肺癌已經(jīng)成為全球發(fā)病率最高、死亡率最高的惡性腫瘤[1]。在我國，由于空氣污染、人口老齡化、吸煙者眾多等因素，導(dǎo)致我國肺癌發(fā)病率及死亡率逐年增加，位居世界首位[2]。肺癌不僅發(fā)病率高，且起病隱匿，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)多數(shù)已處于中晚期，治療效果較差。而早期肺癌手術(shù)切除后預(yù)后顯著改善。因此，肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于提高肺癌患者生存率尤為重要。多個(gè)肺癌篩查研究已經(jīng)明確了胸部低劑量CT（Low-dose computed tomography，LDCT）篩查對(duì)肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的重要性，其避免了胸片漏診高的嚴(yán)重缺點(diǎn)，使肺癌患者的死亡率降低了20%[3]。隨著對(duì)肺癌篩查的重視及高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule, GGN）被篩檢出。肺磨玻璃結(jié)節(jié)與肺腺癌關(guān)系密切，且存在從良性到惡性病變的生長過渡，并有可能逐漸發(fā)展成浸潤性腺癌[4]。有肺GGN的患者往往存在焦慮心理，但激進(jìn)處理既使患者損失了肺功能，又導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。相反，若消極處置則可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展后失去早期治療機(jī)會(huì)，影響患者預(yù)后。因此肺GGN的正確處理顯得尤為重要，本文就目前肺GGN的診治策略進(jìn)行述評(píng)。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)定義、分類

肺GGN，也稱為亞實(shí)性結(jié)節(jié)，是肺部CT影像上表現(xiàn)為密度輕微增加、呈云霧狀樣、小于3厘米的局限性病變，其密度不足以遮擋支氣管及血管結(jié)構(gòu)[5, 6]。GGN是一種非特異性影像學(xué)表現(xiàn)，可以是肺部腫瘤所致，也可以是肺纖維化、肺部炎癥或出血所致。根據(jù)有無實(shí)性成分，可分為單純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pure ground-glass nodule，pGGN)和混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)(mixed ground-glass nodule，mGGN)。pGGN是指結(jié)節(jié)中磨玻璃成分大于95％且不含實(shí)性成分，其病理基礎(chǔ)為細(xì)胞沿肺泡間隔增殖，但肺泡結(jié)構(gòu)完整、含氣量充分。mGGN中的實(shí)性成分病理基礎(chǔ)為纖維增生、增殖細(xì)胞的累積與侵襲、肺泡內(nèi)分泌、增殖細(xì)胞或肺泡細(xì)胞的破裂[7]。與實(shí)性結(jié)節(jié)惡性率的7%相比，亞實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性率高達(dá)63%，而pGGN的惡性率為18% [8]。

肺磨玻璃結(jié)節(jié)與病理關(guān)系

2011年，國際肺癌研究協(xié)會(huì)／美國胸科學(xué)會(huì)／歐洲呼吸學(xué)會(huì)共同提出了肺腺癌新分類，包括非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocar-cinoma in situ，AIS）、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）和浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）[9]。AAH和AIS是癌前病變，而浸潤性腺癌分為貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型以及實(shí)體型等。研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)60%的GGN最終證實(shí)為肺癌[10]，且GGN的影像學(xué)征像對(duì)于預(yù)測(cè)肺癌的病理類型有重要意義。目前認(rèn)為GGN遵循直線式多階段的發(fā)展模式，表現(xiàn)為pGGN進(jìn)展為mGGN或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)；肺腺癌也是由AAH逐漸進(jìn)展為AIS、MIA，然后進(jìn)展為IAC。就影像學(xué)角度而言，pGGN對(duì)應(yīng)病理類型一般為AIS、AAH或MIA，極少數(shù)也可表現(xiàn)為IAC；mGGN中，若實(shí)性成分＜5 mm，則病理類型多為MIA；若實(shí)性成分直徑＞5 mm，往往提示IAC。就病理角度而言，AAH影像表現(xiàn)為pGGN、直徑＜5 mm、形態(tài)規(guī)則的GGN；AIS影像表現(xiàn)為直徑在5-30 mm之間的pGGN或mGGN，CT值較AAH略高；MIA影像表現(xiàn)為直徑在5-30 mm之間且實(shí)性成分≤5mm 的mGGN，呈分葉狀、血管結(jié)構(gòu)改變、支氣管充氣征、胸膜凹陷等形態(tài)[11, 12]。雖然肺GGN與早期肺癌相關(guān)，但是并非所有的GGN都要積極處理或隨訪。

不同指南對(duì)初篩肺磨玻璃結(jié)節(jié)處理方式

肺GGN是一種有惡變可能的特殊肺結(jié)節(jié)，因此合理科學(xué)地對(duì)其進(jìn)行管理和隨訪，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)肺癌、改善患者預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。目前已有較多版本的指南及專家共識(shí)對(duì)肺GGN的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理策略進(jìn)行了闡述，但彼此之間存在一定差異。

對(duì)于pGGN的管理策略，最新版NCCN肺癌篩查指南[13]將pGGN的臨界值定義為20mm。對(duì)于小于20mm的pGGN，建議每年隨訪。隨訪中即便結(jié)節(jié)增大，只要結(jié)節(jié)直徑?jīng)]有超過20 mm，仍不考慮活檢或手術(shù)；對(duì)于大于20mm的pGGN，建議6個(gè)月內(nèi)行LDCT復(fù)查，隨訪中有增大就可以考慮活檢或手術(shù)切除。Fleischner學(xué)會(huì)[14]則將pGGN的臨界值定義為6mm，小于6mm時(shí)，無需常規(guī)隨訪；大于6mm時(shí)，建議6~12個(gè)月確定穩(wěn)定性，之后每2年復(fù)查直至5年。而美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）及亞太肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南[15, 16]將pGGN的臨界值定義為5mm，兩者均建議大于5 mm的pGGN進(jìn)行年度隨訪。然而ACCP指南并不推薦對(duì)小于5 mm的pGGN進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。不同指南對(duì)pGGN的管理策略見表1。

對(duì)于mGGN的管理策略，NCCN肺癌篩查指南和Fleischner協(xié)會(huì)[13, 14]均將6mm作為臨界值。不同之處在于，NCCN肺癌篩查指南建議6mm的mGGN進(jìn)行年度LDCT隨訪，且依據(jù)實(shí)性成分大小對(duì)≥6mm的mGGN進(jìn)行了單獨(dú)闡述。ACCP及亞太肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南[15, 16]將8mm作為臨界值，且兩者的隨訪評(píng)估處理策略基本相同，但亞太肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南中提及了抗生素治療的作用。不同指南對(duì)mGGN的管理策略見表2。

對(duì)于多發(fā)GGN的管理策略，各指南間差異較大。NCCN肺癌篩查指南[13]將多個(gè)結(jié)節(jié)按照mGGN和pGGN分別進(jìn)行管理，F(xiàn)leischner協(xié)會(huì)[14]則采取結(jié)節(jié)大小臨界值為6 mm進(jìn)行分類管理，而ACCP肺結(jié)節(jié)評(píng)估指南[16]建議將多個(gè)結(jié)節(jié)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估。不同指南針對(duì)多

發(fā)GGN的管理策略見表3。

第五段：結(jié)語

近年來，CT篩查和體檢發(fā)現(xiàn)GGN的人越來越多，給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。診斷肺GGN時(shí)應(yīng)遵循指南的建議，以期盡早發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)使患者早期接受治療，同時(shí)又要盡力避免使良性結(jié)節(jié)患者接受過度治療。合理處理肺GGN不僅具有一定醫(yī)學(xué)科學(xué)方面的挑戰(zhàn)性，也具有社會(huì)責(zé)任方面的挑戰(zhàn)性，同時(shí)對(duì)患者本身、社會(huì)資源及醫(yī)療資源的合理利用具有重要的意義。

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