|
本文刊登于《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2019年11期1282-1285頁(yè) 作者：郭英，李玉宏 譯，王玉東 校 作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院，上海 200030 通訊作者：王玉東，電子信箱：owangyudong@126.com 因妊娠期腫瘤罕見(jiàn)并缺乏共識(shí)促成了國(guó)際癌癥、不孕與妊娠網(wǎng)絡(luò)（the International Network on Cancer，Infertility and Pregnancy，INCIP）的建立，該協(xié)會(huì)旨在促進(jìn)妊娠期腫瘤的管理并利于大規(guī)模研究。本次共識(shí)旨在發(fā)布新的循證醫(yī)學(xué)信息和專家見(jiàn)解，以修訂和加強(qiáng)在2009年和2014年發(fā)布的指南，促進(jìn)對(duì)妊娠期婦科腫瘤患者及其子代的有效管理。妊娠期腫瘤的發(fā)病率有所上升，尤其是在推遲女性生育年齡的國(guó)家，以及廣泛推行無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的國(guó)家。宮頸癌發(fā)病率為（1.4～4.6）/10萬(wàn)，卵巢癌的發(fā)病率為（0.2～3.8）/10萬(wàn)，卵巢低度惡性腫瘤發(fā)病率為（1.1～2.4）/10萬(wàn)。與非妊娠期女性相比，妊娠期女性中患惡性腫瘤的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更低，意味著診斷延遲或健康孕婦為低風(fēng)險(xiǎn)。盡管部分研究認(rèn)為妊娠與宮頸癌/卵巢癌的不良預(yù)后無(wú)相關(guān)性，但妊娠對(duì)婦科腫瘤預(yù)后的影響缺乏可靠證據(jù)。2 妊娠期的影像學(xué)與核醫(yī)學(xué)檢查
妊娠期影像學(xué)檢查首選超聲檢查和MRI，可顯示腫瘤大小、浸潤(rùn)程度和淋巴結(jié)受累情況。有研究認(rèn)為，在任何孕周進(jìn)行增強(qiáng)MRI都不會(huì)增加胎兒先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)，但是會(huì)使子代風(fēng)濕性、炎癥性或浸潤(rùn)性皮膚病、死產(chǎn)以及新生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。除MRI外，CT可作為妊娠期腫瘤的第2種影像學(xué)檢查方法。核醫(yī)學(xué)檢查對(duì)胎兒的影響取決于放射性示蹤劑的類型、劑量和胎兒體重。吲哚菁綠進(jìn)行前哨淋巴結(jié)顯影仍處于實(shí)驗(yàn)階段。全身彌散加權(quán)成像MRI（WB-DWI/MRI）可用于妊娠期腫瘤的分期和腫瘤反應(yīng)評(píng)估，對(duì)胎兒無(wú)不良影響。WB-DWI/MRI中菠蘿汁作為對(duì)比劑可使患者有舒適感并且對(duì)胎兒無(wú)影響，適合作為妊娠期檢查的造影劑。手術(shù)治療在妊娠期是安全的，并且是大部分妊娠期婦科腫瘤的基本治療方式。對(duì)于部分患者，也可考慮將手術(shù)推遲到分娩后。3.1 手術(shù)治療 麻醉方式首選局部麻醉。盡管在妊娠期都可以進(jìn)行手術(shù)，但最好在孕中期進(jìn)行手術(shù)。由于婦科腫瘤手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及使用全身麻醉，建議術(shù)中采取左側(cè)斜位或右側(cè)斜位。 妊娠期可行腹腔鏡手術(shù)，但受孕周、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)方式和手術(shù)部位的影響。妊娠期開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組胎兒不良反應(yīng)較少、手術(shù)時(shí)間較短、住院時(shí)間較短。此外，在妊娠期因附件腫物行開腹手術(shù)的患者宮縮顯著增加。應(yīng)注意，腹腔鏡手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥、子宮穿孔，同時(shí)由于腹壓升高和使用二氧化碳而導(dǎo)致血供減少。因此，妊娠期手術(shù)方式推薦腹腔鏡手術(shù)時(shí)間在90～120min之間、腹壓在10～13mmHg，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作。妊娠期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)包括早產(chǎn)、流產(chǎn)和胎兒窘迫。妊娠期血流動(dòng)力學(xué)變化會(huì)影響圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)。妊娠相關(guān)的胃食管反流可增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。孕婦出血或血容量不足導(dǎo)致的低血壓會(huì)明顯導(dǎo)致胎盤血供減少以及胎兒窘迫。因此，產(chǎn)婦情況惡化之前可能會(huì)發(fā)生胎兒窘迫。3.2 卵巢惡性腫瘤 對(duì)早期卵巢惡性腫瘤，應(yīng)行手術(shù)，根據(jù)病理進(jìn)行分期。妊娠期卵巢惡性腫瘤分期手術(shù)包括橫結(jié)腸下大網(wǎng)膜切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、腹膜活檢術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)。若子宮體積過(guò)大和操作空間有限不能充分探查盆腔腹膜及后穹窿，則應(yīng)考慮產(chǎn)后再分期手術(shù)。由于低度惡性腫瘤發(fā)展為浸潤(rùn)性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)較低，因此對(duì)于妊娠中晚期發(fā)現(xiàn)的低度惡性腫瘤，可將手術(shù)推遲至產(chǎn)后。若在妊娠期前半期發(fā)現(xiàn)晚期上皮性卵巢癌，應(yīng)考慮終止妊娠。對(duì)于繼續(xù)妊娠者，應(yīng)進(jìn)行活檢術(shù)或附件切除術(shù)以及化療。由于無(wú)法在妊娠期確定殘留病灶，因此應(yīng)在分娩后行腫瘤減滅術(shù)。圖1和圖2總結(jié)了不同卵巢惡性腫瘤的治療方案。 
3.3 宮頸癌 3.3.1 手術(shù)方式 淋巴結(jié)切除術(shù)可選擇開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。孕14～16周后的患者行開腹手術(shù)是可行以及安全的，腹腔鏡手術(shù)通常在孕14～16周之前進(jìn)行。由于無(wú)法取到足夠的淋巴結(jié)，不建議在孕22周后行淋巴結(jié)切除術(shù)。 妊娠期早期宮頸癌（最新的FIGO分期：ⅠA1～ⅠB2期）可選擇多種手術(shù)方式。非妊娠期宮頸癌盆腔淋巴結(jié)陰性的患者宮旁受累的風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)，故可僅行大塊的宮頸錐切術(shù)或單純宮頸切除術(shù)。妊娠期行宮頸切除術(shù)并發(fā)癥較少。廣泛宮頸切除術(shù)的產(chǎn)科和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，不建議在妊娠期進(jìn)行。圖3總結(jié)了不同宮頸癌分期和孕周的治療方案。
3.3.2 繼續(xù)妊娠宮頸癌的治療 ⅠA1期無(wú)淋巴管浸潤(rùn)可行宮頸錐切。淋巴管浸潤(rùn)的ⅠA1期、ⅠA2期和ⅠB1期，小于孕22周者行淋巴結(jié)分期術(shù)；大于孕22周者隨訪，分娩后再手術(shù)，或先行新輔助化療。ⅠB2期，小于孕22周者：（1）行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后化療或隨訪。（2）新輔助化療后行分期術(shù)。淋巴結(jié)陽(yáng)性者，建議終止妊娠。專家組認(rèn)為對(duì)于拒絕終止妊娠者可行化療。孕22周之后，ⅠB2期患者行新輔助化療。對(duì)于ⅠB3期，繼續(xù)妊娠的患者只能選擇新輔助化療，但此方面的研究?jī)H有少量試驗(yàn)，因此，對(duì)新輔助化療的有效性有待進(jìn)一步研究證實(shí)。目前，淋巴結(jié)分期術(shù)的作用仍存在爭(zhēng)議。新輔助化療可以維持至孕34～35周。 3.3.3 終止妊娠宮頸癌的治療 晚期宮頸癌（ⅡB期以上或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）可考慮終止妊娠，或患者自愿終止妊娠（根據(jù)當(dāng)?shù)胤?，通常在妊娠?4周之前）。對(duì)于ⅠA2～ⅠB2期，在孕早期或孕中期早期可行廣泛全子宮切除術(shù)，在孕中期晚期行剖宮取胎術(shù)及廣泛全子宮切除術(shù)。ⅠB3期以上的患者，在孕早期可直接行同期放化療，在孕中期建議先行剖宮取胎術(shù)?？紤]到倫理和心理因素，也可在同期放化療之前行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)。 3.4 外陰癌 妊娠合并外陰癌非常少見(jiàn)，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式是病灶廣泛切除術(shù)及單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)于孕晚期診斷的患者，治療可推遲到產(chǎn)后。由于妊娠期禁止行外陰放療，因此手術(shù)要徹底。由于妊娠期外陰血流增加可導(dǎo)致圍手術(shù)期出血較多，因此，需通過(guò)電凝來(lái)減少出血。 前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需補(bǔ)充腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)于腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，根據(jù)孕周建議其終止妊娠或計(jì)劃分娩，并在產(chǎn)后補(bǔ)充放療。放療延遲6～8周是安全的。3.5 陰道癌 陰道癌主要發(fā)生于絕經(jīng)后女性，迄今為止，文獻(xiàn)中僅報(bào)道了12例妊娠期陰道癌。根據(jù)腫瘤的部位和大小，可行手術(shù)切除；不能行手術(shù)者，可考慮延遲放化療或終止妊娠。孕早期禁止化療，以免影響胎兒器官發(fā)育。孕早期的化學(xué)藥物暴露發(fā)生先天畸形的風(fēng)險(xiǎn)為10%～20%。孕14周后化療相對(duì)安全。妊娠期婦科腫瘤最常用的化療方案同非孕期。末次化療至分娩間隔3周對(duì)于母體和胎兒的骨髓恢復(fù)至關(guān)重要，因此，孕35周后不建議化療。但進(jìn)行周療方案時(shí)，專家組建議給藥不應(yīng)超過(guò)孕37周。紫杉醇周療、紫杉醇3周療和多烯紫杉醇在妊娠中晚期對(duì)胎兒無(wú)毒副反應(yīng)。盡管鉑類藥物可以大量通過(guò)胎盤，但在妊娠期間給予卡鉑是安全的。妊娠期暴露于順鉑的兒童具有劑量依賴的耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期應(yīng)用依托泊苷聯(lián)合順鉑（有或無(wú)博來(lái)霉素）似乎安全，但既往研究的病例數(shù)太少，仍需研究進(jìn)一步驗(yàn)證。化療的相關(guān)建議如下：（1）妊娠期化療藥物劑量應(yīng)根據(jù)孕期實(shí)際體重計(jì)算。（2）化療藥物劑量同非孕患者。（3）孕早期禁忌化療，以免影響胎兒器官發(fā)育?；熗七t至孕中期時(shí)，應(yīng)綜合考慮胎兒獲益與孕婦風(fēng)險(xiǎn)。（4）孕14周后可以應(yīng)用化療藥物，如紫杉醇、鉑類、蒽環(huán)類、依托泊苷和博來(lái)霉素。（5）末次化療至分娩間隔3周對(duì)于母體和胎兒的骨髓恢復(fù)至關(guān)重要，孕35周后不建議化療。（6）妊娠期禁忌使用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）和其他抗血管生成藥物。（7）在獲得安全性數(shù)據(jù)之前，妊娠期應(yīng)避免進(jìn)行靶向治療。（8）必要時(shí)可使用甲氧氯普胺、5HT3拮抗劑、雷尼替丁、質(zhì)子泵抑制劑、甲基潑尼松龍、潑尼松龍或氫化可的松。化療方案：宮頸癌首選紫杉醇/卡鉑（療程間隔1周或3周），上皮性卵巢癌首選紫杉醇/卡鉑（療程間隔3周），非上皮性卵巢癌首選博來(lái)霉素/依托泊苷/順鉑。放療對(duì)妊娠的影響包括導(dǎo)致胎兒死亡、畸形和生長(zhǎng)障礙以及致癌作用，影響的程度主要取決孕周和輻射劑量及頻率。除非無(wú)法避免胚胎或胎兒死亡，否則婦科腫瘤不考慮放療，但妊娠期非盆腔放療可能對(duì)子代健康無(wú)毒副反應(yīng)。放療的相關(guān)建議：（1）骨盆區(qū)域進(jìn)行的任何放療都可造成胎兒輻射暴露，對(duì)于繼續(xù)妊娠者應(yīng)禁止放療。（2）治療范圍內(nèi)的最低放療劑量都會(huì)導(dǎo)致胎兒死亡。（3）具有放療史患者的子宮由于輻射暴露可使再次妊娠的概率降低。（4）如果終止妊娠后有放療適應(yīng)證，建議卵巢懸吊術(shù)中使用放療可識(shí)別的夾子，以指導(dǎo)保留卵巢功能的放射治療，從而降低卵巢早衰的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸錐切術(shù)后，建議連續(xù)進(jìn)行宮頸長(zhǎng)度測(cè)量以評(píng)估宮頸機(jī)能不全。當(dāng)殘余宮頸長(zhǎng)度<25mm時(shí)，建議使用陰道孕激素。如果沒(méi)有殘留病灶并且殘留的宮頸長(zhǎng)度有限，專家組認(rèn)為應(yīng)該考慮行宮頸環(huán)扎術(shù)。腹部和宮頸手術(shù)并未增加新生兒進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險(xiǎn)。接受化療孕婦的胎兒生長(zhǎng)受限、胎膜早破和分娩前宮縮的風(fēng)險(xiǎn)增加。尤其是鉑類為基礎(chǔ)的化療方案使小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加，而紫杉醇增加了新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)定期（每周2～4次）對(duì)妊娠期化療的孕婦進(jìn)行超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水和宮頸長(zhǎng)度，尤其是對(duì)使用鉑類藥物的患者。應(yīng)盡可能在37周前終止妊娠。對(duì)于宮頸癌和大多數(shù)外陰癌，均建議行剖宮產(chǎn)。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后可造成腹部切口處腫瘤轉(zhuǎn)移，因此，推薦采用子宮體切口以避免子宮下段病灶部位損傷。剖宮產(chǎn)同時(shí)可行簡(jiǎn)單全子宮切除術(shù)或廣泛全子宮切除術(shù)。通常剖宮產(chǎn)在局麻下進(jìn)行，在子宮切除術(shù)時(shí)轉(zhuǎn)換為全身麻醉。如果未在妊娠期評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，則可在分娩后行淋巴結(jié)切除術(shù)（行或者不行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)）。妊娠期已完全切除病灶的宮頸癌患者及卵巢癌患者，沒(méi)有腫瘤因素的剖宮產(chǎn)指征。妊娠期、產(chǎn)后及惡性腫瘤均是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)使用低分子量肝素預(yù)防血栓形成。如果沒(méi)有正在進(jìn)行的化療或靶向治療，且距離末次給藥時(shí)間至少3周以上的患者，可考慮母乳喂養(yǎng)。應(yīng)檢查胎盤是否有轉(zhuǎn)移性病灶，胎盤轉(zhuǎn)移非常少見(jiàn)。建議對(duì)子代進(jìn)行3個(gè)月的臨床隨訪，妊娠期婦科腫瘤的胎兒轉(zhuǎn)移尤為少見(jiàn)。妊娠期應(yīng)用心臟毒性類藥物（例如蒽環(huán)類藥物）治療的患者，建議在最初幾周對(duì)胎兒進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。鉑暴露的新生兒應(yīng)特別注意檢測(cè)聽力功能。根據(jù)動(dòng)物模型以及兒童期癌癥研究，鉑暴露與氨基糖苷或呋塞米聯(lián)合使用會(huì)增加其耳毒性風(fēng)險(xiǎn)。兒童癌癥患者接受化療后心臟毒性、聽力損害、神經(jīng)認(rèn)知障礙、內(nèi)分泌功能障礙、繼發(fā)惡性腫瘤發(fā)生率增加。蒽環(huán)類藥物對(duì)癌癥患者具有長(zhǎng)期心臟毒性，而順鉑可導(dǎo)致不可逆的聽力損傷?；谶@些研究結(jié)果，已經(jīng)制定了針對(duì)年輕癌癥患者終生隨訪的指南。雖然子代神經(jīng)認(rèn)知問(wèn)題和心臟毒性作用可能會(huì)在后期的生活中更加明顯，但其中長(zhǎng)期的認(rèn)知和身體狀況仍比較樂(lè)觀。妊娠期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤可能增加孕婦產(chǎn)前心理壓力，不利于母嬰感情的培養(yǎng)及子代的身心健康。婦科腫瘤的治療措施（如子宮切除術(shù)、骨盆放療、雙側(cè)卵巢切除術(shù)）引起的其他心理影響（如抑郁癥）也可導(dǎo)致性功能障礙如性交困難或性欲減退。這種不良生活事件對(duì)患者伴侶的心理影響通常被忽略，其可影響夫妻關(guān)系。
|
