熱重而大便不通者，加大黃或與礞石滾痰丸并用；若食積重者，加雞內(nèi)金、焦山楂等。

(3)臨證參考本證痰熱內(nèi)擾，應以清熱化痰為主，一般不選用五味子、酸棗仁、夜交藤之類養(yǎng)心安神藥物，因這類藥具有酸收斂邪之功，不利于化痰清熱。

3．胃氣不和

證候睡臥不安，胃脘不適，納呆噯氣，腹脹腸鳴，大便不爽或便秘，苔黃膩，脈沉滑。

證候分析本證多因飲食痰濁壅滯胃中，妨礙陰陽上下交通，濁氣循胃絡上逆擾心而致睡臥不安；痰食停滯，中焦氣機升降失和，則見胃脘不適，納呆噯氣，腹脹腸鳴，大便不爽或便秘；苔黃膩、脈沉滑均為痰食停滯之象。

治法消食導滯，和胃安神。

方藥運用

(1)常用方保和丸合越鞠丸加減。藥用神曲、萊菔子、焦山楂、香附、蒼術、陳皮、清半夏、梔子、連翹、茯神木、遠志、合歡花、炙甘草。

方中山楂消肉食油膩，神曲消酒食陳腐，萊菔子消谷面之積，共奏消食導滯之功為君藥；半夏、陳皮、蒼術理氣和胃化痰除濕消痞，香附疏肝理氣，調(diào)和肝胃，共為臣藥；連翹、梔子清熱解郁除煩以安神，茯神木、遠志、合歡花化痰寧心以安神，共為佐藥；炙甘草亦能和中，且調(diào)和諸藥，是為使藥。

（2)加減食滯較甚者，加焦麥芽、焦谷芽；脘腹脹滿者，選加厚樸、枳殼、檳榔；腹脹便秘者，可與調(diào)胃承氣湯合用，亦可用枳實導滯丸。

(3)臨證參考如積滯已消而胃氣未和，仍不能入睡者，用半夏秫米湯以和胃氣。本證為食滯痰濁壅塞，治療重點在消食導滯以決瀆壅塞，調(diào)和陰陽，故應慎食肥甘厚味以免助邪。因暴飲暴食所致者，應節(jié)制飲食，其對治療尤為重要。

4．心脾兩虛

證候不易入睡，或多夢易醒，醒后難于入睡，心悸健忘，頭暈目眩，肢倦神疲，飲食無味，食少腹脹或便溏，面色少華，舌淡苔白，脈細弱。

證候分析本證因心脾氣血虧虛，心神失養(yǎng)，神不安舍所致，故不易入睡，或多夢易醒，醒后難于入睡；血不養(yǎng)心則心悸健忘；氣血虧虛，不能上奉于腦，清陽不升，則頭暈目眩；血虛不能上榮于面，故面色少華；脾失健運，則飲食無味，食少腹脹或便溏，血少氣虛，故肢倦神疲；舌淡、苔白、脈細弱均為氣血兩虛之象。

治法補益心脾，養(yǎng)血安神。

方藥運用

(1)常用方歸脾湯加減。藥用、炙黃芪、黨參、白術、當歸身、茯神、遠志、酸棗仁、龍眼肉、炙甘草。

本證是由于脾胃虛弱，氣血生化乏源，致心脾氣血虧虛，心神失養(yǎng)，神不安舍所致，故當益氣健脾，補益氣血生化之源為治病之本。方中炙黃芪、黨參、白術健脾益氣，補益后天之本為君藥；當歸助君藥益氣生血為臣藥；龍眼肉、酸棗仁、茯神、遠志養(yǎng)血安神為佐藥；炙甘草既能和中，又能調(diào)和諸藥，為使藥。

(2)加減心悸，倦怠，脈沉細無力，氣虛甚者，應重用參、芪；納呆，便溏，苔厚膩，脾虛有濕者，重用白術加蒼術、茯苓燥濕健脾；心悸，頭昏，面色少華，此為心血不足，重用黃芪、當歸，加阿膠以補血養(yǎng)心。

(3)臨證參考本證重點在補益氣血以養(yǎng)心。若氣血虧虛較甚者，可與八珍湯、人參養(yǎng)營湯等合用。脾虛健運能力差，運用補益藥時不要礙脾，應在處方中佐以少量醒脾運脾藥，如歸脾湯原方中的木香之類。煎煮方藥時宜文火久煎。

5．心腎不交

證候心煩不寐，入睡困難，睡夢紛云，心悸不安，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，口舌生瘡，或夢遺滑精，月經(jīng)不調(diào)，舌紅少苔，脈細數(shù)。

證候分析本證因腎陰不足，不能上交于心，心肝火旺，火性炎上，虛熱擾神，心神不安則心煩不寐，入睡困難，睡夢紛云，心悸不安；腎精虧耗，髓海空虛，故頭暈耳鳴；腰府失養(yǎng)則腰膝酸軟；精關不固則夢遺滑精；精虧血少則月經(jīng)不調(diào)；口舌生瘡，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細數(shù)，均為陰虛火旺之象。

治法滋陰清熱，交通心腎。

方藥運用．

(1)常用方天王補心丹合黃連阿膠湯加減。藥用生地黃、黃連、阿膠、白芍、天冬、麥冬、玄參、丹參、當歸、茯神木、五味子、遠志、柏子仁、酸棗仁。

本證是由于水虧火熾，腎水不能上濟，心火不能下交，陰陽失調(diào)而成，故治當滋陰清熱，壯水制火，交通心腎，協(xié)調(diào)陰陽。方中生地黃滋陰壯水以制火，黃連清心瀉火，防心火亢盛而不下交于腎，二藥使心腎交通，共為君藥；玄參、麥冬、阿膠、白芍、天冬滋陰養(yǎng)血，助君藥壯水制火，為臣藥；丹參、當歸補血活血，使諸藥補而不滯，茯神木、五味子、遠志、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心以安神，共為佐藥。

(2)加減心火甚者，加連翹、竹葉；便秘口干陰傷較甚者，加知母、何首烏、夜交藤；心煩不寐、徹夜不眠者，加朱砂、磁石、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。

(3)臨證參考本病重者水虧火熾，心腎不交，應合交泰丸滋陰清熱為重點，佐以養(yǎng)心安神，其引火歸元的肉桂用量宜輕，一般3～6g，且該用上肉桂，可以為末沖服。用重鎮(zhèn)之朱砂安神，只可暫用，不宜久服。本類方藥宜文火久煎。

6．心膽氣虛

證候虛煩不眠，膽怯易驚，惕惕然不可終日，心悸善太息，或面色不華，胸脅不適，嘔惡，舌淡胖，脈細弱。

證候分析本證因心膽氣虛，謀慮不決，觸事易驚，神魂不安，故虛煩不眠，膽怯易驚，惕惕然不可終日，心悸不適；肝氣不舒，則善太息，胸脅不適；肝胃不和則嘔惡；舌淡胖，脈細弱，均為氣血不足的表現(xiàn)。

治法益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。

方藥運用

(1)常用方安神定志丸加減。藥用人參、茯苓、茯神木、遠志、石菖蒲、酸棗仁、五味子、生龍齒、生牡蠣。

方中人參、茯苓益心膽之氣，使心膽氣旺，神有所養(yǎng)，魂有所依，共為主藥；再輔以茯神木、遠志、石菖蒲、酸棗仁、五味子養(yǎng)心安神；生龍齒、生牡蠣鎮(zhèn)驚以定志。

(2)加減心肝血虛，驚悸汗出者，重用人參，加白芍、當歸；膽虛不疏土，胸悶善太息，納呆腹脹，加柴胡、陳皮、吳茱萸、山藥、白術。

(3)臨證參考本證為心膽氣虛，益氣常須健脾，故非氣陰兩虛者，滋陰之藥應慎用，以免膩脾。

四、其它療法

1．中成藥

(1)天王補心丹(京藥牌，北京同仁堂制藥廠)：每次l丸，每日2次。適用于心陰不足，心腎不交所致失眠。

(2)朱砂安神丸(京藥牌，北京同仁堂制藥廠)：每次l丸，每日2次，不宜久服。適用于心血不足，心火亢盛，心腎不交所致失眠。

(3)柏子養(yǎng)心丸(華燈牌，北京中藥五廠)：每次6g，每日2次。適用于心脾兩虛失眠。

2．單驗方

(1)酸棗仁15g，炒香，搗為末，每晚臨睡前服，溫開水或竹葉煎湯調(diào)服。

(2)炒酸棗仁log，麥冬6g，遠志3g，水煎后，晚上臨睡前頓服。

(3)酸棗樹根(連皮)30g，丹參12g水煎1～2小時，分2次，在午休及晚上臨睡前各服1次，每日1劑。

3．針灸

(1)體針：神門、三陰交平補平瀉，留針30分鐘，1日1次。

(2)耳針：取心、神門、腦、交感、肝、脾、腎、皮質下等，交替使用

4．按摩

每晚睡前溫水泡腳30分鐘，揉雙側涌泉穴各36次。

【轉歸與預后】

失眠病證除部分病程短、病情單純者治療收效快外，大多病程較長，病情復雜，治療難以速效。且病因不除或治療失當，又易產(chǎn)生變證和壞證，使病情更加復雜，治療更加困難。心脾兩虛證者，如飲食不當或過用滋膩之品，易致脾虛加重，化源不足，氣血更虛，食滯內(nèi)停，往往致虛實錯雜，如溫燥太過，易致陰虛火旺。心腎不交證，如病因不除或失治易致心腎陰虛，心火更盛，如過用寒涼則易傷陽，致陰陽兩虛；亦可因治療不當，陰損及陽而致陰陽俱損。痰熱擾心證者，如病情加重有成狂或癲之勢。肝郁化火證治療不當，病情加重，火熱傷津耗氣，由實轉虛，病程遷延。心膽氣虛日久不愈，亦有成癲之慮。

本病證的預后因病情不一，結果有別。但一般無嚴重不良后果，病情單純，病程短者多易治愈。而病程長且虛實夾雜者，多難以短期治愈，且與病因是否祛除關系密切。

【護理與調(diào)攝】

本病證主因心神失舍所致。護理應注意消除病人顧慮和緊張情緒，勸其解除煩惱，使其樹立信心配合治療。積極幫助患者尋找失眠的相關因素，祛除不良影響，養(yǎng)成豁達、樂觀的生活態(tài)度。早睡早起，按時作息，睡前寬衣解帶，不吸煙，不飲濃茶、咖啡及酒等，不吃零食，養(yǎng)成良好的生活習慣。

【預防與康復】

《內(nèi)經(jīng)》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！币虼吮３纸?jīng)常性的樂觀情緒，心胸開闊，控制情志過激，不作非分之想，對預防失眠有重要意義。另外保持經(jīng)常性的體育鍛煉，做氣功或做太極拳、劍，生活規(guī)律，勞逸結合，對預防失眠亦十分重要。

本病證患者病程較長，治愈后易復發(fā)，所以應注意康復治療。一般可將原用有效方藥制成丸劑，繼續(xù)服用幾周，以鞏固療效。注意祛除或避免原來的病因或誘因，加強意志鍛煉，保持心情舒暢，每天應參加適當?shù)捏w力勞動，加強體育鍛煉，增強體質，積極參加怡情養(yǎng)性的文藝活動，有助于調(diào)節(jié)心神，也可配合氣功如香功、靜功等，還有太極拳、太極劍等等輔助治療，促進康復。

【醫(yī)論提要】

失眠有關內(nèi)容，首先記載于《內(nèi)經(jīng)》，稱其為“不得臥”、“目不瞑”。

《內(nèi)經(jīng)》認為，其主要病機是“陰虛”所致?！鹅`樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”?！鹅`樞·邪客》：“陰虛故目不瞑”。同時，《內(nèi)經(jīng)》認為胃氣不和，氣血衰少也可導致失眠?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“胃不和則臥不安”；《靈樞·營衛(wèi)生會》：“老者之氣血衰，……故晝不精，夜不瞑”。《內(nèi)經(jīng)》還認為肝熱也可導致失眠?！端貑枴ご虩帷罚骸案螣岵≌?，小便先黃……手足躁，不得安臥”。

東漢張仲景又發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》有關不眠學說，其在《傷寒論》中論及有因太陽病汗下后致胃中干，而煩躁不得眠，有因汗吐下虛煩不得眠，有邪入少陰，熱化傷陰所致的失眠。晉代巢元方在《諸病源候論·卷三·大病后不得眠候》中認為失眠除了營衛(wèi)不和之外，還有臟腑機能失調(diào)，并把虛證失眠分為心熱和膽冷。他說：“大病之后，臟腑尚虛，營衛(wèi)不和，故生于冷熱。陰氣虛，衛(wèi)氣則獨行于陽，不入于陰，故不得眠。若心煩不得眠者，心熱也。若但虛煩而不得眠者，膽冷也”。明代戴元禮《證治要訣·不寐》中認為；“不寐有二種，有病后虛弱及年高陽衰不寐，有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐”。許叔微認為肝有邪也可導致失眠，他在《普濟本事方·卷一》中說：“今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！泵鞔鷱埦霸涝凇毒霸廊珪るs證謨·不寐》中對失眠病因病機進行了總結；“不寐證，雖病不一，然惟知邪正二字則盡之矣。……其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實證，無邪者多虛證，凡如傷寒傷風瘧疾之不寐者，此皆外邪深入之擾也。如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯逆之擾也。舍此之外，則凡思慮勞倦驚恐憂疑，及別無所累，而常多不寐者，總屬真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。

對于失眠的治療，《內(nèi)經(jīng)》已提出陰虛不眠用“半夏湯”進行治療，張仲景提出了用黃連阿膠湯治療陰虛火旺的失眠，用酸棗仁湯治療虛勞所致的虛煩“不得眠”。唐代孫思邈在《千金翼方·卷一》中提出了用丹砂、琥珀等重鎮(zhèn)安神藥和溫膽湯治療“大病后虛煩不眠”。宋代趙佶在《圣濟總錄》中提出了用附子、人參、黃芪治療膽寒不寐。明代李中梓《醫(yī)宗必讀·不得臥》中認為“……不寐之故大約有五：一日氣虛，六君子湯加酸棗仁、黃芪；一日陰虛，血少心煩，酸棗仁一兩，生地黃五錢，米二合，煮粥食之；一日痰滯，溫膽湯加南星、酸棗仁、雄黃末；一日水停，輕者六君子湯加菖蒲、遠志、蒼術、重者控涎丹；一日胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類”。張景岳認為，勞倦傷脾，中氣不足，清陽不升者，用補中益氣湯，七情內(nèi)傷，或驚恐傷腎膽者，用五福飲或七福飲。清代程鐘齡在《醫(yī)學心悟·不得臥》中認為，食積引起的不臥者宜用保和丸，驚恐而不安臥者宜用安神定志丸。張璐《張氏醫(yī)通》中認為，對于水停心下不得眠者，用茯苓甘草湯；煩不得臥，諸藥不效者，用梔子豉湯下朱砂安神丸?！峨s病源流犀燭·不寐多寐》認為，對于真陰虧損，水虧火旺的失眠，用六味地黃丸加知、柏，肝虛驚悸不寐者，宜四君子湯加白芍、棗仁。至此，失眠的辨證論治已比較豐富和完善。

【醫(yī)案選粹】

案一

陽不交陰，夜不成寐，飲食日減，脈來弦數(shù)，暫用半夏瀉心法。

法半夏五錢川連五分茯神二錢棗仁三錢麥冬三錢廣皮五錢石決明一兩甘草四分鮮竹茹四分

(選自《清代名醫(yī)何書田醫(yī)案》)

案二

一陳姓女，38歲，患頑固失眠二年余，每夜只睡3～4小時，經(jīng)常頭昏，面色萎黃。緣由氣惱，情志不遂，脘腑不舒，偶有呃逆。試投山西名醫(yī)劉紹武先生，自擬“調(diào)胃湯”加牡蠣二料而獲奇效。劉氏調(diào)胃湯，以小柴胡湯為基礎，加陳皮、白芍、川軍。

(選自《歷代名醫(yī)臨證經(jīng)驗精華》)

案三

吳××，女，38歲，教師。

近七年來，經(jīng)常失眠，有時通宵達旦，難于入睡，寐不安則頭昏加劇，神疲乏力，記憶減退。經(jīng)常使用鎮(zhèn)靜藥及中成藥柏子養(yǎng)心丸、補心丹等，未能奏效。舌質紅少津，苔薄黃，脈緩?；颊呓吣陙斫?jīng)常大便秘結，如羊矢狀，數(shù)日～行，胃中嘈雜，口苦咽干，為一派胃熱腸燥之證。此胃強脾弱，與《傷寒論》“脾約”一證相似，胃火上犯，擾及神明而夜寐不安。此非虛證，當用仲師麻仁丸試治。每日二次，每次15克，連服4天。服藥后來診，腑氣已通，每Et一行，夜寐大有進步，每晚能睡3～4小時，口苦咽干也消失，食欲增加，精神好轉。又囑其繼服麻仁丸5天，藥后不寐一證逐漸恢復正常。

(選自《言庚孚醫(yī)療經(jīng)驗集》)

【現(xiàn)代研究】

隨著社會生活節(jié)奏的加快，競爭日益激烈，人的精神壓力不斷增加，失眠普遍增多，日漸引起人們的重視。用中醫(yī)藥防治失眠，尤其對于頑固性失眠有較好的療效。近年來的研究狀況如下。

一、辨證論治研究

龍功宏辨證分型治療神經(jīng)衰弱107例，心脾虧損型用黨參30g，茯神20g，黃芪20g，淮山藥20g，遠志lOg，白術lOg，棗仁lOg，龍眼肉15g，夜交藤15g，甘草6g；陰虛火旺型用生地20g，山萸肉20g，茯苓20g，澤瀉15g，知母15g,淮山藥15g，丹皮lOg，棗仁lOg，參須10g，黃柏8g，麥冬12g，遠志6g；脾胃不和型用法半夏lOg，枳實10g，川厚樸10g，棗仁log，太子參10g，陳皮6g，茯苓12g，竹茹5g，水煎送服保和丸或五積散。治愈82例，有效17例，總有效率92．52％(湖南中醫(yī)雜志，1994，(5)：38～39)。

二、專方專藥研究

董長華用柴胡疏肝散加味治療頑固性失眠30例，柴胡15g，香附15g，白芍20g，川芎12g，枳殼12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹參；肝火盛加菊花、梔子；痰濕重加膽南星、石菖蒲；心神不安加炒棗仁、夜交藤、茯神，日一劑，水煎服，10日1療程，治愈26例，好轉3例，總有效率96．7％(國醫(yī)論壇，1993，(6)：27)。李榮享等用復方酸棗仁安神膠囊治療失眠癥134例報告。治療組7l例，用本品1～2粒，對照I組31例，用朱砂安神丸lOg，對照Ⅱ組32例，用安眠酮1～2片，均于睡前半小時服。結果3組分別顯效32例、6例、11例，有效26例、8例、14例，總有效率83％、45．2％、78．2％，治療組療效優(yōu)于對照組I。(P<o．01)，與對照組Ⅱ比較無顯著性差異(P>o．05)，服2粒療效優(yōu)于1粒(P<o．05)，病程較長者療效差，無明顯毒副作用(成都中醫(yī)學院學報，1995，(1>：28～30)．