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接收人：小特工 老探員 主題：2型糖尿病口服藥物降糖藥物專場
糖尿病究竟有多泛濫？阿爾法的數(shù)據(jù)時間到。 世界衛(wèi)生組織預測，2025年全球糖尿病患者人數(shù)將突破3億；2015年國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計全球糖尿病患病人數(shù)已達4.15億，預計到2040年全球糖尿病患病總?cè)藬?shù)將達到6.42億。在20世紀80年代，我國糖尿病患病率不足0.7％，2015年我國成人糖尿病病人數(shù)量為1.096億，居世界第一位，我國已成為世界上糖尿病患者最多的國家。 更可怕的是，這還不是全部。全世界有大約30％~60％的糖尿病患者沒有得到診斷，我國糖尿病檢出率不足一半。 這些數(shù)字真是讓人揪心。所以今天阿爾法也要通過這個日子，讓更多的人了解糖尿病的危害，改善生活中的不良行為，提高自身和家人的預防意識，控制和延緩糖尿病的發(fā)生。 那么今天就把大家最關(guān)注的糖尿病用藥講透吧。 有人可能會問：糖尿病直接打胰島素不就好了，怎么還要搞清楚類型？ 因為，不同類型的糖尿病，治療方法根本不一樣。 糖尿病分為1型糖尿病和2型糖尿?。?/p> 1型糖尿病 1型糖尿病是生產(chǎn)胰島素的胰島β細胞被破壞，胰島素分泌減少造成的，這種糖尿病可以通過注射胰島素治療。 2型糖尿病 2型糖尿病相對比較復雜，有些患者能正常分泌胰島素，有些患者胰島素分泌減少，有些患者伴有胰島素抵抗，有些患者則沒有胰島素抵抗。而且，目前2型糖尿病的病因仍然沒有一個定論。 說到2型糖尿病，不得不說說胰島素抵抗，因為胰島素抵抗是糖尿病發(fā)病的重要病理改變之一。 接受胰島素調(diào)節(jié)的器官或部位，本是可以和胰島素相敬如賓、配合密切的，可這些器官和部位卻因為各種原因，對胰島素“不來電”了。這樣一來，身體對胰島素的敏感性降低，導致身體糖代謝紊亂，就會出現(xiàn)一系列糖尿病的癥狀。 對于2型糖尿病患者來說，除了降血糖以外，糖尿病教育、醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動治療、血糖監(jiān)測也是糖尿病治療中的重要環(huán)節(jié)；在治療中，多數(shù)人需要用口服藥物進行治療，有時還需要注射胰島素。 2型糖尿病患者約占糖尿病患者的90％以上，1型糖尿病患病率遠遠低于2型糖尿病。1型糖尿病，一旦確診必須用胰島素治療，而且需要終生注射胰島素控制高血糖狀態(tài)，以維持身體的生理功能及預防急、慢性并發(fā)癥或合并癥的發(fā)生。 治療2型糖尿病的口服降糖藥物主要有下列幾類：①雙胍類；②磺脲類；③α-葡萄糖苷酶抑制劑；④胰島素增敏劑；⑤非磺脲類促胰島素分泌物；⑥膽汁酸螯合劑；⑦溴隱亭。 雙胍類 在沒有耐受性問題和禁忌癥的情況下，二甲雙胍是治療2型糖尿病的第一選擇；它除了能有效地控制血糖外，還可以降低體重、降低心血管疾病的發(fā)生風險。 所以，超重和肥胖的2型糖尿病患者、需要服用多種藥物的患者、單純性肥胖及多囊卵巢綜合征患者，都很適合使用雙胍類藥物。 雙胍類抗糖尿病藥物主要有二甲雙胍（鹽酸二甲雙胍、迪化糖錠、美迪康、格華止、降糖片）、苯乙雙胍（降糖靈、DBI）和丁雙胍，現(xiàn)在臨床上使用最多的是二甲雙胍。 長期使用苯乙雙胍和丁雙胍，可能導致胃腸道反應，還容易誘發(fā)乳酸性酸中毒，現(xiàn)在基本上不使用了。 藥物需要經(jīng)過肝腎代謝，會導致4種常見的不良反應： 消化系統(tǒng)反應 服用二甲雙胍的人，很可能出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹部不適、胃腸平滑肌痙攣、腹瀉、口中有金屬味等問題。這些不良反應發(fā)生的幾率，和藥物劑量有很大的關(guān)系。 乳酸增高及乳酸性酸中毒 有腎功能不全、心衰及嚴重心肺疾病、嚴重感染、低血壓、缺氧、酗酒等問題，吃二甲雙胍后可能導致乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒后，往往出現(xiàn)全身倦怠、乏力、惡心、嘔吐、厭食、腹痛、呼吸深快、進行性意識障礙、嗜睡，甚至昏迷；還會伴有脫水、心動過速、低血壓、循環(huán)衰竭、痙攣等問題。 皮膚反應 有些人吃了二甲雙胍之后可能會出現(xiàn)皮疹。 營養(yǎng)不良 長期使用二甲雙胍，可能會導致維生素B12吸收不良。 為了防止糖尿病患者吃二甲雙胍后出現(xiàn)不良反應，阿爾法特意把不適合用這種藥的人列出來了： 有腎功能損害的人 二甲雙胍主要從腎臟排泄，腎功能減退后，二甲雙胍會在體內(nèi)大量積聚，有發(fā)生高乳酸血癥或乳酸性酸中毒的風險。 有肝功能損害的人 有嚴重肝臟功能異常時，乳酸在肝臟的代謝受阻，容易導致血中乳酸增多或乳酸性酸中毒。 有嚴重胃腸道疾病的人 有活動性消化性潰瘍、長期消化不良、長期大便次數(shù)增多的人，不適合吃二甲雙胍。 有急性并發(fā)癥的人 糖尿病伴有急性并發(fā)癥，不適合吃二甲雙胍。 孕婦 二甲雙胍易引起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒。 處于嚴重應激狀態(tài)的人 嚴重感染、大手術(shù)、急性心腦血管疾病，以及腫瘤患者放、化療期間，都不能服用二甲雙胍。 心、肺功能不全的人 心衰和嚴重心、肺疾病患者應該慎用二甲雙胍。 年齡大于80歲的人 80歲及以上的2型糖尿病患者，不適合使用二甲雙胍。 酗酒的人 酒精能影響肝功能，會減慢雙胍類藥及乳酸的代謝。 有過乳酸中毒的人 以前經(jīng)歷過乳酸中毒的人，不適合服用二甲雙胍。 另外，服用二甲雙胍的人還有一些需要特別在意的事情： 定期去醫(yī)院復查血乳酸濃度、尿酮體，防止血乳酸濃度過高； 做造影、增強CT等檢查前后48小時內(nèi)暫停使用二甲雙胍，含碘造影劑可能會影響二甲雙胍的代謝； 使用雙胍類藥物前，如果有服用呋塞米、西咪替丁、地高辛、華法林等藥物的人，應該注意和醫(yī)生提前溝通。 磺脲類 磺脲類藥物屬于治療2型糖尿病的二線藥物，是目前世界范圍內(nèi)應用最廣的口服降糖藥之一。 磺脲類藥物能增強外周組織對胰島素的敏感性，還能刺激胰島β細胞分泌胰島素，減少肝糖的輸出。體型正常的2型糖尿病患者，經(jīng)過飲食和運動調(diào)整治療1~2個月，但是血糖控制不理想的話，可以考慮使用磺脲類藥物進行治療。 磺脲類口服降糖藥物包括：第一代藥物甲苯磺丁脲、氯磺丙脲等；第二代藥物格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達美康）、格列喹酮（糖適平）、格列吡嗪（吡磺環(huán)己脲）、格列美脲（亞莫利）等。 現(xiàn)在臨床上基本以第二代磺脲類藥物為主，第一代磺脲類藥物因為使用后會出現(xiàn)不良反應，現(xiàn)在已經(jīng)不怎么使用了。 格列齊特 格列齊特能增強胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。 格列喹酮 格列喹酮的降血糖作用能維持8小時，屬于短效作用的磺脲類藥物。 但它能增加胰島β細胞對葡萄糖的敏感性，增加周圍組織對胰島素的敏感性。肝功能良好，已經(jīng)患有腎功能損傷，還不愿注射胰島素的2型糖尿病患者，可以把格列喹酮作為一種首先選擇的藥物。 格列美脲 格列美脲與傳統(tǒng)的磺脲類不同，不受進餐時間影響；餐前、餐中服用格列美脲，降糖效果沒有顯著差異。 阿爾法整理了一個表格，懶得看文字的人，從表格也能get到這幾種藥的差異： 老年、餐后血糖容易升高的糖尿病患者，適合用短效類制劑，如：格列吡嗪、格列喹酮等。 有輕、中度腎功能不全的糖尿病患者，可以選擇對腎臟影響較小的格列喹酮。 病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病患者，最好選用中長效類藥物，如：格列齊特緩釋片、格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控釋劑等。 使用雙胍類藥物需要注意的事情已經(jīng)夠多了，磺脲類藥物完全不輸給它，也同樣需要注意很多事： 五類人謹慎使用 磺脲類藥物過敏的糖尿病患者； 有嚴重肝、腎功能不全，合并心、腦、眼等并發(fā)癥的糖尿病患者； 兒童糖尿病患者、處于妊娠期、哺乳期的糖尿病患者； 嚴重急性感染、接受大手術(shù)、有嚴重創(chuàng)傷的糖尿病患者； 出現(xiàn)酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷綜合征的糖尿病患者。 出現(xiàn)這六種反應，去醫(yī)院就診 1 低血糖 應用長效作用磺脲類制劑的人，很可能會出現(xiàn)低血糖的癥狀。 2 消化道反應 上腹部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、食欲減退、膽汁淤積性黃疸、肝功能異常等消化道反應。 3 過敏反應 蕁麻疹、皮膚出現(xiàn)紅斑、剝脫性皮炎等過敏反應。 4 骨髓抑制 個別患者可出現(xiàn)白細胞減少、血小板減少、貧血、粒細胞缺乏、再生障礙性貧血等癥狀。 5 神經(jīng)系統(tǒng)反應 頭暈、神經(jīng)痛、多發(fā)性神經(jīng)炎等神經(jīng)系統(tǒng)反應。 6 體重增加 長期使用磺脲類藥物過程中可能會出現(xiàn)體重增加的情況。 養(yǎng)成良好的服藥習慣 在選擇藥物的時候，醫(yī)生會首先選擇作用時間較短的磺脲類藥物，最好從最小劑量開始服用，一般在餐前15~30分鐘吃藥就可以了。 同時服用以下藥物，要告知醫(yī)生
α-葡萄糖苷酶抑制劑 α-葡萄糖苷酶抑制劑也是治療糖尿病的二線藥物之一，臨床上應用的α-葡萄糖苷酶抑制劑主要有阿卡波糖（拜唐蘋）、伏格列波糖（倍欣）。 α-葡萄糖苷酶抑制劑能減緩葡萄糖的吸收、降低餐后血糖，但它本身不會促進胰島素分泌，單用也不會造成低血糖。 α-葡萄糖苷酶抑制比較適合餐后血糖容易升高的2型糖尿病患者，尤其是肥胖及老年的糖尿病患者。而且，它還能和磺脲類、雙胍類或胰島素藥物聯(lián)合使用。 所有的藥物都不完美，α-葡萄糖苷酶抑制劑也會有不良反應：它容易導致胃腸脹氣，尤其在用藥前2周易產(chǎn)生胃腸脹氣。但別擔心，用藥一段時間后，身體適應了，脹氣就會逐漸消失。 除了胃腸脹氣以外，吃α-葡萄糖苷酶抑制劑的人還可能出現(xiàn)： 腹脹、腹瀉、胃腸痙攣性疼痛、頑固便秘、腸鳴音亢進、排氣增多等胃腸道癥狀； 皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹等皮膚過敏反應； 頭暈、乏力、頭痛、眩暈、低血壓等問題； 鐵吸收率降低、貧血等不良反應。 出現(xiàn)這些情況的時候，可以在醫(yī)生的建議下調(diào)整藥量，一般不需要停藥。 有明顯消化吸收障礙，患Roemheld綜合征，嚴重的腹壁疝、腸梗阻和腸潰瘍等疾病的人；糖尿病酮癥酸中毒、肝功能異常嚴重的人；18歲以下、處于妊娠期、哺乳期的人不應該服用α-葡萄糖苷酶抑制劑。 在吃α-葡萄糖苷酶抑制劑的時候，需要和第一口飯同時吃下；同時服用地高辛的人在用藥前，要記得和醫(yī)生說明情況哦。 胰島素增敏劑 常說的胰島素增敏劑，指的就是噻唑烷二酮類藥物。 除了二甲雙胍具有一定增強胰島素敏感性的作用，噻唑烷二酮類藥物也有增加胰島素敏感性、減少外周組織胰島素抵抗的作用。臨床上常用的主要有吡格列酮和羅格列酮2種。 存在胰島素抵抗、有一定胰島素分泌能力的2型糖尿病患者，比較適合使用噻唑烷二酮類藥物。 但是吃噻唑烷二酮類藥物具有一定的安全風險：它可能會引起體液潴留、加重心衰，增加皮下脂肪、導致體重增加，導致呼吸道感染；羅格列酮可能會增加心肌梗死和心衰患者的死亡風險；在2011年，吡格列酮也被發(fā)現(xiàn)可能和膀胱癌有一定的關(guān)聯(lián)。 所以，18歲以下糖尿病患者、妊娠及哺乳期的患者、1型糖尿病患者、心功能NYHA（紐約心臟病學會心功能分級）3、4級的患者、糖尿病酮癥酸中毒患者、水腫的患者、肝功能不全者、高血壓患者等都不能使用這種藥物。 非磺脲類促胰島素分泌劑 非磺脲類促胰島素分泌劑又稱為格列奈類，它是氯茴苯酸的衍生物，能刺激胰島β細胞分泌胰島素，主要有瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力）2種。 格列奈類藥物能夠快速代謝，不在體內(nèi)蓄積，特別適合控制飲食、增加運動后，血糖仍不能控制的2型糖尿病患者。 1型糖尿病患者、糖尿病酮癥酸中毒患者、嚴重肝、腎功能不全者、對格列奈類藥物的任何成分過敏的人、妊娠和哺乳期的女性不能使用格列奈類藥物。 格列奈類藥物應該在飯前或飯中服用，不吃飯的時候，也就不用吃那頓藥了。服藥的時候，可能會出現(xiàn)輕度的低血糖反應、短暫的視力障礙、如腹瀉或嘔吐等胃腸道功能紊亂等不良反應，如果癥狀比較嚴重，最好立即去醫(yī)院就醫(yī)。 膽汁酸螯合劑 膽汁酸螯合劑的降糖作用，是被陰差陽錯地發(fā)現(xiàn)的。剛開始研究膽汁酸螯合劑時，科研人員是為了研究它的降脂作用，偶然中卻發(fā)現(xiàn)它能夠降低血糖，現(xiàn)在它就作為一種降糖藥使用了。 膽汁酸螯合劑還算是一類比較安全的藥物，最常見的不良反應是便秘和腹脹，而且肝、腎功能不全的患者也不需要調(diào)整藥物的劑量，但患有胃輕癱、胃腸動力失調(diào)的人在吃這種藥的時候應該謹慎。 而且，需要同時吃環(huán)孢素、左甲狀腺素、格列苯脲、炔雌醇和炔諾酮時，應該在吃完膽汁酸螯合劑4個小時之后，再服用這些藥物。 溴隱亭 溴隱亭是一種中樞性多巴胺受體激動劑，能改變胰島素敏感性，改善血糖的耐受性。這種藥物沒有使用年齡的限制，但是最好不要和其他多巴胺受體激動劑或拮抗劑共同使用。 對于糖尿病患者和他們的家屬來說，多了解糖尿病藥物真的很有必要。 因為，糖尿病患者的胰島β細胞功能，會以每年18％左右的速度下降，2型糖尿病的病情會繼續(xù)進展。所以，光使用一種藥物，在治療5年后，已經(jīng)不能滿足糖尿病患者控制血糖的需求。 2型糖尿病患者進行治療的過程中，一旦血糖控制不好，就應該及早使用另一類抗糖尿病藥物。同時使用2種或3種作用機制不同的藥物，不僅能控制血糖，而且能減少藥物劑量和藥物的不良反應。 醫(yī)生也會根據(jù)患者本身的身體狀況和血糖狀況，考量抗糖尿病藥物的降糖效果、藥物安全性、費用等多方面狀況，決定糖尿病患者使用的藥物。 其實，除了前面介紹的這7種口服藥物，其實能治療2型糖尿病的藥物還有很多，比如鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑、PPAR雙受體激動劑、PPARα/γ聯(lián)合激動劑、11β羥基固醇脫氫酶1抑制劑、阿那白滯素、選擇性大麻堿受體CBI阻滯劑、磷酸烯丙酮酸羧基酶、淀粉不溶素類似物……只是臨床上不經(jīng)常使用而已。 最近小蒲姐說如果文章寫太長，小特工老探員讀起來可能會吃力。這篇文章阿爾法就寫長了，可是我覺得很有必要哎，只好和小蒲姐說——我下次寫短點，一定寫短點。 用實力讓情懷落地。如果有一天，你發(fā)現(xiàn)我在平庸面前低了頭，請向我開炮。 |
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來自： 老國幾 > 《糖尿病與藥物防治》
