病情簡介                                           

趙XX  ，男 ， 67歲，右利手，初中文化。

主訴：

陣發(fā)性全身發(fā)冷豎毛伴記憶力減退1年余，加重半個(gè)月。

現(xiàn)病史：

患者1年多前無明顯誘因突然出現(xiàn)陣發(fā)性全身發(fā)冷豎毛，發(fā)作時(shí)不能言語，伴面部，嘴有不自主運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)幾秒到幾十秒可自行好轉(zhuǎn)，每天可發(fā)作10-20次不等，伴記憶力減退，以近期記憶力減退為主，常常忘記東西放在哪里，近半個(gè)月來上述癥狀加重，發(fā)作次數(shù)可達(dá)30余次，發(fā)作時(shí)間較前略有延長可達(dá)1分鐘，伴頭痛，病來無意識(shí)障礙，無飲水嗆咳，無四肢活動(dòng)不靈，進(jìn)食尚可，睡眠可，無二便失禁，體重?zé)o明顯減輕。

既往史：

有糖尿病病史7-8年，平素口服格華止1片日三次口服，門冬30胰島素20U早晚餐前皮下注射降糖治療

否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)心臟病史,否認(rèn)其他疾病，否認(rèn)傳染病史

5年前有直腸癌手術(shù)史

無輸血史,無食物或藥物過敏史

查體檢查                                           

T：36.5℃，

P：78次/分，

R：20次/分，

BP：130/80mmHg。

神志清醒，查體合作，言語正常。雙側(cè)瞳孔等大正圓，D︽3.0mm，光反應(yīng)靈敏，眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分，未見眼震，雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，面部感覺正常，張口下頜居中，咽反射( )，頸強(qiáng)陰性，四肢體肌力V級(jí)，肌張力正常。腱反射正常。Babinski征(L:-,R:-)。深淺感覺未查及異常。無共濟(jì)失調(diào)。

發(fā)作間期腦電圖BGa

發(fā)作間期腦電圖（慢波）

發(fā)作期腦電圖

影像檢查（頭MRI）2019-09-06

頭MRI遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總院：

1.左海馬旁回病變，考慮非特異性炎癥。

2.腦內(nèi)多發(fā)慢性腔隙性缺血灶。

3.雙側(cè)腦室后角旁脫髓鞘性改變。

4.增強(qiáng)后海馬無強(qiáng)化改變。

影像檢查（頭MRI）T2

DWI

T1

頭增強(qiáng)磁共振

智能量表檢測

MMSE量表：27分。

MOCA量表：22分。

ADL量表：23分。

畫鐘測試：4分。

MMSE量表敏感性低，缺乏對(duì)認(rèn)知功能和視空間認(rèn)知模塊的測量。

MOCA量表敏感度較高，≤26分是異常的。

腰穿檢查結(jié)果

血液檢查

入院前影像學(xué)相關(guān)檢查

肺CT 2019-09-04遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總院：

1.肺氣腫，雙肺局限性纖維化及鈣化灶

2.主動(dòng)脈硬化，冠狀動(dòng)脈鈣化，心包少量積液，

3.甲狀腺左葉病灶。

腸鏡 2019-09-05遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總院：

進(jìn)鏡達(dá)回腸末端，距肛門約4CM可見吻合口，粘膜表面光滑，管腔通暢。

全腹CT 2019-09-04遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總院:

1.直腸術(shù)后改變，吻合口壁厚

2.脂肪肝，肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，脾大

3.右腎小結(jié)石或盂旁鈣化灶5.考慮前列腺增生伴鈣化。

診斷                                                  

LGI1腦炎

LGI1腦炎定義

LGI1抗體腦炎是一種反復(fù)癲癇發(fā)作，低鈉血癥及認(rèn)知功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性腦炎，影像學(xué)檢測病變?cè)陲D葉，海馬為多見，檢測腦脊液和血清LGI1抗體陽性并結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷。

LGI1腦炎簡介

LGI1的流行病學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)目前僅有的病例報(bào)道，LGI1抗體腦炎多見于中老年人，大多數(shù)在50歲至70歲之間。目前發(fā)現(xiàn)此病發(fā)病的最小年齡為14歲，最大為92歲。男性發(fā)病率及年齡高于女性，約占60-70%，起病形式多為亞急性。

根據(jù)Sonderen等統(tǒng)計(jì)，2015年，在荷蘭人口中，抗LGI1腦炎每年的發(fā)病率為百萬分之0.83。病死率為6-19%，包括那些生前未能診斷和治療的患者。

LGI1的流行病學(xué)特點(diǎn)

Neurology. 2016 Oct 4;87(14):1449-1456. Epub 2016 Sep 2.

結(jié)果顯示：

荷蘭的年發(fā)病率為0.83 /百萬?？偣?4/38例患有邊緣性腦炎。輕微的局灶性癲癇發(fā)作（66％，自主神經(jīng)性或認(rèn)知障礙）和面臂臂肌張力障礙性癲癇發(fā)作（FBDS，47％）主要發(fā)生在記憶障礙發(fā)作之前。在病程后期，63％患有強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作。最初的MRI顯示74％的患者海馬T2高強(qiáng)度，后期演變?yōu)轱D葉內(nèi)側(cè)硬化（44％）。80％的人對(duì)免疫療法有反應(yīng)，癲癇發(fā)作早期反應(yīng)較好，認(rèn)知恢復(fù)緩慢。

在隨訪2年后，大多數(shù)幸存的患者報(bào)告了輕度的認(rèn)知功能障礙和空間定向障礙。在疾病期間，共有86％的患者持續(xù)存在健忘癥。復(fù)發(fā)常見（35％），并在初次發(fā)病后長達(dá)8年出現(xiàn)。兩年病死率是19％。

LGI1腦炎的特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)

多種形式的癇性發(fā)作（短暫性肌陣攣性癲癇等）

面-臂肌張力障礙樣發(fā)作（FDBS）

頑固性低鈉血癥

頭顱MRI提示顳葉受累明顯

血或CSF中LGI1抗體（ ）

自主神經(jīng)功能異常

快速進(jìn)展的可治愈性癡呆

LawnND,MayoCoinProc,2003,78(11):1363-1368

自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、可能的自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

以下三個(gè)方面都符合時(shí)診斷成立

1.亞急性起?。ㄑ杆龠M(jìn)展少于3個(gè)月）工作記憶缺陷（長期或短期丟失），意識(shí)狀態(tài)改變。

2.意識(shí)狀態(tài)改變定義為：意識(shí)能級(jí)升高或降低，昏睡，性格改變，或精神癥狀。

①發(fā)現(xiàn)新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病灶

②無法解釋的癲癇

③腦脊液細(xì)胞數(shù)增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過5/mm3）

④腦磁共振T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列高信號(hào)，高度局限于一側(cè)或兩側(cè)顳葉(邊緣腦炎)或多發(fā)性病灶，包括腦白質(zhì)，灰質(zhì)，或都有髓鞘脫失，炎癥反應(yīng)。

3.合理排除其他疾病。
Lancet Neurol 2016 Feb 19  

二、自身免疫性邊緣性腦炎確診標(biāo)準(zhǔn)

以下四項(xiàng)均符合可診斷

如果不符合第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，確診只能通過細(xì)胞表面抗體檢測，樹突，或onconeural蛋白檢測。

1.亞急性起?。ㄑ杆龠M(jìn)展少于3個(gè)月）工作記憶缺陷、癲癇、或邊緣系統(tǒng)相關(guān)的精神癥狀。

2.大腦雙側(cè)異常，MRI T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列高度局限于內(nèi)側(cè)顳葉。

脫氧葡萄糖(18F-FDG) PET可用于實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。過去5年的研究顯示，18F-FDG-PET 成像在表現(xiàn)正常的內(nèi)側(cè)顳葉的葡萄糖攝取比MRI的敏感性高。

3.至少滿足一項(xiàng)：

①腦脊液細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過5/mm3）

②EEG提示癲癇和顳葉內(nèi)側(cè)慢波活動(dòng)。

4.合理排除其他疾病。

三、自身抗體陰性但可能的自身免疫性腦炎的標(biāo)準(zhǔn)

滿足全部以下4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可診斷

1.急性病程（少于3個(gè)月），工作記憶缺失（長期或短期記憶丟失），意識(shí)狀態(tài)改變，或精神癥狀

2.排除其他自身免疫性腦炎的典型癥狀（如，典型的邊緣腦炎,Bickerstaff腦干腦炎、急性播散性腦脊髓炎）

3.血清和腦脊液中缺乏良好特征性的神經(jīng)元抗體，至少符合以下兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：

MRI異常，提示自身免疫性腦炎

一些遺傳的線粒體疾病和代謝紊亂可出現(xiàn)MRI對(duì)稱性或不對(duì)稱異常，且腦脊液炎性改變與自身免疫性疾病相似。

腦脊液細(xì)胞數(shù)增多或出現(xiàn)腦脊液特異性寡克隆抗體或腦脊液IgG指數(shù)升高，或兩者都有。

腦活檢顯示炎性浸潤并排除其他疾病(如腫瘤)

4.合理排除其他疾病。

（一）診斷條件

包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實(shí)驗(yàn)與排除其他病因4個(gè)方面。

1．臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起?。?lt;3個(gè)月），具備以下1個(gè)或者多個(gè)神經(jīng)與精神癥狀或者臨床綜合征。

（1）邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，3個(gè)癥狀中的1個(gè)或者多個(gè)。

（2）腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。

（3）基底節(jié)和（或）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。

（4）精神障礙，且精神心理專科認(rèn)為不符合非器質(zhì)疾病。

2．輔助檢查：具有以下1個(gè)或者多個(gè)的輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。

（1）腦脊液異常：腦脊液白細(xì)胞增多（>5×106/L）；或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥；或者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性。

（2）神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號(hào)，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號(hào)（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中）；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝；或者腦電圖異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于顳葉或者顳葉以外），或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。

（3）與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤，例如邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤。

3．確診實(shí)驗(yàn)

抗神經(jīng)元表面抗原的自身抗體陽性。抗體檢測主要采用間接免疫熒光法（IIF）。根據(jù)抗原底物分為基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)（CBA）與基于組織底物的實(shí)驗(yàn)（TBA）兩種。CBA采用表達(dá)神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原的轉(zhuǎn)染細(xì)胞，TBA采用動(dòng)物的腦組織切片為抗原底物。CBA具有較高的特異度和敏感度。應(yīng)盡量對(duì)患者的配對(duì)的腦脊液與血清標(biāo)本進(jìn)行檢測，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1∶1與1∶10。

4．合理地排除其他病因（參考本共識(shí)的鑒別診斷部分）。

2017年2月《中國自身免疫性腦炎診治專家共識(shí)》

（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)

包括可能的AE與確診的AE。

可能的AE：符合上述診斷條件中的第1、第2與第4條。

確診的AE：符合上述診斷條件中的第1～4條。

推薦意見：AE的診斷需要綜合患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖檢查等結(jié)果，抗神經(jīng)元抗體陽性是確診的主要依據(jù)。

鑒別診斷

治療

隨訪

出院后20天隨訪，患者只有1-2次類似短暫發(fā)作幾秒鐘好轉(zhuǎn)。自覺記憶力較前略有好轉(zhuǎn)。

LGI1血清和腦脊液陽性的診斷價(jià)值？（CSF  sensitivity100%,serum92%）

LGI1與腫瘤的關(guān)系？

該例LGI1與直腸癌可能有聯(lián)系嗎？如何佐證？      

低鈉血癥和奧卡西平的應(yīng)用？

自免腦AEDs療程？

LGI1抗癲癇藥的選擇和療效？

招募75名患者（39名患者年齡<16歲，男/女= 39/36）進(jìn)行隨訪，其中包括67例抗NMDAR腦炎，4例抗GABABR腦炎，2例電壓門控性鉀通道腦炎并存2例抗體。

在34例抗NMDAR腦炎患者中從AED退出治療后，在1年的隨訪期間，僅報(bào)告了5.8％的復(fù)發(fā)。

15例患者（14例抗NMDAR腦炎和1例抗CASPR2腦炎）出現(xiàn)癲癇發(fā)作緩解沒有任何AED。

75%的抗GABABR抗體患者發(fā)生難治性癲癇。

導(dǎo)致難治性癲癇和癲癇復(fù)發(fā)的因素包括癲癇持續(xù)狀態(tài)（P = 0.004）和皮質(zhì)異常（P ＝ 0.028）。

AE患者的癲癇發(fā)作緩解率較高，長期使用AED可能對(duì)于控制癲癇發(fā)作沒有必要。

抗NMDAR腦炎的年輕患者的癲癇發(fā)作表現(xiàn)為自限性。

抗GABABR抗體腦炎，出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)和皮質(zhì)異常更可能發(fā)生難治性癲癇或癲癇復(fù)發(fā)。

預(yù)后

在研究中，有72名患者（83.7％）的抗NMDAR（N-甲基-D-天冬氨酸受體）抗體陽性；抗GABABR（γ-氨基丁酸受體-A）5例（6％）；抗LGI1（富含亮氨酸，神經(jīng)膠質(zhì)瘤滅活1例）的4例患者（4.7％）；3例（3.5％）抗Caspr2（接觸素相關(guān)蛋白樣2）患者（1例抗LGI1和抗Caspr2抗體均為陽性）；以及3例（3.5％）的神經(jīng)腫瘤抗體。在86例中 被診斷患有自身免疫性腦炎的患者中，有50％出現(xiàn)了急性疾病發(fā)作（≤2周）。最常見的誘發(fā)因素是發(fā)燒或感冒（17/86，19.8％）。

主要臨床癥狀包括：精神障礙（82.5％），癲癇癥（60.5％），植物神經(jīng)功能障礙（58.1％），睡眠障礙（45.3％），意識(shí)障礙（45.3％）和言語障礙（46.5％） 。

在ICU入院率與CSF或血清抗體評(píng)分之間未發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。但是，抗NMDAR的患者的CSF抗體評(píng)分（ ）相比，（ ）和（ ）的CSF抗體評(píng)分與住院時(shí)間更長（p <0.05）和較高的CSF WBC計(jì)數(shù)有關(guān)（p <0.05）。

一名56歲男子發(fā)燒三周和記憶力下降兩周，尤其是順行性失憶癥。初步神經(jīng)系統(tǒng)檢查顯示快速進(jìn)行性認(rèn)知障礙。（MMSE）和（MoCA）為19/30和15/30。沒有發(fā)生癲癇發(fā)作在疾病過程中。

腦脊液（CSF）輕度升高細(xì)胞（19 / uL，）和葡萄糖（5.39 mmol / L），氯化物低（113.5 mmol / L）。

血清鈉離子為126.1 mmol / L（↓）

 LGI1-抗體在血清和腦脊液中均為陽性（ ）。

腦電圖正常。

他被診斷出患有抗LGI1 AE，并接受了甲潑尼龍和IVIG的治療，隨后口服潑尼松治療了六個(gè)月。

 入院十五天后，他明顯康復(fù)并因輕度記憶障礙而出院。

在隨訪的30天中，他的癥狀通過免疫調(diào)節(jié)得以完全緩解。MMSE 30/30使認(rèn)知功能恢復(fù)正常。

Li et al. BMC Neurology (2019) 19:19 https:///10.1186/s12883-019-1251-4

Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Psychiatry Volume 2015, Article ID 273192, 5 pages http://dx./10.1155/2015/273192

案例描述了一名20歲的特納綜合癥患者，她有一種具有認(rèn)知功能障礙的耐藥快速循環(huán)雙向情感障礙。她被診斷出患有抗AMPA受體腦炎。
開始使用美金剛和丙戊酸后，她表現(xiàn)出明顯的改善。
該病例描述強(qiáng)調(diào)了對(duì)患有精神病表現(xiàn)的患者中及時(shí)識(shí)別自身免疫性邊緣腦炎的重要性，以及可能存在自身免疫性疾病的傾向，以便排除惡性腫瘤并迅速開始治療。

姜揚(yáng)醫(yī)師總結(jié)與分析

邊緣葉腦炎（LE）

LE最初被認(rèn)為是一種以迅速進(jìn)展的精神錯(cuò)亂、癲癇發(fā)作、短時(shí)記憶喪失為特點(diǎn)的副腫瘤綜合征。

LE患者伴VGKC抗體陽性，很少與腫瘤有關(guān), 因免疫治療有效, 同時(shí)伴抗體滴度下降, 故抗體可能為其病因。

LE是一種相對(duì)常見的自身免疫性疾病, 常與腫瘤無關(guān), 它有多種臨床和免疫學(xué)變異型, 且免疫治療有效。

VincentA,et al.Brain, 2004,127(3): 701-712.

DalmauJ,et al.Clin North Am, 2006, 20(6):1319-1335.

急性或亞急性起病

短期記憶障礙

常伴有癲癇發(fā)作

精神癥狀

人格改變

LGI1腦炎

多種形式的癇性發(fā)作（短暫性肌陣攣性癲癇等）

面-臂肌張力障礙樣發(fā)作（FDBS）

頑固性低鈉血癥。

頭顱MRI提示顳葉受累明顯

血或CSF中LGI1抗體（ ）

自主神經(jīng)功能異常

快速進(jìn)展的可治愈性癡呆

LawnND,MayoCoinProc,2003,78(11):1363-1368.

面-臂肌張力障礙樣發(fā)作（FDBS）

短暫發(fā)作(<3 S)

頻發(fā)的同側(cè)面部及肢體的肌張力障礙樣發(fā)作

雙側(cè)受累，但每次均為偏側(cè)發(fā)作

平均50次/天

聽力及情感刺激均可誘發(fā)

睡眠可有發(fā)作

目前爭議FDBS為癇樣發(fā)作or肌張力障礙？

Irani SR et al.Ann Neurol，2011,69:892-900．

LGI1抗體

LGI1是一種分泌蛋白質(zhì)

癲癇相關(guān)蛋白作用

跨膜蛋白復(fù)合物誘發(fā)癲癇

基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)小鼠LGI1，ADAM22，ADAM23，Kv1敲除，可見嚴(yán)重癲癇發(fā)作，早期死亡

臨床表現(xiàn)及輔助檢查

治療及預(yù)后

LGI1腦炎非特異性特征：

LGI1腦炎特異性特征：

FDBS 66.6%

低鈉血癥  73.3%

血LGI1抗體  100%

CSF LGI1抗體 93.3%

LE與病毒性腦炎鑒別點(diǎn)

病毒感染臨床表現(xiàn)：

高熱

惡心嘔吐

病原學(xué)檢測

特異性自免抗體檢測

LGI1腦炎與其他邊緣葉腦炎鑒別點(diǎn)

GABA（B）R腦炎：癲癇主要癥狀，意識(shí)及認(rèn)知障礙少見

NMDA腦炎：口面舌不自主運(yùn)動(dòng)

主要依靠特異性抗體檢測