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第九講 宋柏杉:從兩個醫(yī)案中看中醫(yī)的辨證選方思路

 SXTBM 2019-12-11

第一個病例  楊某,男,61歲,口腔、舌頭反復潰瘍二十余年。

這個患者與其說反復潰瘍,倒不如說這二十多年就沒好過。這個患者的潰瘍非常嚴重,而且痛苦異常,疼得特別厲害,用他自己的話說,疼得厲害他就想用腦袋撞墻,然后打嘴巴子,怎么也不管事兒。這些年曾經(jīng)中醫(yī)、西醫(yī)、免疫等各科室不停地治療,收效甚微,用他自己的話說,根本就沒有一點效果。

患者6月16號來到我門診,患者表現(xiàn)的癥狀就是舌頭痛,腮幫子哪兒哪兒都是潰瘍伴見癥狀就是反復地感冒,用他的話說呢就是感冒就像粘到他身上了,從來就沒好過),口干、口黏,身上極其不舒服、不得勁,酸麻、無力,還沉重,大便不干,小便是黃的,經(jīng)常做夢,多做噩夢,舌象偏紅一些,苔厚濁,脈虛,偏細。

這個病我們大家應該怎么思考呢?如果我們把注意力就集中在舌頭上,很難去判斷的,如何治療就更加困難了。下面,我?guī)ьI大家做一個簡單的病機分析。

這個患者,咱們從這個伴見癥

首先說反復感冒,我們看,這還是外感嗎?其實不是,這是一種虛性體質(zhì)的反應,因為人體正氣不足,對外界天氣變化就特別敏感的典型表現(xiàn);

身體酸懶無力呢,這是有氣虛

口干、脈細、舌有裂紋,這證明有陰虛;

另外口黏,口腔反復的潰瘍、創(chuàng)面那么多,這顯示患者有濕熱蘊蒸。

這樣一分析,病機出來了,相應的治法也就出來了,那么就應該是補氣、化濕和清熱。

那么,補氣的好說了,我們常規(guī)的思維都是用參、芪,是不是?那么濕的問題我們怎么解決呢?我們采取利小便利濕還是芳香化濕?還是用風藥來祛風勝濕呢?至于有濕熱,這種濕熱往往是濕郁久化熱,我們看舌苔就能了解了。這種情況下清熱藥不要用的太多,原因是清熱燥濕就容易傷陰。前面提到了這個患者有氣虛,又有陰虛,所以清濕熱的藥要用得細、少,巧。

如果我們對李東垣比較熟,方子一下就從腦子里跳出來的,如果不熟的,方從法出,我剛才說了氣陰兩虛,濕熱蘊蒸,我們可以根據(jù)這個思路組成藥物,也是未嘗不可的。

我當時選用的方子就是李東垣的清暑益氣湯生曬參15g,黃芪15g,當歸10g,白術15g,蒼術15g,炙甘草15g,升麻10g,澤瀉15g,神曲15g,麥冬10g,五味子6g,青皮10g,陳皮10g,黃柏6g,葛根15g。這個方子吃了10劑,患者來復診,非常高興,說自己20多年的口腔潰瘍,幾乎從來沒好過,每天痛苦異常,每次吃飯,前十幾口都太遭罪了,后幾口適應之后才能夠往下咽。這個患者呢,逐漸在調(diào)整治療,我判斷他還得后續(xù)治療一下,前后也應該超不過一個月的治療就應該痊愈。

下面咱們講第二個病例。

患者 54歲,表現(xiàn)咽喉中有異物感,總覺得嗓子里長東西了。做喉鏡,查的狀況就像上面這個狀況,看著很糟糕,有的西醫(yī)院認為是癌前病變。到處檢查治療,西醫(yī)按慢性咽炎,中醫(yī)按梅核氣治療,反復治了十多年也治不好,患者痛苦異常,家里人都說他精神病。

患者的刻下表現(xiàn)就是心下發(fā)堵,咽干,咽喉發(fā)黏,食欲可,大便是一天一次,小便也痛快,舌偏暗,舌下靜脈迂曲,脈弦

患者整天摩挲胸脯,說自己里面長東西了,到醫(yī)院拽著大夫給,也有中醫(yī)認為這是更年期綜合癥,用了多方中藥西藥治療都沒效果,當時患者的丈夫帶她,看我的門診每天都排隊,路過這兒,帶進來看看。當時看那個架勢,也就沒抱什么希望。就說想在這試試吧。反正她這個精神病,誰也治不好了。

咽喉部的病呢,學經(jīng)方的人常規(guī)的思路都會想到半夏厚樸湯半夏130g   厚樸45g  茯苓60g  生姜75g  蘇葉30g/ 功效行氣散結(jié),降逆化痰。加減來治療,這是治療中醫(yī)的梅核氣常用方。但是前面的很多醫(yī)生都已經(jīng)用過了,基本上是無效的。這個病,西醫(yī)叫慢性咽炎,中醫(yī)歸結(jié)到梅核氣的范疇,或者叫痰濁阻滯。臨床上最常見的還是半夏厚樸湯類型,但是這個患者不屬于那個類型患者咽干,咽又發(fā)黏,證明她有陰虛的表現(xiàn);心下發(fā)堵、發(fā)悶,說明有氣滯時間久了,久病入絡,肯定有瘀血;其實從她的舌下靜脈瘀、黑,也可以判斷這個患者有瘀血。那么既然已經(jīng)判斷出來病機了,相應的治法也就出來了。我當時選用的就是王清任的會厭逐瘀湯桃仁15() 紅花15克 甘草9克 桔梗9克 生地12克 當歸6克 玄參3克 柴胡3克 枳殼6克 赤芍6  功能 活血化瘀,宣肺利咽[1]。主治痘五六天后,飲水即嗆。呃逆慢喉喑,喉痹等屬氣滯血瘀  方解:方中以桃仁、紅花共為君藥,逐瘀活血,通達上下。臣以赤芍、當歸、柴胡、枳殼,活血通經(jīng),行氣開郁;玄參、生地、桔梗,養(yǎng)陰清熱,解毒利咽。玄參、桔梗又為佐使,與甘草為伍載藥上行,直抵會厭,兼能發(fā)揮祛痰、響聲、開痹的作用

這個患者是6月17號來診的,經(jīng)過十幾天的治療,效果非常好,說心里非常痛快了,而且嗓子里面堵的這個異物感也沒有了,患者的精神狀態(tài)也好了,也愛笑了,和人交流也都非常好了。6月28號復診,各方面狀況表現(xiàn)非常好。后抄了方子,拿了三副,復診一次,各方面狀況都非常滿意。

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