程某（化名），女，21 歲，大二學(xué)生。3 d 前與同學(xué)爭(zhēng)吵后出現(xiàn)用壁紙刀劃腕自殘行為。同學(xué)反映程某平時(shí)情緒不穩(wěn)定，易激惹，與人相處容易發(fā)火；平時(shí)相處中大家都不跟程某計(jì)較，但仍感覺(jué)無(wú)法與其深交。輔導(dǎo)員擔(dān)心出現(xiàn)意外帶來(lái)咨詢。 面對(duì)這一病例，我們應(yīng)該考慮一下幾個(gè)問(wèn)題： 問(wèn) 題 1如何診斷? 2治療中應(yīng)該注意什么? 3治療思路和治療經(jīng)過(guò)是怎樣的? 4治療的理論依據(jù)是什么? ● 病例簡(jiǎn)介 1 背 景 患者在家排行老二，母孕期正常，足月順產(chǎn)，有一個(gè)哥哥與弟弟，在家總感覺(jué)受到不公正待遇，認(rèn)為媽媽重男輕女， 更喜歡哥哥與弟弟，覺(jué)得在家里沒(méi)有得到應(yīng)有的尊重。 小時(shí)候經(jīng)常和弟弟吵架，一起玩的時(shí)候也不愉快，經(jīng)常覺(jué)得被排擠。從小到大與同學(xué)關(guān)系疏遠(yuǎn)，沒(méi)有知心朋友，平時(shí)不愿與人交往，不信任別人，覺(jué)得別人捉弄自己。患者承認(rèn)自己脾氣不好，遇事情緒易失控、好幾天什么也不想做，但自己無(wú)法自控。現(xiàn)在總和媽媽吵架，覺(jué)得媽媽言語(yǔ)刺耳，常以家長(zhǎng)命令的語(yǔ)氣讓其感到不舒服；認(rèn)為媽媽總是訓(xùn)斥自己，兩個(gè)人在一起沒(méi)說(shuō)幾句就會(huì)吵起來(lái)。且爭(zhēng)吵后患者內(nèi)心特別生氣，會(huì)大喊大叫，很長(zhǎng)時(shí)間情緒才能平復(fù)下來(lái)。覺(jué)得媽媽像個(gè)導(dǎo)火索一樣隨時(shí)能點(diǎn)燃自己的情緒，很怕和媽媽在一起。 上高中時(shí)覺(jué)得活著沒(méi)意思，與人交往不愉快，交往感覺(jué)不順暢，別人刺激自己時(shí)動(dòng)不動(dòng)就發(fā)火； 覺(jué)得同學(xué)總是找茬，捉弄自己。一個(gè)人做事效率高，但一個(gè)人待著又沒(méi)意思，不能體驗(yàn)生活的快樂(lè)。在學(xué)校只跟個(gè)別人關(guān)系好，喜歡性格溫和、可靠的人，覺(jué)得對(duì)方安全才走近。 患者認(rèn)為與別人相處內(nèi)心有距離感，對(duì)一些人會(huì)有戒備心；不愿與人親近，覺(jué)得近了不自然；認(rèn)為別人不接納、理解自己，和別人有矛盾時(shí)也無(wú)法溝通， 因此自己經(jīng)常生悶氣；情緒出來(lái)就很難平復(fù)，有時(shí)會(huì)摔東西， 甚至多次出現(xiàn)情緒失控，用刀劃自己的腕部進(jìn)行情緒宣泄。 父母關(guān)系差，婚后長(zhǎng)期分居。母親脾氣暴躁，父親性格內(nèi)向， 不善言辭，但倔強(qiáng)。母親覺(jué)得父親無(wú)趣，父母溝通就吵。自訴自己就是在爭(zhēng)吵的環(huán)境中長(zhǎng)大，自己也時(shí)不時(shí)跟父母沖撞， 從未體驗(yàn)過(guò)家庭溫暖。內(nèi)心恨媽媽，認(rèn)為小時(shí)候媽媽總是很兇，犯一點(diǎn)小錯(cuò)媽媽就會(huì)順手拿東西打自己，記得有一次媽媽拿木棍把自己胳膊打得青一塊紫一塊的。 1一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查 體形略胖，年貌相當(dāng)，衣著整潔。 意識(shí)清楚，定向力完整。談話在醫(yī)生引導(dǎo)下進(jìn)行，一問(wèn)一答，語(yǔ)量、語(yǔ)速適中，對(duì)答切題， 認(rèn)為自己主要問(wèn)題是與人交往困難，與別人相處有距離感， 對(duì)一些人會(huì)有戒備心。 社交中感覺(jué)心累，因?yàn)榭偪磩e人臉色， 因此與人交往相處很難保持長(zhǎng)久的友誼，總感覺(jué)不知不覺(jué)被人拋棄，未引出妄想內(nèi)容?；颊叱姓J(rèn)自己情緒不穩(wěn)定，有時(shí)遇到刺激會(huì)心煩、發(fā)脾氣?；颊弑砬轱@焦慮，感覺(jué)自己內(nèi)心不平靜，做什么都不滿意、不順心，很難沉下心來(lái)做事情， 三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)，缺乏動(dòng)力。 有時(shí)覺(jué)得生活沒(méi)有意義，內(nèi)心感覺(jué)空蕩蕩的，對(duì)未來(lái)有些迷茫。否認(rèn)有情感高漲或情感低落。情感反應(yīng)與內(nèi)心體驗(yàn)、周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)。承認(rèn)自己狀態(tài)不正常，內(nèi)心痛苦但無(wú)力自拔，希望得到幫助。漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和17 項(xiàng)版本漢密爾頓抑郁量表（HDMA）得分分別為 22 分和 21 分，提示患者存在明顯焦慮和抑郁。 問(wèn)題答案 1 診斷 本案例中的患者出生在父母感情不和的家庭，母親強(qiáng)勢(shì)、易怒。從小母親對(duì)患者管教嚴(yán)格，患者常常與母親發(fā)生沖突，導(dǎo)致患者自童年期就不愿與人交往。 從小到大與同學(xué)關(guān)系疏遠(yuǎn)，沒(méi)有知心朋友，與別人相處不能形成親密感， 認(rèn)為別人也不接納、理解自己。遇事情緒易失控，好幾天什么也不想做，但自己無(wú)法自控，心情不好時(shí)會(huì)自殘。 很難沉下心來(lái)做事，三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)，缺乏動(dòng)力，有時(shí)覺(jué)得生活沒(méi)有意義，內(nèi)心存在慢性空虛感。進(jìn)入高中后有惡化趨勢(shì)， 特別是離開(kāi)家、進(jìn)入大學(xué)后，這些癥狀的彌散范圍擴(kuò)大，對(duì)其社會(huì)功能造成明顯的負(fù)面影響。根據(jù)美國(guó)精神障礙與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)，將其診斷為邊緣性人格障礙。 邊緣性人格障礙：以情緒調(diào)節(jié)、沖動(dòng)行為、人際關(guān)系、自我形象的不穩(wěn)定為個(gè)性普遍模式的人格障礙。邊緣性人格障礙一般起病于青春期晚期或者成年早期，在一般人群中的發(fā)病率為 2%。邊緣性人格障礙患者多有嚴(yán)重的社會(huì)功能損傷，約 60% 患者嘗試自殺，且其自殺完成率是一般人群的400 倍，終生自殺死亡率大約為 10%。邊緣型人格障礙屬于極難治療的一類心理疾病，美國(guó)心理學(xué)會(huì)建議將心理療法作為治療邊緣型人格障礙的首選方法。 治療注意事項(xiàng) （1）維護(hù)患者自尊 （2）治療師承擔(dān)容器的功能 治療師在治療中承擔(dān)容器的功能，可使患者愿意嘗試和治療師探索自己內(nèi)心的感受和人際關(guān)系。 （3）承認(rèn)患者合理的情緒和思維 理解患者發(fā)展成邊緣性人格障礙是生物學(xué)和社會(huì)因素共同作用的結(jié)果。治療師與患者一起理解邊緣性人格障礙是情感失調(diào)障礙，生物學(xué)基礎(chǔ)是情感調(diào)節(jié)系統(tǒng)生理過(guò)程的紊亂，表現(xiàn)為高敏感性、情緒高反應(yīng)性及情緒回復(fù)到基線的速度慢。 治療思路、經(jīng)過(guò)和結(jié)果
針對(duì)程某的人格特點(diǎn)并結(jié)合所處環(huán)境，選擇定期門診隨訪方式予以心理治療，治療周期為 6 個(gè)月，1 次/ 周，共 24 次。咨詢目的是幫助程某正確認(rèn)識(shí)邊緣性人格障礙、增加情緒調(diào)節(jié)能力、學(xué)會(huì)解決人際沖突、適應(yīng)社會(huì)。 總的咨詢過(guò)程分為 3 個(gè)階段：診斷評(píng)估與建立治療聯(lián)盟階段、工作階段、結(jié)束階段。 第 1 階段共咨詢 4 次，運(yùn)用支持和動(dòng)機(jī)面詢技術(shù)，收集患者一般資料，理解人格障礙給患者帶來(lái)的痛苦， 并向患者詳細(xì)解釋辯證行為治療，告知患者治療中需要付出什么，治療能給其帶來(lái)什么。 第 2 階段咨詢 16 次，學(xué)習(xí)正念技能、行為鏈分析等情緒調(diào)節(jié)方式，增加患者情緒調(diào)節(jié)能力；通過(guò)合理化策略、辯證策略使其在接納自己的基礎(chǔ)上發(fā)生改變，學(xué)習(xí)人際效能，建立人際關(guān)系，終止無(wú)效交往。 第 3 階段共進(jìn)行 4 次咨詢，主要目的是鞏固咨詢效果，并幫助患者逐步恢復(fù)社會(huì)功能。具體治療經(jīng)過(guò)介紹如下。
（1）通過(guò)動(dòng)機(jī)面詢技術(shù)，建立治療聯(lián)盟 本案例患者不論做什么都得不到環(huán)境的認(rèn)同，使其產(chǎn)生了習(xí)得性無(wú)助。治療師可對(duì)患者表達(dá)共情，保持溫和的好奇心，理解患者希望與周圍交往，但因?yàn)樽约哼^(guò)于敏感沒(méi)辦法交到知己的痛苦。 治療師：“你很想與同學(xué)成為知己，只是不知如何與同學(xué)相處， 你真心地對(duì)待同學(xué)，拿出百分百的熱心與同學(xué)交往，說(shuō)明你有很強(qiáng)與人交往的愿望?！背棠常骸翱墒牵c人交往最終換來(lái)的結(jié)果是受傷的總是我，我很無(wú)奈！” （2）改變患者的情緒調(diào)節(jié)方式 治療的第一階段主要是行為控制，降低患者威脅生命的行為。 治療師：“上周三你用水果刀割傷右側(cè)腕部，我們可不可以回頭看一下當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么事情，你內(nèi)心感受有哪些？”程某：“上周三早上想多睡會(huì)，因?yàn)闇?zhǔn)備考試好幾天沒(méi)睡好，同寢室同學(xué)早上放音樂(lè)，我說(shuō)能不能不放，同學(xué)不理睬我。我一下就憤怒起來(lái)，跟同學(xué)大吵，氣得喘不過(guò)來(lái)氣，全身顫抖，隨手拿起身邊的水果刀割傷了自己的右腕。同學(xué)報(bào)告輔導(dǎo)員到醫(yī)務(wù)室包扎傷口。”治療師：“割傷手腕產(chǎn)生怎樣的結(jié)果？”程某：“割后看著血流出來(lái)，憤怒情緒緩解了很多?！?/p> （3）合理化的策略 邊緣性人格障礙患者愛(ài)沖動(dòng)、情緒化，情緒失控后不容易回到基線，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些不良的適應(yīng)行為，包括想自殺、自殘、喝酒、憤怒等。 別人總是不能夠合理化其喜怒哀樂(lè)，使患者感覺(jué)所處的環(huán)境更加否定自己，進(jìn)而進(jìn)一步刺激患者，使其情緒進(jìn)一步處于一種失控的狀態(tài)， 變成了惡性循環(huán)。 治療師：“每次你情緒失控發(fā)脾氣時(shí)，周圍人怎樣看你？”程某：“其實(shí)我每次發(fā)脾氣時(shí)也想控制自己，但控制不住，壓制自己情緒時(shí)整個(gè)人好像要爆炸一樣，胸悶、氣短、心慌，難以忍受。發(fā)出脾氣又不被周圍人理解，周圍人會(huì)覺(jué)得怎么微小的刺激就情緒失控；認(rèn)為自己不可理喻，自己也深感無(wú)奈。”基于此，治療師在治療過(guò)程中要接納患者。 可讓患者通過(guò)情緒日記描述自己的情緒模型，即患者回顧在脆弱因素存在基礎(chǔ)上遇到一個(gè)誘發(fā)事件后自己產(chǎn)生哪些反應(yīng)，包括認(rèn)知反應(yīng)、情緒反應(yīng)、身體反應(yīng)、動(dòng)作反應(yīng)。比如患者回憶自己在意的同學(xué)去食堂吃飯時(shí)跟別的同學(xué)去，沒(méi)叫上自己，這時(shí)患者覺(jué)得自己被拋棄而產(chǎn)生憤怒的情緒；患者反復(fù)思考引發(fā)憤怒的事情，越想越氣，自己便通過(guò)錘墻、扔?xùn)|西發(fā)泄情緒。 通過(guò)這種方法讓患者理解其情緒失控形成過(guò)程， 理解其情緒的來(lái)龍去脈，理解自己的高敏感帶來(lái)情緒的高反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)失控的行為反應(yīng)，即讓患者覺(jué)得自己的行為反應(yīng)在當(dāng)時(shí)的生活情景中是可以被理解的。治療師主動(dòng)接受患者并讓患者感受到這種接受，患者也會(huì)學(xué)會(huì)逐漸接納自己。 （4）辯證的策略 咨詢師接納患者，患者才能夠逐漸接納自己，在接納基礎(chǔ)上促進(jìn)其改變，幫助其改變，這就是辯證的策略。辯證的策略是在接納和改變中尋求一種平衡，治療師在接受策略和改變策略之間平衡轉(zhuǎn)換。治療師尊重不同的價(jià)值觀，不堅(jiān)持認(rèn)為自己的價(jià)值觀比患者的更加正當(dāng)有效。治療師與患者一起討論如何辯證地思考和行動(dòng)。 具體操作是： 讓患者認(rèn)識(shí)到任何存在的事物不僅僅只有一面，需要兩個(gè)方面都看看，讓患者問(wèn)問(wèn)自己哪一面沒(méi)有考慮到？患者學(xué)習(xí)平衡對(duì)立策略，遇到分歧時(shí)，正反兩方面都驗(yàn)證，接受現(xiàn)實(shí)并且努力去改變；讓患者認(rèn)識(shí)到改變是相互作用的，自己影響環(huán)境的同時(shí)，環(huán)境也影響自己。 讓患者從辯證中學(xué)到相互關(guān)聯(lián)和整體觀念，用系統(tǒng)觀念看待現(xiàn)實(shí)?；颊叩母淖冃枰委煄熑唤邮埽瑫r(shí)患者承認(rèn)自己認(rèn)知的局限性，以更寬廣的心胸接納自己目前的狀況，在與治療師和解的同時(shí)完成其內(nèi)心與自己的和解，與周圍世界的和解，逐漸完成自我的蛻變。
經(jīng)過(guò)半年多的咨詢，患者告訴咨詢師自己的情況已經(jīng)好多了，也想明白了許多，以前總覺(jué)得別人對(duì)自己不好，忽略了別人的感受。患者已經(jīng)開(kāi)始與同學(xué)交往，一起出去聚會(huì)吃飯，一起去上課、自習(xí)，期末所有考試科目都順利合格。HAMA 和 HDMA 復(fù)測(cè)得分分別為 7 分和 6 分，提示患者無(wú)焦慮和抑郁情緒?；颊攥F(xiàn)實(shí)生活能力得到提高，自控和自我認(rèn)知能力有明顯提高。 治療的理論依據(jù) （1）心理學(xué)理論 科胡特提出的自體心理學(xué)指出父母作為自體客體，對(duì)嬰兒的自戀自體起到情緒共鳴等作用，而父母不能提供這種滿足，不神入孩子的自體，不能恰當(dāng)回應(yīng)孩子心理需求，影響孩子自體的形成從而產(chǎn)生一些心理障礙。 文獻(xiàn)指出由于嬰兒前幾年的主要照顧者神入的失敗，邊緣型人格障礙患者始終會(huì)害怕一種拒絕的、邪惡的、拋棄自己的母親客體，因?yàn)檫@一客體曾讓患者感到無(wú)助、空虛、嚴(yán)重的孤獨(dú)和被拋棄感。 本案例患者出生在父母感情不和的家庭，父母忽視、打罵患者，父母作為自體客體，不神入孩子自體， 對(duì)患者自戀自體沒(méi)有起到情緒共鳴等作用，有可能導(dǎo)致患者完全分裂，沒(méi)有把世界進(jìn)行融合，而傾向于對(duì)人作出負(fù)面和帶有侵略性的評(píng)價(jià)，對(duì)外界感受到更多的不信任，在與人互動(dòng)中體驗(yàn)到不被接納與拋棄感。 （2）哲學(xué)理論 本案例中，患者與周圍人“碰撞”一直是其多年來(lái)的生活主題，生活中處處感到不被理解、不被接納， 心生怨恨，與周圍人矛盾成為生活重心。唯物辯證法認(rèn)為， 矛盾主要方面與次要方面在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化。 治療師通過(guò)辯證的方法，將“學(xué)業(yè)問(wèn)題”上升為矛盾的主要方面， 使患者合理安排自己的生活，從而使患者得以擺脫“碰撞” 的煩惱。辯證統(tǒng)合心理療法通過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)是辯證統(tǒng)合心理療法的精髓。 邊緣性人格障礙的治療難度非常大，運(yùn)用辯證統(tǒng)合心理療法，通過(guò)動(dòng)機(jī)面詢，抓住主要矛盾，以信任關(guān)系為核心，建立起治療聯(lián)盟。在治療過(guò)程中通過(guò)對(duì)患者成長(zhǎng)經(jīng)歷的分析，找到患者的情緒反應(yīng)與早期生活經(jīng)歷的關(guān)系， 讓患者理解其情緒失控形成過(guò)程，理解其情緒產(chǎn)生的來(lái)龍去脈，為治療方案的確立奠定了基礎(chǔ)。 另外，辯證統(tǒng)合療法并不摒棄其他心理療法，在治療過(guò)程中將辯證行為療法、心理分析療法等融入其中，各取所長(zhǎng)。通過(guò)辯證行為療法幫助患者接納自己的同時(shí)，接納改變。 通過(guò)心理分析療法讓患者理解因?yàn)楦改父星椴缓停改负鲆?、打罵，自己從小被忽視， 不被滿足，表達(dá)出來(lái)的情緒也不能夠被合理化，不能受到尊重， 最終形成了與外界碰撞的關(guān)系模式，在這種關(guān)系模式中情感就會(huì)持續(xù)地受到損傷。治療中患者宣泄了長(zhǎng)期壓抑的情緒， 改變了關(guān)系模式，同時(shí)治療師加強(qiáng)患者現(xiàn)實(shí)生活技能的訓(xùn)練， 最終使患者的行為模式有了明顯的好轉(zhuǎn)。 編輯：李偉 |
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