2018年2月至2018年6月在云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科符合單腔或雙腔起搏器植入適應(yīng)證的患者共102例，其中12例行心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下左束支起搏。該研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的原則，患者本人或家屬簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)登記患者的性別、年齡、體重、疾病史、肝腎功能及超聲心動圖結(jié)果；術(shù)中記錄手術(shù)持續(xù)的時間、X線曝光量、起搏參數(shù)（閾值、感知、阻抗）；術(shù)后記錄心電圖特征、起搏參數(shù)、臨床癥狀及超聲心動圖結(jié)果。

手術(shù)在心內(nèi)科導(dǎo)管室完成，常規(guī)備用平板血管造影機(jī)（GE，美國通用公司）、電生理多導(dǎo)儀（EP4，美國雅培公司）、三維電生理導(dǎo)航儀（Carto3，美國強(qiáng)生公司）、彩色多普勒超聲機(jī)（美國通用公司）?；颊咂脚P于導(dǎo)管室手術(shù)床上，接體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖及Carto3定位貼片，體表心電圖連接于多導(dǎo)電生理儀，常規(guī)消毒雙側(cè)胸部及雙側(cè)腹股溝區(qū)，鋪無菌巾，穿刺左鎖骨下靜脈并植入導(dǎo)引鋼絲（單腔起搏器穿刺1次，雙腔起搏器穿刺2次），透視證實(shí)導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入下腔靜脈。在穿刺點(diǎn)平面常規(guī)制作起搏器囊袋，通過鎖骨下穿刺后保留的導(dǎo)引鋼絲植入8 F可撕開動脈鞘，通過動脈鞘植入長鋼絲及傳送導(dǎo)管（C315HIS，美敦力公司），穿刺右股靜脈通過11 F動脈鞘植入心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管，在X線及腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下，通過傳送導(dǎo)管植入主動固定起搏導(dǎo)線（3830，SelectSecure ，美國美敦力公司）于左束支起搏部位，導(dǎo)線植入部位及參數(shù)滿意后撤出傳送導(dǎo)管。常規(guī)植入心房導(dǎo)線于右心耳，撤出傳送導(dǎo)管并固定導(dǎo)線，連接起搏器并逐層縫合皮膚，拔除超聲導(dǎo)管及鞘管，無菌敷料覆蓋傷口后結(jié)束手術(shù)。

將心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管（Soundstar，美國強(qiáng)生公司）扇面位于'Home'位。順鐘向旋轉(zhuǎn)使超聲扇面轉(zhuǎn)至右心房后壁，足位為6點(diǎn)。超聲導(dǎo)管打P彎，將扇面向后上仰，反背越跨三尖瓣環(huán)送入右心室。輕微逆鐘向旋轉(zhuǎn)將超聲導(dǎo)管貼靠心室游離壁，并通過調(diào)整超聲導(dǎo)管的L彎使超聲導(dǎo)管扇面下壓直到顯示室間隔及左、右心室，微調(diào)R/L彎構(gòu)建室間隔三維模型（圖1）。通過傳送導(dǎo)管植入主動固定起搏導(dǎo)線于右心室間隔部位，超聲導(dǎo)管尋找導(dǎo)線在室間隔的位置并調(diào)整導(dǎo)線、鞘管至滿意位置（圖2）。此時起搏，V₁導(dǎo)聯(lián)多呈QS型，且上升支有切跡（圖3）。主動固定起搏導(dǎo)線旋進(jìn)室間隔，超聲導(dǎo)管可實(shí)時觀察導(dǎo)線是否旋至左心室內(nèi)膜下（圖4），并測量起搏導(dǎo)線頂端到左心室內(nèi)膜的距離，通過測量導(dǎo)線頂端距二尖瓣附著點(diǎn)的距離及室間隔的長度計(jì)數(shù)導(dǎo)線處于室間隔的部位（室間隔近瓣環(huán)側(cè)的1/3為上段，室間隔近心尖的1/3為下段，中間為中段）。導(dǎo)線擰至左心室心內(nèi)膜下，部分患者可記錄到左束支電位（圖5），起搏后心電圖呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V₁導(dǎo)聯(lián)為Qr型（圖6），提示心室起搏奪獲了左束支。

總手術(shù)時間為開始局部麻醉到手術(shù)傷口縫合完成的時間。從植入傳送導(dǎo)管到左束支導(dǎo)線成功植入及傳送導(dǎo)管成功撤出的時間為左束支導(dǎo)線植入時間。完成整個手術(shù)所需要的X線曝光量記錄為總X線曝光量；從植入傳送導(dǎo)管到左束支導(dǎo)線成功植入及傳送導(dǎo)管成功撤出的X線曝光量為左束支起搏植入X線曝光量。主動固定起搏導(dǎo)線擰入后直至左束支起搏滿意，如果中間毋需回撤主動固定起搏導(dǎo)線算一次旋入，如在擰入過程中需回撤主動固定起搏導(dǎo)線或重新定位者增加一次旋入次數(shù)。

圖1 左、右心室及室間隔扇面（1A：心腔內(nèi)超聲扇面，該扇面顯示左、右心室及室間隔；1B：右前斜位、左前斜位顯示超聲導(dǎo)管所建的右心室模型、超聲導(dǎo)管、超聲扇面的位置，超聲導(dǎo)管位于右心室，超聲扇面指向間隔部）

圖2 起搏導(dǎo)線與室間隔[2A：心腔內(nèi)超聲扇面，該扇面顯示左右心室及室間隔，并且可見心室電極貼靠與室間隔右心室面（白色小箭頭所指）。2B：右前斜位、左前斜位顯示超聲導(dǎo)管所建的右心室模型、超聲導(dǎo)管、超聲扇面的位置，超聲導(dǎo)管位于右心室，超聲扇面指向間隔部]

圖3 心室導(dǎo)線位于右心室間隔起搏后心電圖，提示為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V₁導(dǎo)聯(lián)呈QS型，且上升支有切跡

圖4 起搏導(dǎo)線頂端進(jìn)入左心室內(nèi)膜下（4A：心腔內(nèi)超聲扇面，該扇面顯示左、右心室及室間隔，并且可見心室導(dǎo)線進(jìn)入室間隔中層。4B：右前斜位、左前斜位顯示超聲導(dǎo)管所建的右心室模型、超聲導(dǎo)管、超聲扇面的位置：超聲導(dǎo)管位于右心室，超聲扇面指向間隔部）

圖5 心室電極記錄到左心室面的P電位，該心電圖顯示患者自身心電圖的圖形，最后一道為起搏導(dǎo)線旋入室間隔左心室內(nèi)膜下記錄到左心室的浦肯野電位

圖6 心室起搏導(dǎo)線旋入室間隔左心室內(nèi)膜下的起搏心電圖，提示起搏后心電圖為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，QRS時限100 ms，V₁導(dǎo)聯(lián)呈Qr型

術(shù)后門診或電話隨訪，明確有無不適癥狀，術(shù)后3個月起搏器程控了解起搏參數(shù)；術(shù)后3個月行超聲心動圖檢查。

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)采用Mean±SD表示，采用單因素方差分析；非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)；分類變量及各組臨床事件發(fā)生率比較采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

12例患者均行心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下左束支起搏，平均年齡（64.25±14.65）歲，體重指數(shù)（BMI）為（23.9±3.5）kg/m²，其中男5例（41.7%）。其中病態(tài)竇房結(jié)綜合征4例（33.3%）、房室傳導(dǎo)阻滯6例（50.0%）、心房顫動（房顫）合并長RR間期2例（16.7%）。合并高血壓7例（58.3%，其中2例同時患有糖尿病）、冠心病3例（25.0%）、房顫2例（16.7%）。術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）60%±8%，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）為（50.00±4.80）mm，基線QRS時限（132.60±26.60）ms。

12例患者均成功完成手術(shù)，成功植入左束支起搏導(dǎo)線，其中10例植入雙腔起搏器（DDD），2例房顫合并長RR間期的患者植入心室單腔起搏器（VVI）?？偸中g(shù)時間（1.75±0.28）h，總X線曝光量（61.20±13.60）mGy；其中左束支導(dǎo)線植入時間為（1.23±0.24）h，X線曝光量（48.90± 12.30）mGy。所有患者在心腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下行左束支起搏，7例（58%）導(dǎo)線可以1次成功植入，其余5例因?yàn)榍使懿煌S等問題需要調(diào)整或更換鞘管后成功植入。術(shù)中QRS時限較基線縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（110.20±9.35）ms對（132.60± 26.6）ms，P=0.017]；術(shù)后3個月QRS時限比基線縮短[（106.80±10.20）ms對（132.60±26.60）ms，P=0.003]，術(shù)中與術(shù)后3個月隨訪的QRS時限比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.13） （表1）。術(shù)后無導(dǎo)線脫位，無氣胸、感染發(fā)生，其中2例術(shù)后出血囊袋少量積血，經(jīng)壓迫止血后積血吸收。

心臟起搏是目前治療心動過緩和心臟傳導(dǎo)功能障礙患者的有效手段。經(jīng)過了多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)右心室心尖部起搏可使心室激動失同步，繼而引起心室機(jī)械活動失同步，導(dǎo)致心功能下降^[1]。有研究探討室間隔或右心室流出道起搏能否代替右心室心尖部起搏，但其優(yōu)勢未得到肯定結(jié)論。心臟再同步治療（CRT）始于21世紀(jì)初期，其臨床獲益已經(jīng)在伴有心室失同步的特定患者中得到了證實(shí)。然而，對于窄QRS波（<120 ms）的患者CRT并未見到明顯的臨床獲益^[2]，且CRT 無應(yīng)答的發(fā)生率仍然高達(dá)20%~30%^[3-4]。目前生理性起搏的范疇越來越指向起搏阻滯部位以下的自身傳導(dǎo)系統(tǒng)，最大限度地保持或糾正阻滯部位以下心臟電-機(jī)械活動的同步性，從而減少或改善心力衰竭發(fā)生。雖然希氏束起搏是目前最為生理的起搏方式，但是由于其起搏閾值通常偏高，長期的安全性顧慮局限了希氏束起搏用于所有起搏適應(yīng)證的患者，尤其是對于部分阻滯部位在希氏束以下或更遠(yuǎn)端的疾病，如希氏束以下阻滯的房室傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯等，僅用希氏束起搏無法實(shí)現(xiàn)長期穩(wěn)定低閾值地跨越阻滯部位起搏，Vijayaraman等^[5]報(bào)道希氏束以下阻滯的房室傳導(dǎo)阻滯患者希氏束起搏成功率僅76%，而希氏束起搏糾正左束支傳導(dǎo)阻滯的平均成功率在70%左右，且糾正閾值相對較高（平均糾正閾值為1.88~3.8 V）。對于此類患者，如何安全和生理地實(shí)現(xiàn)跨越阻滯部位的傳導(dǎo)束起搏？更深、更遠(yuǎn)地起搏阻滯部位以下的傳導(dǎo)束無疑是最好的解決方案。Huang等^[6]率先報(bào)道了1例左束支區(qū)域起搏的病例，引起了電生理醫(yī)生對左束支起搏的關(guān)注。左束支左心室間隔面內(nèi)膜下傳導(dǎo)束分布呈網(wǎng)狀、不同個體間差異大^[7]，因此起搏奪獲的束支不盡相同，可為左束支主干或左前分支或左后分支或更遠(yuǎn)端的左側(cè)浦肯野系統(tǒng)，目前統(tǒng)稱為左束支區(qū)域起搏。心臟的希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）確保心臟電活動延生理的希浦系統(tǒng)傳導(dǎo)，使心室實(shí)現(xiàn)同步有效收縮，從而維持心排血量。因此，毫無疑問，如果起搏治療能夠利用并且保持希浦系統(tǒng)的功能，就可以實(shí)現(xiàn)真正意義上的生理性起搏。目前有多個單中心研究證實(shí)希氏束和希氏束分支起搏臨床可行^[8]，且對于心力衰竭患者有獲益，安全性有保障^[9]。左束支起搏主要技術(shù)要點(diǎn)是將起搏導(dǎo)線定位于左束支區(qū)域，目前對于其定位主要依靠X線影像及腔內(nèi)心電圖，并結(jié)合起搏后心電圖定位，缺乏術(shù)中直觀、可靠的影像學(xué)方法。

心腔內(nèi)三維超聲可實(shí)時顯示起搏導(dǎo)線在心腔內(nèi)位置，可以明確顯示導(dǎo)線旋進(jìn)心肌的深度。本研究發(fā)現(xiàn)成功的左束支起搏導(dǎo)線均位于室間隔中段，且接近左心室內(nèi)膜面，可能與左側(cè)希浦系統(tǒng)分布接近左心室內(nèi)膜有關(guān)，室間隔中段多為肌性組織，導(dǎo)線容易旋入。心腔內(nèi)三維超聲通過勾勒各個二維超聲所見的心腔結(jié)構(gòu)，重建心腔三維模型。心腔內(nèi)三維超聲在電生理手術(shù)中廣泛應(yīng)用，特別是一些特殊部位的心律失常，如乳頭肌相關(guān)的室性心律失常。有報(bào)道利用心腔內(nèi)超聲行希氏束起搏的動物實(shí)驗(yàn)，但在人體尚無報(bào)道^[10]。目前廣泛開展的希浦系統(tǒng)起搏，特別是左束支起搏，主動固定起搏導(dǎo)線常需深擰至左束支區(qū)域，普通的X線透視不能明確導(dǎo)線進(jìn)入心肌的深度，從而增加手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)^[11-15]。心腔內(nèi)超聲可以在'直視'下完成希浦系統(tǒng)起搏導(dǎo)線的植入，特別是左束支起搏，可明確起搏導(dǎo)線定位于室間隔左心室內(nèi)膜下，可避免導(dǎo)線穿透室間隔進(jìn)入左心室，提高手術(shù)的成功率及安全性。本研究導(dǎo)線植入左心室內(nèi)膜下后約67%的患者可以記錄到左心室的浦肯野電位，與國內(nèi)同行報(bào)道的概率相似^[8]。

局限性：目前對于左束支起搏的判定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究的部分病例可能只是室間隔左側(cè)的起搏。心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下會提高希浦系統(tǒng)起搏的成功率及安全性，但費(fèi)用較高，且可能增加下肢血管穿刺并發(fā)癥及起搏器感染的風(fēng)險(xiǎn)，可能很難在臨床上常規(guī)應(yīng)用。

中英文摘要、參考文獻(xiàn) 略