【161】傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。方二十三。

旋覆花三兩     人參二兩     生姜五兩     代赭一兩     甘草三兩，炙     半夏半升，洗    

大棗十二枚，擘

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。

陳修園：汗吐下后病已解，而尚有痞、噫之證未除者，不可不備其治法。傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫氣不除者，此中氣傷而虛氣上逆也，以旋覆代赭石湯主之。

此節(jié)言治病后之余邪，宜于補養(yǎng)中寓散滿鎮(zhèn)逆之法。

黃元御：傷寒，汗、吐、下解后，心下痞硬，噫氣不除，以外證雖解，而汗下傷中，土敗胃逆，礙膽經(jīng)降路，胃口痞塞，肺氣郁蒸，而化痰飲，胃土壅遏，而生噦噫。旋覆花代赭石湯，參、甘、大棗，補其中脘，半夏、姜、赭，降其逆氣，旋覆花行痰飲而開郁濁也。

濁氣上填，痞悶噫氣，以旋覆花代赭石湯補虛降逆，噫氣立除。若除后再用，則病下陷，不可常服也。

劉世禎：此亦示虛實混糅之痞證也。傷寒發(fā)汗，若吐若下解后，宜胃中空虛，邪無留著，乃獨見心下痞硬、噫氣不除（不除，即頻噫不止之謂），既無在表之邪（此指寒熱），又非在里之證（此指嘔利），此膈氣中結(jié)，肺胃不交之變。膈氣阻而津液內(nèi)結(jié)，故心下痞硬；胃陽郁而客氣上逆，故噫氣不除。膈氣不能內(nèi)通，胃陽不得外布，上焦閉結(jié)，因使中府不轉(zhuǎn)，雖噫而不作食臭，知非谷氣之郁。所以然者，以膈藏肺之余氣，中有絡(luò)而無脈，膈閉則肺氣不開，絡(luò)阻而心陽亦格，遂致火為土郁，金受木橫（心火郁于胃中，肺氣阻于肝絡(luò)），液結(jié)氣忤，升降否隔（凡痰涎血水皆統(tǒng)于液）。本證脈當(dāng)來促（上擊之義）去衰．宜旋復(fù)代赭湯治之。旋復(fù)花味咸微涼（舊作微溫者誤），代赭石氣平味苦，皆降逆氣而入血分（旋復(fù)專入肺，代赭兼人肺胃，且入血分，故亦可以平肝氣之上逆），君二者所以通肺肝血氣之結(jié)；加人參以轉(zhuǎn)大氣，參半夏而行津液，使草、棗以和中府，重生姜而宣衛(wèi)陽。此病在經(jīng)隧，屬脈道氣格不通之候，非枳、樸所能取效。枳、樸專通氣結(jié)，直達下焦，惟邪結(jié)腸胃與脈外在陽之證宜之；若代赭則性入血分，雖主降但至胃而止，所以降脈道中逆氣之結(jié)（后賢以代赭入心肝二經(jīng)者以此）。后賢不解料度府藏，竟以代赭、旋覆為通治喘逆痞結(jié)之劑，若肝陽逆陷者得之，必生氣強抑，躁亂狂譫，魂脫而死，脈學(xué)之不明，蓋可嘆也。

【162】下后不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。方二十四。

麻黃四兩    杏仁五十個，去皮尖    甘草二兩，炙    石膏半斤，碎，綿裹

上四味，以水七升，先煮麻黃，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。本云黃耳杯。

陳修園：下之太早，為結(jié)胸，為痞，此證之常也。而證之變者，又當(dāng)別論。太陽溫病、風(fēng)溫證，熱自內(nèi)法，宜用涼膈散而托解之，不宜下之太早也。下后，雖不作結(jié)痞等證，而下之太早，其內(nèi)熱尚未歸于胃腑，徒下其屎，不下其熱，熱愈久而愈甚矣。欲解其熱，必不可更行桂枝湯，以熱增熱。須知溫病風(fēng)溫證，為火勢燎原而莫戢。若火逼于外，則蒸蒸而汗出；火逆于上，而鼾齁而作喘。內(nèi)熱已甚，而外反見其無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯，順其勢而涼解之。此下后不干結(jié)痞而另有一證也。

此一節(jié)，因上下文皆言下后之證，亦姑備此證以參觀也。諸本皆疑其錯簡，或謂其傳寫之誤，然漢季及晉，為時未及，不可與秦以前之書并論，余讀書，凡遇有不能曉悟之處，皆自咎識見不到，不敢輒以錯簡等自文。

黃元御：下后表寒未解，郁其肺氣，肺郁生熱，蒸發(fā)皮毛，而不能透泄，故汗出而喘。表寒里熱，宜麻杏甘石雙解之可也。

下后不可更行桂枝，亦大概言之。他如傷寒醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷章，救表宜桂枝湯，又，傷寒大下后復(fù)汗，心下痞章，解表宜桂枝湯，太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者，不愈章，當(dāng)須解外則愈，桂枝湯主之，未嘗必禁桂枝也。

劉世禎：此與《太陽中篇》汗后不可更行桂枝湯條，證象全同，但彼由汗后復(fù)感，此緣誤下邪陷。本證既得之下后，知以前為熱多寒少之證，法當(dāng)表里兩解，徒下以攻里，下早令飲邪內(nèi)陷，因其人肺素有熱，皮毛疏泄，雖客寒內(nèi)入而腠理不閉，故見自汗且喘、身無大熱之象。此寒熱內(nèi)陷于肺，外乍開而里仍閉也。其證當(dāng)兼惡寒口渴之象，即汗出但微微似有，雖發(fā)熱亦翕翕不甚。脈象必濡弱而緊，久按之應(yīng)指漸大者，濡弱而緊者，見表寒之陷，久按漸大者，知火邪之郁。凡肺燥而喘之證，忌辛溫發(fā)散，與桂枝湯必大汗出而津竭，故無論汗后、下后，既轉(zhuǎn)此證，桂枝湯皆所忌用，所以重舉之者，示病有誤治之逆不同，而轉(zhuǎn)壞終歸于一轍者，變由體異故也。學(xué)者臨病之頃，若不憑脈辨證，料度府藏，但據(jù)病家自述之因，貿(mào)然定治，其能倖中者鮮矣。

【163】太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之。方二十五。

桂枝四兩，別切    甘草四兩，炙    白術(shù)三兩    人參三兩    干姜三兩

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升，去滓，溫服一升，日再，夜一服。

陳修園：下后表證未解而作痞，不無里寒、內(nèi)熱之分。試言其里寒，太陽病不用桂枝湯解肌，外證未除，醫(yī)者鹵莽而數(shù)下之，致虛其胃氣，虛極則寒。中氣無權(quán)，既不能推托邪熱以解肌，遂協(xié)同邪熱而下利；利下不止，胃陽愈虛，而陰霾之氣愈逆于上，彌漫不開，故心下痞硬。此為表里不解者，以桂枝人參湯主之。

此一節(jié)合下節(jié)，皆言太陽表里不解而成痞也。弟賓有按：此“協(xié)熱”二字與別處不同。蓋由肌熱不從外解，故其方不離桂枝。

黃元御：太陽病，外證不解，而數(shù)下之，外熱不退，而內(nèi)寒亦增，遂協(xié)合外熱，而為下利。利而不止，清陽既陷，則濁陰上逆，填于胃口，而心下痞硬。緣中氣虛敗，不能分理陰陽，升降倒行，清濁易位，是里證不解，而外熱不退，是表證亦不解。表里不解，當(dāng)內(nèi)外兼醫(yī)，桂枝人參湯，桂枝通經(jīng)而解表熱，參、術(shù)、姜、甘，溫補中氣，以轉(zhuǎn)升降之機也。

太陰之胸下結(jié)硬，即痞證也，自利益甚，即下利不止也。中氣傷敗，痞與下利兼見，人參湯（即理中湯）助中氣之推遷，降陽中之濁陰則痞消，升陰中之清陽則利止，是痞證之正法。諸瀉心則因其下寒上熱，從此而變通者也。

劉世禎：此示純寒痞利之證。因其人素秉寒中，客邪外感，復(fù)加誤下，病由體變（同一太陽病外證未除，誤下令表熱相協(xié)內(nèi)陷，而病變各自不同，若素秉多熱者，當(dāng)變火郁為利、喘而汗出，葛根黃連黃芩湯主治之證是也；若寒熱錯雜者，當(dāng)變上熱中寒，痞利交作，諸瀉心湯主治之證是也；若體秉純寒者，當(dāng)變心下痞硬、利下不止，本條所舉表里不解之證是也）。表里不解者，內(nèi)痞利而外惡風(fēng)或寒、身熱不去之謂。真氣陷則客氣上逆，證屬純寒，必口中和而下利清谷；脈象當(dāng)下墜而急，按之空虛，急者如弦乍張之象，此脾受肝乘，法當(dāng)以救里為急，桂枝人參主之。即理中加桂枝一味，蓋中府不運而痞硬者，用參術(shù)以轉(zhuǎn)大氣，升降復(fù)則痞結(jié)自解，所謂塞因塞用者是也。若實為邪結(jié)，與理中必致中滿之變，或胃氣盛而利轉(zhuǎn)奔迫，此方治之所以重在知源。學(xué)者能明乎同一協(xié)熱為利，仍各有寒熱虛實之異，心無死法，則運斤之巧得矣。