大家也知道脈診是屬于中醫(yī)診斷學(xué)的一個(gè)內(nèi)容，所以它一定是要有基礎(chǔ)的中醫(yī)理論知識(shí)才能夠理解的，如果連基礎(chǔ)的中醫(yī)理論知識(shí)都不是很清楚，就想直接來(lái)學(xué)習(xí)脈診，確實(shí)是有一定的困難程度的。所以我們?cè)诎才胚@個(gè)課程的時(shí)候，就大學(xué)本科來(lái)說(shuō)，一般是在大一下學(xué)期或者是大二的學(xué)生，然后才開(kāi)始學(xué)脈診，學(xué)完以后經(jīng)過(guò)一個(gè)學(xué)期到兩個(gè)學(xué)期，也就是半年到一年的沉淀，一般來(lái)說(shuō)大二和大三的中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生，學(xué)得好的都可以嘗試去給周圍的人摸脈了。所以打好基礎(chǔ)以后，不是一件很困難的事情。但是如果沒(méi)有前面第一年的基礎(chǔ)，那就有點(diǎn)夠嗆。

　　為什么《瀕湖脈學(xué)》這么好？首先第一個(gè)，它錯(cuò)誤非常少；第二個(gè)，它的行文非常的清晰，層次非常的鮮明，而且遣詞用句也很容易懂，臨床上用起來(lái)也非常的實(shí)用，特別適合于做一個(gè)入門教材。這本書(shū)它是以歌訣的形式為主體的，其中七言訣就是像七言絕句一樣，七字一句的，這個(gè)是李時(shí)珍自己編的；四個(gè)字一句的，這個(gè)是李時(shí)珍整理宋代崔嘉言的脈決——他自己在這個(gè)書(shū)里面往往寫成是崔子虛，因?yàn)榇藜窝宰肿犹摗鶕?jù)他的《四言脈訣》編寫而成的。

　　先來(lái)了解一下《瀕湖脈學(xué)》的大概排版形式是怎么樣的。它的每一個(gè)脈，七言訣部分，開(kāi)篇首先是講歷代醫(yī)家對(duì)脈象的記述。我以沉脈作為例子來(lái)說(shuō)一下。之所以選這個(gè)脈，完全只是因?yàn)樗呐虐媲『檬沁@一頁(yè)都排完，沒(méi)有任何其他的理由。那么它這部分不僅僅是講了李時(shí)珍自己的一些看法，同時(shí)把歷代醫(yī)家對(duì)脈象的論述都記述了一下。其實(shí)如果單純從學(xué)習(xí)脈學(xué)的角度上講，有這一部分差不多就夠了，因?yàn)榈览硪呀?jīng)講清楚了。但是光講清楚道理還不夠，你還讓得學(xué)的人能記得住才行，所以后面還有七言絕，要變成歌訣的形式以方便記憶?！稙l湖脈學(xué)》它就采用都是七言訣。所以接下來(lái)的正文部分就是七言訣，還有李時(shí)珍自己的一些注解也都加到里頭。

　　一般來(lái)說(shuō)一個(gè)脈象，它的七言訣就分成體狀詩(shī)、相類詩(shī)、主病詩(shī)這三大部分，講完了以后，后面還附有一小段文字。這一小段文字的行文比較靈活，有的是四字一句的，有的是不受限制的，長(zhǎng)短句。這個(gè)講的是脈的相兼主病，比方說(shuō)浮脈有浮緩脈、有浮數(shù)脈，沉脈包括有力的、無(wú)力的，有沉遲的、有沉數(shù)的，如此等等，這些相兼的脈象主病是怎樣的。這個(gè)主要是幫助大家來(lái)理解上面的脈訣的，也是幫助大家在學(xué)習(xí)了脈訣以后，到臨床上來(lái)實(shí)際應(yīng)用的。每一脈基本上都是按照這樣的格式給排列下來(lái)。但是有一點(diǎn)，在李時(shí)珍的七言訣部分只論述了各種脈象，卻沒(méi)有講摸脈的基本技巧、原則、要求。所以我們今天的第一講是講脈診的基本技巧和要求，就不講七言訣，而是從它的四言訣里面摘出一部分相關(guān)內(nèi)容來(lái)跟大家講一講。四言訣不是李時(shí)珍的原創(chuàng)，而是崔子虛的原創(chuàng)。李時(shí)珍對(duì)崔子虛的脈訣進(jìn)行了修訂和整理，然后附在七言訣后面的。

　　那么接下來(lái)我們就進(jìn)入今天的主體部分，脈診的基本技巧和要求。

　　大家自己把手伸出來(lái)，手心朝上，就可以看到所謂的掌后高骨。突起來(lái)的這塊骨頭，正好是在大拇指后面的。用我們現(xiàn)在的話說(shuō)，就是在手腕的橈側(cè)端，在大拇指后面，這里就叫做關(guān)的位置——關(guān)上。那么關(guān)前面——前指的是靠近手的方向，關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后就為陰。陽(yáng)這個(gè)位置，也就是關(guān)前面的這個(gè)位置就叫做寸，關(guān)后的這個(gè)位置，陰的這個(gè)位置就叫做尺，這就叫做“陽(yáng)寸陰尺”。為什么叫做寸呢？因?yàn)閺恼坪蟾吖堑酵髾M紋這中間的距離，用我們中醫(yī)的同身寸來(lái)看，恰好是一寸的距離。那為什么叫尺呢？因?yàn)殛P(guān)上這個(gè)位置到肘橫紋恰好是一尺的位置。關(guān)自己，九分的位置一寸有十分，所以加在一起，一寸加九分加一尺一共是多少？一共是11寸九分，差不多就是12寸，恰好我們從腕橫紋到肘橫紋同身寸就是12寸，所以這就是寸和尺的來(lái)歷。

　　那么摸上去以后，我們應(yīng)該具體怎么操作？要知道“脈有七診，曰浮中沉，上下左右，消息求尋，又有九候，舉按輕重，三部浮沉，各候五動(dòng)”，那么脈訣就到這里，我后面加一句，“持脈有道，虛靜為保”。這是《素問(wèn)》里的條文。那么“脈有七診”的意思就是摸脈要了解七個(gè)方面的內(nèi)容，包括浮、中、沉、上、下、左、右。浮中沉是指：手指輕輕地搭上去這個(gè)叫做??；稍微用一點(diǎn)力不輕不重，這個(gè)叫做中；用力的按下去，這個(gè)叫做沉。浮中沉，這是三個(gè)，然后還有上下左右四個(gè)方向，那么4+3加在一起就是七診了，這七診的目的還是我前面講的先后推尋的意思，所以它后面說(shuō)“消息求尋”。目的是要找到脈的真相，一個(gè)是要找到最清楚、最清晰的位置，第二個(gè)是我們要找到真實(shí)的脈所在的位置，這樣才能準(zhǔn)確的診斷疾病。除了七診之外，還有一個(gè)九候的概念。什么叫做九候？就是舉按輕重，我們分為浮中沉，對(duì)吧？這是三候。但是我們知道還有三部——寸關(guān)尺。三部浮沉，那么三三得九，這個(gè)就叫做九候。每一候我們要候五動(dòng)，脈要跳五下以上，才算是我把這一部給看清楚了。那么各候五動(dòng)，至少就是五九四十五動(dòng)，這個(gè)是我們摸脈的基本要求。所以張仲景說(shuō)摸脈要五十次以上就是這個(gè)道理。千萬(wàn)不能說(shuō)摸上脈以后，人家脈還沒(méi)有跳幾下，就說(shuō)這脈摸好了，這是絕對(duì)不可以的。最后我們加進(jìn)去“持脈有道，虛靜為?！?，意思是說(shuō)我們?cè)诿}的時(shí)候病人的狀態(tài)要平靜安寧，醫(yī)生的狀態(tài)也要心平氣和，這樣才能夠準(zhǔn)確的判斷病人的情況。病人不能焦躁，醫(yī)生就更不能焦躁。

　　接下來(lái)我們?cè)賮?lái)看一下正常脈象的特點(diǎn)。正常的脈象特點(diǎn)，我們主要是從脈率、脈位和五臟常脈這幾個(gè)方面來(lái)看一下。首先來(lái)看脈率，就是脈跳的多快算是正常。

　　后面的“日夜一萬(wàn)，三千五百，一呼一吸，脈行六寸”呢，是按照《內(nèi)經(jīng)》里面說(shuō)的氣血在脈里面運(yùn)行的速度。這是一道數(shù)學(xué)題，我們就不詳細(xì)說(shuō)了，重點(diǎn)是講“一呼一吸，四至為息”。意思是說(shuō)醫(yī)生在一呼一吸的時(shí)間里，可以摸到病人的脈正好跳動(dòng)了四下，這個(gè)就是正常的。那么在《內(nèi)經(jīng)》里后面還加了一句叫做“閏以太息五至”，就是說(shuō)有的時(shí)候如果這個(gè)醫(yī)生正好是來(lái)了一次深呼吸，呼吸時(shí)間稍微長(zhǎng)一點(diǎn)，這叫“閏以太息”?！疤本褪恰按蟆钡囊馑?，“太息”就是大的呼吸。這個(gè)時(shí)候脈可以跳到五至，這都是正常的，這是脈率的問(wèn)題。當(dāng)然這里還隱藏了一點(diǎn)，就是什么？它是均勻的，每一呼一吸都恰好是跳四次，對(duì)吧？所以他的脈率也一定是均勻的。那么接下來(lái)我們看一下脈位。脈位的內(nèi)容比較多，比較復(fù)雜，我們一一個(gè)來(lái)說(shuō)。

　　“魂魄谷神，皆見(jiàn)寸口”?；昶枪壬袷鞘裁匆馑寄兀炕昶鞘谴盖橹咀兓?，就是各種情緒變化。而谷神是代指水谷的運(yùn)化。就是說(shuō)情志和水谷的運(yùn)化都可以在寸口脈看出來(lái)。寸口脈是什么脈？就是我們前面講的我們摸的寸關(guān)尺。所以寸關(guān)尺既可以看出水谷的運(yùn)化，也可以看出情志的變化，實(shí)際上這就是人體氣血的幾乎全部都可以反應(yīng)在這里了。

　　“左主司官，右主司府”指的是左手脈整體上來(lái)說(shuō)候臟，右手脈整體上來(lái)說(shuō)候腑，那么合在一起就能候臟腑。這跟我們前面講的左手心肝腎、右手肺脾命，是兩種不同的候法。

那么再來(lái)看脈位：

　　這段話什么意思呢？首先“左大順男，右大順女”是說(shuō)左手脈大是正常男性的脈象，右手脈大是正常女性的脈象，所以叫“左大順男，右大順女”。那這么表述大家會(huì)覺(jué)得有點(diǎn)不習(xí)慣。我們翻譯一下，就是正常男性左手的脈要比右手的脈大一些，正常女性是右手的脈要比左手的脈大一些。

　　“本命扶命”是指我們要看他生命的根本，就所謂命門的這個(gè)狀態(tài)，就是看他的神門。神門兩部——就尺脈就可以了，也是一樣男左女右。左手的尺部應(yīng)該是看男性的命門，右手的尺部看女性的命門。實(shí)際上我們?cè)谟玫臅r(shí)候還是按照左手心肝腎、右手肺脾命來(lái)的。

　　“關(guān)前一分，人命之主”，關(guān)前一分是哪里？就是寸脈。因?yàn)榇缡呛蛐牡?、候上焦的，心為五臟六腑之大主，所以說(shuō)人命之主。

　　“左為人迎，右為氣口”是說(shuō)對(duì)于寸口脈診法，有一種說(shuō)法是整個(gè)左手脈叫人迎脈，整個(gè)右手脈叫做寸口脈，大家知道這個(gè)說(shuō)法就可以了。

“神門決斷，兩在關(guān)后”，就是關(guān)后的尺脈有時(shí)候也叫神門脈，是強(qiáng)調(diào)腎脈的重要性。也有人認(rèn)為是神門穴這個(gè)地方的脈，那就是在尺側(cè)了，屬手少陰心脈之動(dòng)脈。

　　“人無(wú)二脈，病死不愈”這個(gè)二脈指的就是人迎脈和氣口脈，實(shí)際上就是兩個(gè)手都沒(méi)脈了，那無(wú)脈的話就往往是危證的表現(xiàn)。因?yàn)檫@句話連在“神門決斷，兩在關(guān)后”下面，所以也可以認(rèn)為是兩尺脈沒(méi)有了，病情就危重了。還是強(qiáng)調(diào)尺脈的重要性，這個(gè)在臨床上特別重要。尤其是判斷病人預(yù)后的時(shí)候，尺脈的狀態(tài)至關(guān)重要。

　　男性和女性的脈象判別基本上是一樣的，只有尺部有所區(qū)別。什么區(qū)別？陽(yáng)弱陰盛。這個(gè)“陽(yáng)弱陰盛”，“陽(yáng)弱”指的是男子的尺部脈要偏弱一些；那么女子是陰，所以尺部的脈會(huì)強(qiáng)一些，寸部的脈會(huì)弱一些?！瓣?yáng)弱陰盛”指的都是尺部的脈象強(qiáng)弱?！胺创瞬≈痢本褪钦f(shuō)如果男子的尺部脈反而強(qiáng)盛了，女子的尺部脈反而弱了，那就說(shuō)明得病了。

這段話其實(shí)最關(guān)鍵的是兩個(gè)點(diǎn)。第一個(gè)就是“寸候胸上，關(guān)候膈下”，實(shí)際上我們講的“左手心肝腎、右手肺脾命”的另外一個(gè)含義是，兩手脈象都是寸脈候上焦，就是所謂的胸上；而關(guān)就候中焦膈下；那么尺候于臍，下至于跟踝，就候人體的下焦。所以寸關(guān)尺還有一個(gè)簡(jiǎn)單的分法，就是寸候上焦、關(guān)候中焦、尺候下焦。左手脈就候左邊身體的情況，右手脈就候右邊身體的情況?！安‰S所在，不病者否”，就是說(shuō)哪里有病，哪里的脈象就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。沒(méi)有病的地方，它的脈象就沒(méi)有問(wèn)題。基本上來(lái)說(shuō)，這就是摸脈的大規(guī)律，在上面的就主上面病，在下面的就主下面的??；左邊主左邊的病；右邊主右邊的病。

　　這是第三種脈位的判斷方法。我們學(xué)的第一個(gè)脈位的判斷方法是什么？就是左手心肝腎、右手肺脾命；第二種脈位的判斷方法是，寸主上焦、關(guān)主中焦、尺主下焦。那么這里出現(xiàn)了第三種，就是浮取候上焦心肺，沉取候下焦腎肝，而不沉不浮，中取就候脾胃中州。

　　所以大家可以看到脈診是不是非常靈活？光是脈位到這里就已經(jīng)出現(xiàn)了三種，這也是我們最常見(jiàn)的三種脈位的判斷方法。

　　胃、神咱們都講了，再來(lái)講“根”?！案痹谶@里沒(méi)有提到，所以“根”就是說(shuō)這個(gè)脈不管他浮也好沉也好，在我們沉取的時(shí)候稍微用力來(lái)看這個(gè)脈的時(shí)候，它都是表現(xiàn)為搏動(dòng)比較有力的，這個(gè)叫做脈動(dòng)有根。那么結(jié)合在一起就是脈有胃、神、根?！拔干窀辈粌H僅是在脈象里面講，也是中醫(yī)一切診法的基本原則。就是說(shuō)我們望診也好——看面色，聞診也好——聽(tīng)聲音，那么都要強(qiáng)調(diào)“胃神根”。說(shuō)話要有“胃神根”，臉色也要有“胃神根”。

　　那么接下來(lái)，再來(lái)看他的脈律?！罢{(diào)停自氣”就是醫(yī)生調(diào)整自己的呼吸，“呼吸定息”，然后看病家的脈一息跳幾至，四至五至都可以，這叫做“平和之則”，都屬于正常的范圍。

　　“內(nèi)因之浮，虛風(fēng)所為”，如果摸到了浮脈，但這個(gè)浮脈又是因?yàn)閮?nèi)因?qū)е碌?，那這個(gè)往往是體內(nèi)的臟腑陰陽(yáng)氣血失常而產(chǎn)生的虛風(fēng)，或者說(shuō)類風(fēng)證導(dǎo)致的?！俺翚膺t冷，數(shù)熱何疑”，就是說(shuō)沉脈是氣郁，遲脈是寒癥，數(shù)脈是熱癥，這個(gè)是不需要去質(zhì)疑的?！案?shù)表熱，沉數(shù)里熱”，這就是相兼脈象了。脈既浮又?jǐn)?shù)，浮則為表，數(shù)則為熱，所以浮數(shù)為表熱證；沉則為里，數(shù)則為熱，所以沉數(shù)為里熱證。

　　“浮遲表虛，沉遲冷結(jié)”。那遲脈都是主寒證，如果是既浮且遲的，這是在表的陽(yáng)氣虧虛，所以叫做“浮遲表虛”。陽(yáng)氣虧虛就是虛寒吶，所以這個(gè)遲脈還是主寒證，對(duì)吧？那如果是沉遲呢，沉為在里，遲為病寒，所以這是在內(nèi)有寒邪內(nèi)結(jié)。所以叫做“沉遲冷結(jié)”，是主寒結(jié)證。

　　“表里陰陽(yáng)，風(fēng)氣冷熱”，這是對(duì)前面這段話的一個(gè)小小總結(jié)。，總的來(lái)說(shuō)就是浮則為表、為風(fēng)，沉則為里、為氣病，或者是氣郁或者是氣虛。那么遲為冷，或者是虛寒、或者是實(shí)寒。數(shù)則為熱，它這里沒(méi)有講到虛熱，就是講到了實(shí)熱。

最后他總結(jié)一下，“脈理浩繁，總括于四，既得提綱，引申觸類”，他就說(shuō)脈理這個(gè)知識(shí)實(shí)在是太多了，但是我們給它列提綱，就總括于這四個(gè)脈象：浮、沉、遲、數(shù)，有了提綱以后就方便我們引申觸類。所以我們通過(guò)前面這些歌訣可以看到，《瀕湖脈學(xué)》它是以位和數(shù)為綱要的：浮脈法天、沉脈法低、遲脈屬陰，數(shù)脈屬陽(yáng)。這四句話也是他的歌訣里的，因?yàn)槲覀兪且凑宅F(xiàn)在的這種位數(shù)形勢(shì)的方式來(lái)進(jìn)行分析，所以我們實(shí)際上是打亂了它四言訣原來(lái)的順序。之所以要打亂，主要還是因?yàn)槲覀冞@個(gè)課時(shí)比較少，所以我們擇其要而講之。如果完全按照四言訣的順序講，那光四言訣可能就得講五六個(gè)小時(shí)。接下來(lái)我們?cè)賮?lái)看看除了浮沉遲數(shù)以外的其它性狀，那就是形和勢(shì)，那也是很重要的。其實(shí)它的四言訣里面也講到了：

　　“有力為牢，實(shí)大弦長(zhǎng)”。這是指沉取有力，同時(shí)還有實(shí)、大、弦、長(zhǎng)的特點(diǎn)，這就是牢脈。什么叫實(shí)？實(shí)就是很有力的意思，大是指脈形很寬大，弦是指脈摸上去既直且長(zhǎng)，就像摸在一個(gè)竹竿上的感覺(jué)，這叫做弦。那么實(shí)大弦長(zhǎng)，又沉取有力，這就是牢脈的特點(diǎn)。

　　“無(wú)力為弱，柔小如綿”。如果脈沉取無(wú)力，這個(gè)可能就是弱脈，但是光這個(gè)是不夠的，它必須還有柔小如綿的特點(diǎn)。柔還是強(qiáng)調(diào)它的無(wú)力，小是說(shuō)它的脈形很細(xì)。如棉，跟柔的意思是一樣的，大家想那棉花摸上去，是不是就一點(diǎn)力量都沒(méi)有啊。所以沉、無(wú)力而細(xì)的就是弱脈。這就叫“無(wú)力為弱，柔小如綿”。

既沉且細(xì)，而且這個(gè)脈跳過(guò)來(lái)往來(lái)極難，感覺(jué)好像很困難都跑不過(guò)來(lái)的樣子，這個(gè)就是澀脈的表現(xiàn)，“遲細(xì)為澀，往來(lái)極難”。

　　“結(jié)則來(lái)緩，止而復(fù)來(lái)”，是說(shuō)結(jié)脈是脈來(lái)比較緩，比較慢，不足四至，但是它還有另外一個(gè)特點(diǎn)，就是跳著跳著會(huì)停一下，這個(gè)叫做止。但是它跟別的脈停一下不一樣的是，它是止而復(fù)來(lái)。就停一下，這個(gè)脈過(guò)會(huì)兒又回來(lái)了，還能接著跳，這叫止而復(fù)來(lái)。

　　“有力為緊，彈如轉(zhuǎn)索”，脈來(lái)非常有力，但是除了有力以外，脈的形態(tài)就像是按在繃緊了的繩子上，這叫彈如轉(zhuǎn)索，它有一種動(dòng)態(tài)感，這個(gè)叫做緊脈。

　　那么如果這個(gè)脈的形態(tài)是“厥厥動(dòng)搖，狀如小豆”，就是個(gè)脈像一個(gè)小豆子一樣，在手指下動(dòng)來(lái)動(dòng)去的，這叫做“厥厥動(dòng)搖，狀如小豆”，這是動(dòng)脈的表現(xiàn)。

　　“長(zhǎng)而端直，弦脈應(yīng)指”，就說(shuō)這個(gè)脈來(lái)不但很長(zhǎng)，而且既長(zhǎng)且直，就像是按在一個(gè)竹竿上一樣，這個(gè)就是弦脈的特點(diǎn)。

　　那么從明天開(kāi)始，我們就具體的來(lái)講這些脈象?！稙l湖脈學(xué)》里面一共講到了二十七個(gè)脈象，后人在二十七脈象的基礎(chǔ)上又加了一個(gè)疾脈，疾就是速度特別快，這樣就湊齊二十八脈象，也就是我們現(xiàn)在中醫(yī)診斷學(xué)的教科書(shū)上講的二十八脈象，但是我們還是按照《瀕湖脈學(xué)》的二十七脈象來(lái)進(jìn)行講解。