麻杏石甘湯用以治療太陽經(jīng)邪熱壅肺、身熱汗出而喘的病癥，取其清解肺熱、宣降肺氣之功。《傷寒論》第63條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”《傷寒論》第162條：“下后，不可更行桂枝湯；若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。”

清代傷寒學(xué)家柯韻伯謂：“此溫病發(fā)汗逐邪之主劑也?！睆堉倬懊鞔_指出“汗出而喘，無大熱者”是該方所治主證?？悸辄S湯證、小青龍湯證均有喘，但喘因汗閉，汗出則喘證當愈。今汗出而喘，未言惡寒，則知其邪不在于表，而屬誤用汗下之法，使邪熱內(nèi)傳，肺熱壅盛所致。肺熱蒸騰，迫津外泄，故見汗出；邪熱壅迫于肺，氣不得宣降，故見喘息?！盁o大熱”是指表無大熱，而熱壅于里，并非熱勢不甚。而將“不可更行桂枝湯”前置以引起重視，是因其邪在里而不在表，故柯韻伯有“桂枝下咽，陽盛則斃”的警示。同是喘證，卻有毫厘千里之別也。

柯韻伯明確指出：“此證頭項強痛，與傷寒盡同，惟不惡寒而渴以別之，證系有熱無寒，故于麻黃湯去桂，易石膏，以解表里俱熱之證。”本證汗出用麻黃，無大熱而用石膏，看似矛盾，而柯韻伯也認為汗出不得用麻黃，無大熱不得用石膏，所以將麻杏石甘湯條文中的“汗出而喘，無大熱者”，改為“無汗而喘，大熱者”。但這只是柯韻伯一家之言，在臨床中并不盡然，拘執(zhí)反而貽誤病機。其實麻黃不與桂枝相伍則發(fā)汗力微，而宣肺平喘之功著。同時本證汗出緣于肺熱蒸迫，熱去而汗自止?！盁o大熱”乃表無大熱，而肺熱實為壅盛，麻黃、石膏相配，獨擅清熱宣肺之功，并無溫燥涼遏之弊。

再深入探究，可將《傷寒論》中的麻杏石甘湯證與白虎湯證以及《溫病條辨》中的桑菊飲證、銀翹散證作對比。

《溫病條辨》上焦篇說：“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風(fēng)寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病?！薄疤庯L(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。”“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之?！贝藢偕辖狗涡l(wèi)分溫病證治。若病由肺衛(wèi)分之表發(fā)展到肺衛(wèi)分之里，而表證已罷者，則非上述辛涼輕劑桑菊飲或辛涼平劑銀翹散所能勝任，而必須用辛涼重劑白虎湯才能奏功。故《溫病條辨》在桑菊飲證和銀翹散證后接著指出：“太陽溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”鄭雪堂按：“惡熱二字宜著眼，若惡寒便用不著，此方須兼表藥，如麻杏石甘湯?！庇纱丝梢?，溫病肺衛(wèi)分的表熱實證，宜用桑菊飲或銀翹散以解表泄衛(wèi)；若由肺衛(wèi)分發(fā)展到肺氣分而由表熱實證變?yōu)槔餆釋嵶C者，則宜用白虎湯以清里氣；肺氣分里熱已盛而衛(wèi)分表證尚未全除者，則宜用麻杏石甘湯雙解表里，也就是用麻杏石甘湯來清氣泄衛(wèi)。

麻杏石甘湯原為治療誤汗、誤下等證之后邪熱壅肺之喘而設(shè)，具有清熱宣肺平喘之功，后世醫(yī)家廣泛用其治療風(fēng)熱型感冒、肺炎、支氣管炎、結(jié)腸炎、痔瘡、咽喉炎、麻疹、遺尿等病證。而常見的上呼吸道感染如肺炎、支氣管炎等疾病，以肺熱積盛為要點。關(guān)于治療化膿性扁桃體炎（古人所講“白喉”），近現(xiàn)代海派醫(yī)家陸清潔《大眾萬病顧問》指出白喉分為風(fēng)熱和陰虛兩種。而在全國中醫(yī)學(xué)教材《兒科學(xué)》中也指出“白喉”有“痰熱肺阻型”，并應(yīng)用麻杏石甘湯加減進行治療。尤其是小兒肺炎、化膿性扁桃體炎大多是肺熱內(nèi)閉心包，或熱結(jié)于大腸所致，所以宣泄肺熱、表里雙清之法是有效的治法，大青龍湯之方義與此有異曲同工之妙。

此外，根據(jù)肺與其他部位、臟腑的聯(lián)系，本方的應(yīng)用范圍應(yīng)該拓寬。肺與大腸相表里，邪熱壅肺，勢必影響大腸的功能，故腸疾、痔瘡見于肺熱者，清泄熱而痔瘡愈，反之邪熱壅肺，而又大便秘結(jié)，滌通大腸而移熱于下并不失為妙法。肺主氣，合自然之氣與水谷之氣而化生宗氣，因此本方對熱邪犯肺、上熏喉嚨之諸多病證均可宣肺而定，不失為醫(yī)之圣手。肺為水之上源，若被熱熏而水道失調(diào)，可致小便不利、腫滿諸癥，以提壺揭蓋法治之更是巧奪天工。

故此，詳細按察本臟之虛實，測定肺衛(wèi)氣分之淺深，兼顧與其他部位、臟腑之聯(lián)系，明辨病證之間的相互影響，任爾諸般疾難，治療皆可了然于胸。（馮向東）

（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）