今天給大家講一講真正的中醫(yī)的整體觀。

我們?cè)谡n本上曾經(jīng)學(xué)過(guò)，整體觀包括這兩方面：一、人體是一個(gè)有機(jī)的整體。二、人與自然界是個(gè)統(tǒng)一的整體。但是我們?cè)谂R床上真正能夠做到這一點(diǎn)的又有幾人呢？可以說(shuō)為數(shù)不多。人體是個(gè)有機(jī)的整體，就連這一點(diǎn)恐怕能夠做到的人都不是很多。

跟過(guò)我的同學(xué)都知道，我的門診，內(nèi)、外、婦、兒無(wú)所不及，包括眼科或者耳鼻喉科，都會(huì)要看的，你不可能只看一個(gè)專門的疾病。為什么我們又有所側(cè)重，在哪個(gè)方面做的更好、更突出呢？是因?yàn)獒t(yī)生和患者具有雙向選擇性，當(dāng)你治好了某個(gè)病，這個(gè)患者就會(huì)給你宣傳。比如昨天講課的趙老師，他在當(dāng)?shù)鼐蜕弥纹⑽覆?，你治好了一個(gè)，很多的脾胃病人就找你，長(zhǎng)此以往，你治的這個(gè)病就比較多，對(duì)這個(gè)病研究的也相對(duì)透徹一些。這是很正常的現(xiàn)象。但是，我還是那句觀點(diǎn)，如果你是一個(gè)優(yōu)秀的中醫(yī)，你將是一個(gè)全科大夫。

群里有好多同學(xué)問(wèn)我學(xué)習(xí)方法。我個(gè)人的體會(huì)是這樣的：經(jīng)典一定要熟讀。不僅僅是熟讀，而且要反復(fù)的讀。我的個(gè)人的情況是這樣的，《傷寒》、《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》、王孟英的《溫?zé)峤?jīng)緯》、葉天士的東西我每年都要讀上一兩遍，而且每次讀的效果都有一個(gè)提高。

我認(rèn)為每天你要抽出一定的時(shí)間來(lái)研讀經(jīng)典。要想成為一個(gè)真正的中醫(yī)人，你就要比別人付出的多，你要比別人孤獨(dú)一些，每天要抽出一兩個(gè)小時(shí)多讀讀書，你的應(yīng)酬要比別人減少一些，少做一些無(wú)謂的事來(lái)修身養(yǎng)性，靜以修身，儉以養(yǎng)德嘛！

我今天講的主要議題就是：我們?cè)鯓訌臒o(wú)字之中找出你需要的主癥和變癥。 

陸某，女，58歲，承德隆化人，2015年8月中旬不明原因出現(xiàn)頭暈，嘔吐，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所用藥物治療無(wú)效果，然后轉(zhuǎn)到隆化縣醫(yī)院，經(jīng)縣醫(yī)院檢查，確診為缺鈉，進(jìn)行補(bǔ)鈉治療，補(bǔ)的時(shí)候有點(diǎn)效果，停了之后很快無(wú)效，再者，患者服用大量的鈉鹽，嘔吐的更加劇烈。轉(zhuǎn)到承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，治療半個(gè)月，原因查不出來(lái)，補(bǔ)鈉效果不明顯。2015年10月27日，去北京協(xié)和醫(yī)院，診斷為左肺上葉小細(xì)胞肺癌（cT4N3M1b，IV期），左肺上葉部分不張，雙側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大，腎上腺轉(zhuǎn)移可能，高血壓。住院治療后出院（治療過(guò)程不詳），出院后給予西黃丸，烏苯美司膠囊，百令膠囊，昂丹司瓊片，氨酚羥考酮片口服治療。

刻下癥：頭暈，時(shí)干嘔，心下發(fā)空，食后減輕，乏力，又怕冷又怕熱，口干，但不想喝水，大便干，小便黃，睡眠尚可以，手足涼，舌淡紅，苔黃略厚，脈沉，尺脈尤甚。 

大家看一看這個(gè)病例，我拿這個(gè)病例給大家講一講，怎么從無(wú)字處來(lái)整體察病，有一個(gè)整體觀。這里講的整體觀，只是局域，不是絕對(duì)的整體，絕對(duì)的整體，應(yīng)該做到天地人合參，時(shí)間空間合參。咱們今天不講那么高層面的，只講人事物層面的整體觀。

首先這個(gè)患者，她的體貌一眼就看到，是個(gè)水腫型的體貌。在群里討論時(shí)，好多同學(xué)選了苓桂術(shù)甘湯、五苓散等方子，這個(gè)方向是對(duì)的。 那么，這里面究竟有哪些個(gè)癥狀，需要從別處推出來(lái)呢？我剛才說(shuō)了，一個(gè)是她的體貌；一個(gè)是西醫(yī)的診療過(guò)程和她的原始癥狀。這個(gè)患者的診斷是肺癌。實(shí)際上無(wú)論西醫(yī)怎么診斷，咱們看她的原始癥狀，只是一個(gè)頭暈、嘔吐。西醫(yī)診斷鈉等等，這個(gè)咱不做考慮。再看一看還有一個(gè)癥狀：是手抖，抖的厲害。實(shí)際上，當(dāng)初如果是咱們首診來(lái)處方，應(yīng)該是個(gè)真武湯的癥狀。但是為什么到后來(lái)，單純治水飲不行呢？ 我們來(lái)看一看前面的癥狀已經(jīng)都有了：嘔吐、浮腫，這些癥狀指向了水飲，還缺什么癥狀呢？大家再仔細(xì)思考一下，我當(dāng)初也提示大家再思考。 

首先西醫(yī)給了一個(gè)定位：肺癌，這個(gè)病位在肺。癌，相當(dāng)于中醫(yī)的積和瘕。也就是說(shuō)這是西醫(yī)里的腫瘤病人?；颊呖滔掳Y就這么多：頭暈，時(shí)干嘔，心下發(fā)空，食后減輕，乏力，又怕冷，又怕熱，口干，但不想喝水，大便干，小便黃，睡眠尚可，手足是涼的，脈是沉的，尺脈尤甚。

這些癥狀，如果單從刻下癥來(lái)看，我們?cè)\斷為水飲，和陽(yáng)明經(jīng)有熱，是沒有問(wèn)題的?？吹搅诉@些就全面了嗎？我想肯定不夠全面。為什么這樣說(shuō)呢？我們來(lái)看看北京協(xié)和醫(yī)院給開的藥物：羥考酮、西黃丸、百令膠囊、昂丹司瓊，烏苯美司膠囊。我們別的都不知道，昂丹司瓊、百令膠囊，基層的大夫好多人有可能不知道，但是有一個(gè)藥，大家不可能不知道，也就是說(shuō)羥考酮。羥考酮是麻醉藥品，一類管制藥品，作用是強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥，是麻醉藥品。由此可見患者是有疼痛的。我們?cè)诓v里并沒有看到患者有疼痛，但如果患者沒有疼痛，協(xié)和醫(yī)院也不會(huì)給他開羥考酮的。我為什么沒有把病歷再往下寫，我發(fā)上來(lái)的目的，就是看大家在臨床有沒有一個(gè)真正的整體觀。其實(shí)當(dāng)我看到開羥考酮的時(shí)候，我就猜到患者有哪個(gè)部位疼。于是我就問(wèn)她，你有沒有胸痛背疼??？她說(shuō)：“有啊，沒吃協(xié)和醫(yī)院這個(gè)藥的時(shí)候背痛，痛的非常受不了，而且無(wú)法睡眠，不眠不休的痛！”這樣咱們從簡(jiǎn)單的層面來(lái)看，就相對(duì)的整體觀了。

那么我們來(lái)分析如何處方。這個(gè)患者我們處方怎么處呢？首先，她有頭暈干嘔，還有面色浮腫，苓桂術(shù)甘湯肯定大家能夠選出來(lái)。 那么，又怕冷又怕熱，怎么解釋呢？以前聽過(guò)我分析病例的人都知道，大家一下就想到了，既怕冷又怕熱，那證明患者既有寒又有熱。那么究竟是哪的寒，哪兒的熱呢？大便干，小便黃，陽(yáng)明有熱。她的后背疼，又怕冷，是哪有寒呢？是太陽(yáng)有寒，按六經(jīng)辨證。那么我們能不能選出一張方子來(lái)，既能照顧水飲，又能照顧太陽(yáng)的表寒，又能照顧陽(yáng)明的里熱這樣的方子呢？

下面我再進(jìn)一步給大家闡述一下。既然腫瘤在肺，肺為嬌臟，它是喜潤(rùn)惡燥的一個(gè)臟器。我們?cè)谶x藥的時(shí)候，治療肺部的腫瘤，盡可能少選一些過(guò)于燥烈的，除非你確定它確實(shí)是寒濕阻肺型的，否則在這方面用藥，應(yīng)該注意一下。再說(shuō)了肺為華蓋，肺為嬌臟。

我們選方吧！如果不會(huì)選，我們可以往上湊：苓桂術(shù)甘湯有了，太陽(yáng)表寒，又惡寒又身痛，麻黃湯有了吧；大便干，小便黃，陽(yáng)明有燥熱，可不可以用白虎湯呢？這里邊承氣是不穩(wěn)妥的，你看患者的臉色和舌苔，絕不可以用承氣的。剛才又談到肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，那么加一點(diǎn)潤(rùn)藥。加什么呢？我們可以去想一些個(gè)潤(rùn)肺的藥加進(jìn)去。如果更貼切一些，我們慢慢往下選，發(fā)揮個(gè)人的智商，我們可以自己添加。但是這樣的效果會(huì)好嗎？我認(rèn)為不完美。如果你對(duì)古方比較熟悉，我在以前講過(guò)，能用一張方治療的就不用兩張方，能用兩張方治療的就不用三張方。這個(gè)患者還有點(diǎn)氣虛，有點(diǎn)乏力，有一點(diǎn)脾肺氣虛的表現(xiàn)。

我選的方子是麻黃升麻湯。 

下面我們來(lái)看一看麻黃升麻湯的組成。麻黃升麻湯，有兩個(gè)，一個(gè)是桂林本的，一個(gè)是傷寒論的。在桂林本《傷寒論》里邊，有一個(gè)麻黃升麻湯。桂林本《傷寒論》里邊是這樣描述的：傷寒，本自寒，下醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，麻黃升麻湯主之。食入即吐者，干姜黃芩黃連人參湯主之。仲景老人家說(shuō)的下醫(yī)，在咱們病案里體現(xiàn)沒體現(xiàn)出來(lái)？有誰(shuí)能知道呢？當(dāng)然有！如果你能夠體會(huì)我剛才講的整體觀，你看西醫(yī)讓他吃什么？讓她吃大量的食鹽。后來(lái)患者吃不下去，就給她補(bǔ)鈉，補(bǔ)鈉不是用的食鹽嗎？又把食鹽裝到膠囊里讓患者吃。鹽，在中醫(yī)里是催吐的。你看看，在《傷寒論》里面描述的：下醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下。原本是寒的，又用了一個(gè)更寒的藥物，導(dǎo)致寒格，麻黃升麻湯主之。

麻黃升麻湯啊，麻黃和升麻結(jié)合在一起，是解毒散結(jié)的作用，是非常好的。1，桂林本麻黃升麻湯：麻黃二兩半，升麻一兩，知母一兩，黃芩一兩半，桂枝二兩，白術(shù)一兩，炙甘草一兩。

再看看宋本傷寒論是怎么描述麻黃升麻湯這個(gè)條文的。宋本《傷寒論》第三百五十七條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。

來(lái)看一看宋本《傷寒論》麻黃升麻湯的組成：麻黃二兩半，去節(jié)。（麻黃為什么要去節(jié)呢？在日本做過(guò)這個(gè)研究，如果把麻黃的節(jié)去掉了，人們服用麻黃就不會(huì)有心悸的表現(xiàn)。在咱們中國(guó)我還沒發(fā)現(xiàn)或者我還沒看到誰(shuí)做過(guò)這方面的研究）。升麻一兩一分，知母十八銖，黃芩十八銖，葳蕤（即玉竹）十八銖，芍藥六銖，天冬六銖去心，桂枝六銖去皮，（談到桂枝六銖去皮的問(wèn)題，我在十多年以前用過(guò)去皮的桂枝，效果還是不錯(cuò)的），茯苓六銖，炙甘草六銖，石膏六銖，白術(shù)六銖，干姜六銖。

我們回過(guò)頭來(lái)看看剛才的分析。我剛才說(shuō)了，太陽(yáng)有表寒，有身痛惡寒，沒有汗，首選的是麻黃湯。咱們看看這里邊麻黃湯有沒有，麻黃二兩半，桂枝六銖，炙甘草六銖有了，這里邊沒有杏仁。我們?cè)賮?lái)看看宋本的組成，苓桂術(shù)甘湯都有了，桂枝六銖，茯苓六銖，炙甘草六銖，白術(shù)六銖，苓桂術(shù)甘湯是全的。陽(yáng)明有熱，白虎湯呢，石膏，知母，炙甘草，有沒有？也有了。我又談到，病位在肺，肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，這里邊用了黃芩清肺火，玉竹，白芍，天冬來(lái)補(bǔ)肺陰，這樣一張方子，切合不切合病機(jī)？患者又有氣虛，我又加了生曬參10克。

藥方：麻黃10g，升麻10g，石膏30g，黃芩10g，知母10g，玉竹10g，天冬10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓30g，桂枝10g，白術(shù)10g，干姜10g，甘草6g，生曬參10g，7付。

這是當(dāng)時(shí)開的方子，因?yàn)槲业奶幏奖容^小，前面一張都是寫的患者的治療過(guò)程、癥狀，后邊一張方子補(bǔ)充了癥狀，就是沒吃羥考酮時(shí)疼的厲害。這是我當(dāng)時(shí)開的方子。

目前傷寒大概分這幾個(gè)門派：

一個(gè)是以劉渡舟、郝萬(wàn)山、陳明老師為代表的臟腑辨證，用《內(nèi)經(jīng)》解傷寒，這是一派。另一派是胡希恕胡老、馮世綸馮老一脈，是以六經(jīng)辨?zhèn)?/span>，再就是張（立山）老師的一派，學(xué)起來(lái)簡(jiǎn)單，初學(xué)者容易上手，效果也不錯(cuò)。還有一派，就是黃煌老師從東瀛日本學(xué)來(lái)的大冢敬節(jié)的體質(zhì)辨證，這個(gè)在臨床也非常實(shí)用。大家如果有這個(gè)精力，最好多涉獵幾家，尺有所長(zhǎng)，寸有所短，大家多學(xué)習(xí)一些，就知道各有各的優(yōu)勢(shì)，可以互補(bǔ)。我個(gè)人比較推崇胡老、馮老的六經(jīng)解傷寒。

這個(gè)患者今日回訪，服完藥效果非常好，去醫(yī)院做了檢查各項(xiàng)指標(biāo)都恢復(fù)正常。遺憾的是，患者的兒子就問(wèn)我：你能不能包治？我說(shuō)我不能?；颊邇鹤泳驼f(shuō)：我一個(gè)朋友介紹的，河南一個(gè)人能包治，我上河南去治兩個(gè)月去。對(duì)于這個(gè)患者我很無(wú)奈，可以這么說(shuō)，腫瘤患者有十分之一的患者如果來(lái)我們這里，都是首診，我們從舌苔、從面相，從舌相看，用我們的辦法治療，很可能會(huì)完全痊愈的。患者家屬又問(wèn)：你有幾成把握？我說(shuō)：一成把握也沒有，你可以選擇。他說(shuō)：那我上河南治倆月，回來(lái)不行再找你。我就笑了笑，把電話掛掉了。這也是咱們做醫(yī)者的無(wú)奈，咱們不能給患者拍了胸脯的下保證，也不能像有些人那樣說(shuō)可以包治，我臨床這么多年，即便是一個(gè)感冒，也不敢和患者說(shuō)包治。

言歸正傳，咱們還回到條文上來(lái)說(shuō)話。桂林古本《傷寒論》：傷寒，本自寒，下醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，麻黃升麻湯主之。食入即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。我今天講這一條的意思，就是咱們可以往下推衍一下。食入即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。干姜黃芩黃連人參湯這個(gè)方子，臨床很好用的。食入即吐，我用的往往是大黃甘草湯?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治》：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治?！蔽阜?，這個(gè)病名，取的是非常好的。咱們?nèi)豪镄链蠓蚴莻€(gè)中醫(yī)，但學(xué)過(guò)胃鏡，他跟我講：你見過(guò)胃反的病人么？真的是從胃鏡里看的，胃反向一收縮，一翻個(gè)兒直接就進(jìn)到賁門里，然后沖到食管里把胃鏡都能頂出來(lái)?？梢娫蹅兊墓湃藳]有胃鏡，也能看出胃反來(lái)。胃反的病人嘔吐都是比較劇烈的。

張仲景在這個(gè)條文里說(shuō)：胃反，脈緊而澀，其病難治。說(shuō)了難治，仲景給沒給治法呢？給了，給的是哪一個(gè)方劑呢？“胃反嘔吐者，大半夏湯主之。”有的人可能說(shuō)：沒聽說(shuō)過(guò)。也有的人可能聽說(shuō)過(guò)但是沒用過(guò)。我用過(guò)。但是大半夏湯，說(shuō)句心里話，好用不好用？肯定好用，但是說(shuō)句真話，你敢不敢用呢？你肯定不敢用。大半夏湯，仲景用的半夏啊，都是用的生半夏，只是用水洗一下。生半夏從地里刨出來(lái)如果不用水洗，它就有一層黏液，特別黏，一容易變質(zhì)，再者也不好保存。所以半夏要洗完才能用。半夏二升洗完用，人參三兩，白蜜一升，這是大半夏湯的組成。

我在我的門診上用生半夏，我也親自做過(guò)考證，半夏一升按二百毫升，二升按四百毫升，折合下來(lái)，生半夏一升重量是130克左右，兩升是260克，我們誰(shuí)敢用？我用的生半夏極量是用到80克，沒敢用到過(guò)130克，更別說(shuō)260克了。如果半夏真用到超量的時(shí)候，患者的感覺就是食道和胃里像火燒一樣的，火燒火燎的感覺。

這種胃反，我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)是隨吃隨吐，屬于熱；朝食暮吐、暮食朝吐屬于寒。隨吃隨吐，我喜歡用大黃甘草湯，我不喜歡用黃芩黃連干姜人參湯，我覺得這個(gè)方?jīng)]有大黃甘草湯來(lái)的快，因?yàn)殡S吃隨吐這種病人很痛苦，你直接用大黃甘草這么兩味藥，很快地，要么用開水一泡，就是熬也很快，大黃四兩，甘草二兩，也可以按照比例酌情減低劑量，這種食已而吐的病人，吃下去覆杯而愈。就是不明原因胃腸痙攣引起的急性胃痛，你直接用大黃10克，肉桂10克研成粉，迅速用搗藥臼子搗成粉，開水泡10多分鐘喝下，很簡(jiǎn)單，過(guò)十多分鐘就會(huì)好的。有時(shí)候急性膽囊炎的疼痛也管用。

那么朝食暮吐用什么方子呢？我們?cè)倩仡櫼幌略模?/span>“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反，”前面是，“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，暮食朝吐，朝食暮吐，宿谷不化，名曰胃反。脈緊而澀，其病難治。”后邊說(shuō)了，胃反用大半夏湯。大半夏湯劑量不好掌握，那么究竟用什么方子能替代一下呢？咱們?cè)偻罂矗阜?，就是早晨或上午所進(jìn)的食物，到了傍晚或夜間隨機(jī)吐出，或者晚上吃的早晨吐出來(lái)，我們?cè)倏纯础度驑O一病論》怎么描述的：“病者，胸腹脹悶，四肢厥冷，惡聞食臭，食入即嘔，朝食暮吐，暮食朝吐，是由飲食傷脾，宿谷不化之所為也?！痹凇督饏T要略心典》里有這樣的描述：“谷入于胃而運(yùn)于脾，脾傷則不能磨，脾不磨則谷不化，而朝食者暮當(dāng)下，暮食者朝當(dāng)下，若谷不化，則不得下，不得下，必反而上出也?！贝税Y多見于食積。

恰巧，今天北京房山王艷芳醫(yī)生介紹的一個(gè)患者，馮某，20多歲，她就是這樣的：朝食暮吐，暮食朝吐，我問(wèn)她吐出的都是什么東西呢？她說(shuō)：吐出的都是沒消化的食物。這樣我們?cè)凇督饏T》《傷寒》里選方子，往往選不出更好使的方子，我就在后世的方子里選了五積散，五積散原方，給她開上了。今天初診，一周后才能看出效果。五積散治五般積，二陳平胃痰濕去，三物枳桔行氣血，麻芷姜桂溫表裡。這個(gè)方子就這樣開的，我想如果不出意外，效果應(yīng)該不會(huì)很差的。

總而言之，咱們今后在臨床上不僅要從問(wèn)診上找到癥狀，寫在紙上，再摸摸脈，我們要觀患者的體貌特征。如果你有能力的，再結(jié)合當(dāng)時(shí)的天時(shí)，西醫(yī)細(xì)微的診查，西醫(yī)的用藥也會(huì)給我們提供很多信息的。希望大家在今后臨床中，能夠多收集信息，來(lái)更好的提高我們的技術(shù)，更好地為廣大患者服務(wù)。

我再補(bǔ)充一點(diǎn)，剛才咱們沒從方證對(duì)應(yīng)方面來(lái)分析，麻黃升麻湯對(duì)這個(gè)患者是對(duì)癥的，該患者寸脈沉，尺脈更沉，手足涼，《傷寒論》說(shuō)：“下部脈不至”，我倒沒摸到。“喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。”我認(rèn)為“麻黃升麻湯主之”應(yīng)該放在“咽喉不利”后面。唾膿血，泄利不止者為難治，放在最后，《傷寒論》條文中多次出現(xiàn)過(guò)這種結(jié)構(gòu)。如果方證對(duì)應(yīng)熟悉的話，也能想到這張方子。