2.1 甲狀腺乳頭狀癌（PTC）危險(xiǎn)分層及外科治療 舊版指南根據(jù)復(fù)發(fā)或癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)將PTC分為低危、中危和高危3組，而新版指南將舊版指南的低危組進(jìn)一步劃分為超低危組和低危組（表1和表2）。Ito等［1］通過對(duì)1988年1月至2004年12月在KUMA醫(yī)院進(jìn)行初次治療性甲狀腺手術(shù)的5845例PTC病人進(jìn)行回顧性研究證實(shí)這一危險(xiǎn)分層的合理性，研究顯示：高危組病人15年無淋巴結(jié)復(fù)發(fā)存活率，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存活率和疾病特異性存活率顯著低于中危組病人，而中危組病人要低于低危組或超低危組病人。在年齡≥55歲組和＜55歲組，均取得了同樣的結(jié)果。在舊版指南中日本首次提出對(duì)術(shù)前診斷無明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及腺外侵犯的甲狀腺微小乳頭狀癌，在對(duì)病人進(jìn)行充分說明并取得知情同意的前提下，可采取非手術(shù)密切觀察的治療方案（C1級(jí)）。近年來日本學(xué)者也通過系列研究證實(shí)這種治療方案的合理性，如疾病進(jìn)展慢，不危及生命，降低立即手術(shù)所導(dǎo)致的不良事件和醫(yī)療費(fèi)用，病人對(duì)癌癥的擔(dān)憂水平逐漸降低并對(duì)自己的治療選擇表示滿意，且這一治療方案越來越被其他國家的臨床醫(yī)師所接受和效仿［2-13］。因此，新版指南專門將T1aN0M0的病人列入超低危組，并將非手術(shù)密切觀察作為這類病人的治療方案（輕度推薦◎◎，高質(zhì)量證據(jù)J，中度達(dá)成專家共識(shí)++）。新版指南將腫瘤直徑＞5 cm修改為腫瘤直徑＞4 cm的PTC定義為高危組，修改原因是＞4 cm是TNM分期中T3期腫瘤直徑的界限，便于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，此外也是國際權(quán)威指南行全甲狀腺切除術(shù)指征中腫瘤大小的界限，與新版指南高危病人推薦行全/近全甲狀腺切除術(shù)相一致。新舊版指南均將影像學(xué)上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＞3 cm視為高危因素之一，其理論依據(jù)在于Sugitani等［14］發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≥3 cm是預(yù)測高齡（≥50歲）腫瘤直徑＞1 cm PTC病人疾病特異性存活率的獨(dú)立預(yù)后因素之一。需要注意的是，新舊版指南均將原發(fā)灶侵犯范圍達(dá)到氣管或食管（超過黏膜層）的病人視為高危病人，而僅侵及肌肉和（或）喉返神經(jīng)的病人并非高危病人。Ito等［15］發(fā)現(xiàn)僅侵犯肌肉或喉返神經(jīng)病人的無病存活率要明顯高于氣管或食管受侵的病人。McCaffrey等［16］也發(fā)現(xiàn)肌肉、喉返神經(jīng)或喉的直接侵犯對(duì)生存無明顯影響，而氣管和食管受侵是影響總存活率的惟一危險(xiǎn)因素。
舊版指南對(duì)低危病人建議行腺葉切除術(shù)，但缺乏推薦等級(jí)，而新版指南對(duì)超低危病人和低危病人不推薦行全甲狀腺切除術(shù)（強(qiáng)烈推薦×××，高質(zhì)量證據(jù)J，高度達(dá)成專家共識(shí)+++）。新舊版指南對(duì)于高危病人均推薦行全/近全甲狀腺切除術(shù)，推薦級(jí)別由“B級(jí)”上升為“強(qiáng)烈推薦◎◎◎，低質(zhì)量證據(jù)L，高度達(dá)成專家共識(shí)+++”。尤其對(duì)行全/近全甲狀腺切除術(shù)的指征之一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小作了明確定義，即影像學(xué)上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＞3 cm，較ATA指南所描述的臨床明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更便于臨床應(yīng)用。舊版指南對(duì)中危病人建議行腺葉切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)，但缺乏推薦等級(jí)，而新版指南推薦對(duì)于中危病人須根據(jù)預(yù)后因素和病人背景綜合考慮來決定行全甲狀腺切除術(shù)或腺葉切除術(shù)，但具體需要根據(jù)哪些預(yù)后因素和病人背景指南中并未明確寫明（輕度推薦◎◎，低質(zhì)量證據(jù)L，高度達(dá)成專家共識(shí)+++）。上述術(shù)式選擇的理論依據(jù)包括以下4點(diǎn)：（1）對(duì)超低危和低危病人行非全甲狀腺切除術(shù)（如甲狀腺次全切除術(shù)或腺葉及峽部切除術(shù)）的10年無復(fù)發(fā)存活率高達(dá)97%［17］。（2）術(shù)式選擇（全甲狀腺切除術(shù)或腺葉切除術(shù)）與疾病復(fù)發(fā)和癌癥死亡的相關(guān)性尚不明確。（3）缺乏與術(shù)式選擇相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道。（4）缺乏與甲狀腺切除范圍相關(guān)的病人健康狀態(tài)的報(bào)道。可見日本指南對(duì)PTC行全甲狀腺切除術(shù)的態(tài)度較ATA指南和我國指南更為保守。新舊版指南均推薦行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，推薦級(jí)別由“B級(jí)”修改為“輕度推薦◎◎，低質(zhì)量證據(jù)L，高度達(dá)成專家共識(shí)+++”，理論依據(jù)為行全甲狀腺切除術(shù)的病人是否同時(shí)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)與局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率相關(guān)（危險(xiǎn)比為0.66），且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與甲狀腺切除可通過同一個(gè)手術(shù)切口進(jìn)行，未明顯增加手術(shù)時(shí)間，未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃病人中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后，再次手術(shù)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率會(huì)增加。可見，日本指南對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的態(tài)度與我國指南相一致，較ATA指南更為積極。舊版指南僅指出尚缺乏側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃改善存活率的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是可以降低局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率（B級(jí)），而新版指南明確指出對(duì)低危病人不推薦行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（輕度推薦×，低質(zhì)量證據(jù)L，高度達(dá)成專家共識(shí)+++），理論依據(jù)為對(duì)低危病人行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃并未降低復(fù)發(fā)率，即使行預(yù)防性清掃，術(shù)后10年的復(fù)發(fā)率仍＞10%，預(yù)防性清掃所致的乳糜漏和暫時(shí)性副神經(jīng)或膈神經(jīng)損傷的發(fā)生率分別為1.0%和0.2%，而且尚缺乏與預(yù)防性清掃相關(guān)的病人健康狀況和生活質(zhì)量的文獻(xiàn)報(bào)道。新版指南推薦對(duì)中高危病人是否行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)結(jié)合其他的預(yù)后因素和病人的背景綜合考慮來決定（輕度推薦◎，低質(zhì)量證據(jù)L，輕度達(dá)成專家共識(shí)++）。Ito等［18］對(duì)1231例cN0 PTC病人行甲狀腺切除，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，發(fā)現(xiàn)男性、年齡≥55歲、腫瘤直徑＞3 cm和腺外侵犯是淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，建議對(duì)存在2個(gè)或2個(gè)以上上述危險(xiǎn)因素的cN0 PTC病人應(yīng)行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。Sugitani等［19］通過前瞻性研究對(duì)231例cN0或cN1a PTC病人僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，5年淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)率為97%，10年淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)率為91%，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素為腫瘤直徑 ≥4 cm和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議對(duì)存在上述危險(xiǎn)因素病人行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后瘢痕、水腫以及頸部麻木感明顯，且可能出現(xiàn)乳糜漏、副神經(jīng)損傷和Horner綜合征等并發(fā)癥，即使淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，也不立即危及生命。因此，對(duì)于中高危PTC病人還應(yīng)在充分考慮病人意愿的基礎(chǔ)上行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，ATA指南并未給出明確推薦意見，日本和我國指南均推薦結(jié)合預(yù)后因素和病人意愿等綜合考慮、選擇性應(yīng)用。
2.2 甲狀腺濾泡狀癌（FTC）的外科治療 ATA指南和我國指南均將PTC和FTC作為分化型甲狀腺癌統(tǒng)一進(jìn)行描述，表明這兩種類型甲狀腺癌的治療策略是相同的，但是兩者的生物學(xué)行為不同，前者易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而后者主要發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且前者通?？赏ㄟ^術(shù)前影像學(xué)和細(xì)針穿刺病理學(xué)檢查得以診斷，而后者一般通過術(shù)后病理學(xué)檢查確診。因此，日本指南始終將兩者分別進(jìn)行描述。根據(jù)侵犯程度，日本指南將FTC分為僅在組織學(xué)上存在少量侵犯的微小侵犯型FTC（MI-FTC）和肉眼可見周圍組織存在廣泛侵犯的廣泛侵犯型FTC（WI-FTC）。對(duì)于存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的WI-FTC，舊版指南建議行全甲狀腺切除術(shù)，但缺乏推薦等級(jí)，新版指南推薦行全甲狀腺切除術(shù)（強(qiáng)烈推薦◎◎◎，高度達(dá)成專家共識(shí)+++）。對(duì)于初次行甲狀腺腺葉切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的WI-FTC，新舊版指南均推薦應(yīng)補(bǔ)充切除殘余甲狀腺腺體，推薦等級(jí)由“B級(jí)”上升為“強(qiáng)烈推薦◎◎◎，低質(zhì)量證據(jù)L，高度達(dá)成專家共識(shí)+++”。而對(duì)于術(shù)后病理學(xué)診斷為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的MI-FTC，舊版指南無推薦意見，新版指南不推薦再次手術(shù)切除殘余腺體（輕度推薦×，低質(zhì)量證據(jù)L，輕度達(dá)成專家共識(shí)++）。推薦依據(jù)在于無論是WI-FTC，還是MI-FTC病人，如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其生存預(yù)后均較好，10年存活率均達(dá)到90%以上，但是前者術(shù)后10年的復(fù)發(fā)率為24%～35%，而后者僅為0～14%。因此，對(duì)于術(shù)后診斷的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的WI-FTC，應(yīng)補(bǔ)充切除殘余腺體，這避免了殘余腺體復(fù)發(fā)的可能，同時(shí)有利于根據(jù)甲狀腺球蛋白水平來監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)，并為放射性碘治療做準(zhǔn)備［20-23］。日本指南將FTC從分化型甲狀腺癌中劃分出來單獨(dú)提出推薦意見，又將其劃分為WI-FTC和MI-FTC給予不同的處理方案，較ATA指南更便于臨床操作。
2.3 甲狀腺髓樣癌（MTC）的外科治療 對(duì)于遺傳性MTC，新舊版指南均推薦行全甲狀腺切除術(shù)，推薦級(jí)別無變化，由“A級(jí)”修改為“強(qiáng)烈推薦◎◎◎，低質(zhì)量證據(jù)L，高度達(dá)成專家共識(shí)+++”。對(duì)于局限于一側(cè)腺葉的散發(fā)性MTC，舊版指南僅指出與非全甲狀腺切除相比，全甲狀腺切除是否降低病人的復(fù)發(fā)和死亡預(yù)后并不清楚（C1級(jí)），而新版指南明確推薦行非全甲狀腺切除術(shù)（腺葉切除術(shù)）（輕度推薦◎◎，低質(zhì)量證據(jù)L，高度達(dá)成專家共識(shí)+++）。推薦依據(jù)在于日本遺傳性MTC病人行全甲狀腺切除術(shù)后10年存活率為94%，而行非全甲狀腺切除術(shù)病人則為90%［24］，但遺傳性MTC病人行全甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為14%，而非全甲狀腺切除術(shù)則為45%；散發(fā)性MTC病人行非全甲狀腺切除術(shù)后74%的病人降鈣素恢復(fù)正常［25］。新舊版指南均推薦對(duì)MTC行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，推薦等級(jí)由“C1級(jí)”上升為“強(qiáng)烈推薦◎◎◎，低質(zhì)量證據(jù)L，高度達(dá)成專家共識(shí)+++”，均推薦根據(jù)降鈣素水平和預(yù)后因素（如年齡、腫瘤直徑、腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）決定是否行患側(cè)或?qū)?cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃，推薦等級(jí)由“C1級(jí)”修改為“輕度推薦◎，低質(zhì)量證據(jù)L，高度達(dá)成專家共識(shí)+++”。推薦依據(jù)在于是否行淋巴結(jié)清掃不影響病人存活率，但行淋巴結(jié)清掃術(shù)病人中68%術(shù)后降鈣素恢復(fù)正常，而未行淋巴結(jié)清掃病人則為41%［26］；術(shù)前降鈣素水平為20～200 ng/L時(shí)，患側(cè)和對(duì)側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為12%和0，200～2000 ng/L時(shí)陽性率分別為43%和14%，2000～10 000 ng/L時(shí)陽性率分別為74%和44%，10 000 ng/L以上時(shí)陽性率分別為96%和80%［27］。ATA指南對(duì)于遺傳性MTC推薦行預(yù)防性全甲狀腺切除術(shù)加或不加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)于散發(fā)性 MTC推薦行全甲狀腺切除術(shù)和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，而是否行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)須根據(jù)血清降鈣素水平來決定［28］。可見，日本和美國指南對(duì)于MTC原發(fā)灶和淋巴結(jié)清掃的處理原則存在顯著不同。
2.4 低分化癌的外科治療 舊版指南指出，低分化癌惡性度高，對(duì)于術(shù)前細(xì)胞學(xué)診斷可疑病例行全甲狀腺切除及廣泛的淋巴結(jié)清掃是否妥當(dāng)以及是否改善預(yù)后尚缺乏充分證據(jù)（C1級(jí)）。對(duì)于行腺葉切除術(shù)后病理學(xué)診斷為低分化癌的病例，是否補(bǔ)充切除殘余腺體及追加手術(shù)是否改善預(yù)后也缺乏充分的證據(jù)（C1級(jí)）。新版指南明確推薦對(duì)低分化癌行全甲狀腺切除，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（輕度推薦◎，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，中度達(dá)成專家共識(shí)++）。這與最新版NCCN指南對(duì)于低分化癌原發(fā)灶的切除范圍相一致，但后者推薦行治療性的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。
2.5 未分化癌的外科治療 舊版指南指出，多數(shù)未分化癌在診斷時(shí)已處于進(jìn)展期，雖然外科手術(shù)在未分化癌的治療中發(fā)揮重要作用，但在手術(shù)時(shí)機(jī)和方法上仍存在很多爭議。那些能夠長期生存的病人多數(shù)都進(jìn)行了根治性的手術(shù)治療。因此，對(duì)于未分化癌病人應(yīng)積極考慮手術(shù)治療（B級(jí)）。對(duì)于存在鄰近器官侵犯的病人，減瘤手術(shù)或擴(kuò)大手術(shù)是否能夠改善預(yù)后尚缺乏證據(jù)（C2級(jí)）。新版指南對(duì)未分化癌的外科治療并無推薦意見，僅推薦行根治性手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)給予輔助治療，不能根治的病人推薦行包括放療、化療和分子靶向藥物治療在內(nèi)的綜合治療（輕度推薦◎◎，低質(zhì)量證據(jù)L，輕度達(dá)成專家共識(shí)++）。
從上述內(nèi)容可以看出，日本指南推薦意見的提出更多是從自身的臨床實(shí)踐出發(fā)，以本國的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為主，而以歐美等國的為輔。由于新的高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，新版指南較舊版指南在個(gè)別推薦意見的表述上更加明確。從臨床操作實(shí)用性來看，與ATA指南相比，日本指南推薦意見更加明確，更易于臨床應(yīng)用。無論是歐美指南，還是日本指南，都有值得借鑒和學(xué)習(xí)的地方，但是在種族、生活環(huán)境和生活習(xí)慣等諸多方面，我國和歐美以及日本等國均存在明顯不同之處。因此，應(yīng)該結(jié)合我國國情，從臨床實(shí)踐出發(fā)，更多地利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定和修訂我國的指南，規(guī)范甲狀腺癌的診療，使更多病人受益。
