國(guó)醫(yī)大師王綿之教授辨治小兒咳喘驗(yàn)案賞析

光年中醫(yī)骨傷科 2019-11-07

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國(guó)醫(yī)大師王綿之教授，熟諳四大經(jīng)典，精通中醫(yī)理論。博極醫(yī)源，精勤不倦；勤求古訓(xùn)，博采眾方。尤其是對(duì)經(jīng)方的研究造詣?lì)H深，在用中醫(yī)藥治療各種疑難重癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在治療小兒咳喘方面療效卓著。

小兒咳喘是以小兒發(fā)熱、咳嗽、氣喘、鼻煽為主要表現(xiàn)的肺系疾病，主要見(jiàn)于西醫(yī)“支氣管肺炎'、“大葉性肺炎'等。現(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)，并通過(guò)對(duì)王老辨治本病驗(yàn)案的賞析，冀以弘揚(yáng)王老學(xué)術(shù)思想和診治經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

關(guān)于本病的病因病機(jī)，王麗認(rèn)為小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，因此易感風(fēng)邪，而風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常夾寒夾熱而病發(fā)咳喘之證。劉淑珍認(rèn)為本病的發(fā)生多是因肺經(jīng)蘊(yùn)熱，灼津?yàn)樘担问迕C而致。李少川認(rèn)為，小兒咳喘，每因寒溫失調(diào)，或某物刺激，引動(dòng)伏痰，以致痰阻氣道，失于宣肅，肺氣上逆而發(fā)病。肺與大腸相表里，大腸的傳導(dǎo)變化常可影響肺氣肅降。小兒哮喘，以寒喘居多熱喘較少。小兒脾胃運(yùn)化功能尚未健全，哮喘日久，每易引起夾痰、夾濕、夾食，以致胃濁不降，肺氣難肅。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授認(rèn)為，本病之發(fā)生，多為肺有伏邪宿根，復(fù)因感受外邪引觸而發(fā)，多邪實(shí)與正虛并見(jiàn)。而王老認(rèn)為，本病因內(nèi)因而發(fā)者，大多責(zé)之于脾腎二臟。腎精虛損，腎陽(yáng)不振，不能溫煦他臟，使他臟虧虛，或脾虛運(yùn)化失司，肌腠失主，土不生金，肺虛衛(wèi)外不固，失于宣降，病發(fā)本證。

2 治則探幽

關(guān)于本病的治療，王妍煒認(rèn)為，由于此病的發(fā)生，外因責(zé)之于感受風(fēng)邪，內(nèi)因責(zé)之于小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，抗病能力低下，病位在肺。因此宣肺定喘，清熱化痰是治療該病的根本大法。彭建紅認(rèn)為，由于本病多因病邪久戀，致使肺氣陰兩傷，肺失清潤(rùn)，肅降無(wú)權(quán)；如之小兒有肺臟嬌嫩易感外邪，脾常不足易生痰濕的病理特點(diǎn)，故易于出現(xiàn)虛實(shí)夾雜，以虛為主的表象，故治療上以扶正祛邪為主。倪珠英認(rèn)為，《證治匯補(bǔ)·哮病》指出：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，博擊有聲，發(fā)為哮病'。因此，治療時(shí)要標(biāo)本同治。同時(shí)，要注意以下三點(diǎn)：其一，痰熱膠著，熱易清而痰難祛，是以臨證不但須詳審痰熱之孰輕疏重，權(quán)衡用藥；而且清熱化痰務(wù)必徹底，治痰需治氣。故常以前胡、枳殼為對(duì)，配以青皮、橘皮等宣降肺氣之品，以助祛邪。其二，“肺朝百脈'，肺氣郁滯常致血瘀。故方中一般佐以川芎行氣活血。其三，當(dāng)注重小兒脾腎不足的生理特點(diǎn)，注意消食健脾以絕痰源（如可用神曲、山楂、萊菔子），培植元?dú)庖怨谈埽ㄈ缦擅?、淫羊霍）?/span>而王老認(rèn)為，對(duì)于小兒咳喘因脾腎虧虛而致者，一定要注意抓住根本，從健脾益腎，補(bǔ)氣填精，調(diào)理氣血入手，以扶助正氣，促使患兒生理機(jī)能恢復(fù)，其證自除。

3 方藥擷萃

關(guān)于本病的組方用藥，范永紅認(rèn)為治宜補(bǔ)脾益肺，扶正固本，而用定喘湯（炙麻黃6g，杏仁6g，紫蘇子12g，蟬蛻6g，炙款冬花6g，炙桑白皮12g，地龍9g，半夏9g，甘草6g。水煎服，日劑，少量頻服。7天1療程）治療。李小俠兩認(rèn)為，本病發(fā)作時(shí)多是因痰隨氣升，氣因痰阻，相互博結(jié)，阻塞氣道，肺管因而狹窄。氣機(jī)升降不利，以致呼吸困難，氣息喘促。因此治療宜止咳、平喘、定喘，輔以補(bǔ)肺、健脾、益腎。方用定喘湯化裁治療。祝詠梅認(rèn)為本病多為風(fēng)邪犯肺，肺氣失，氣道攣急所致。風(fēng)為陽(yáng)邪，久必化燥，燥盛則干。故治當(dāng)疏風(fēng)宣肺，理氣止咳，佐以清熱，又因咳喘日久，肺氣上逆現(xiàn)象較顯著，故治療時(shí)宜同時(shí)選用肅降肺氣之品以降逆平喘。方用麻杏定喘湯（藥物組成：炙麻黃、杏仁、桔梗、炙百部、紫菀、僵蠶、蟬蛻、法半夏、炒枳殼、黃芩、甘草）。現(xiàn)代藥理研究表明：麻黃所含主要有效成分麻黃堿的結(jié)構(gòu)與腎上腺相似，能松弛支氣管平滑肌，其作用較腎上腺素弱而持久，故能平喘；百部、半夏均能降低動(dòng)物呼吸中樞興奮性，抑制咳嗽反射；紫菀、杏仁亦具鎮(zhèn)咳作用；僵蠶、蟬蛻具有祛風(fēng)止痰、祛瘀通絡(luò)調(diào)節(jié)免疫的作用；黃芪能調(diào)節(jié)和增強(qiáng)患兒細(xì)胞免疫功能，改善機(jī)體免疫狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體抗氣道變應(yīng)性炎癥，消除氣道高反應(yīng)性。吳康衡認(rèn)為，肺為嬌臟，小兒尤嫩，加之肌膚（藩籬）不密，故較之成人更易感受風(fēng)寒。風(fēng)寒閉肺，肺失宣降，則發(fā)哮喘。治宜宣肺散寒，利肺降氣。方宜用加味射干麻黃湯、麻胡六安煎加減治療。古人云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之'。臨床實(shí)踐證實(shí)，一般宣降氣機(jī)及利肺之品，效驗(yàn)者洵以溫性藥物為多，如宣肺之麻黃；降氣之紫蘇子；通徹表里，交通氣機(jī)之細(xì)辛等。細(xì)辛疑有促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)呼吸的作用，以利細(xì)胞內(nèi)外氧氣的交換。故重證哮喘或見(jiàn)危象，氣逆甚者，可用麻黃附子細(xì)辛湯；便結(jié)者，用大黃附子細(xì)辛湯。均療效卓然。而王老認(rèn)為，小兒咳喘日久，常致脾腎虧虛，且腎虛可輕及于脾，脾病也有損于腎，互為因果，終使臟腑氣血陰陽(yáng)虧損，故治療宜注意調(diào)補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血，燮理陰陽(yáng)。

4 驗(yàn)案欣賞

張某，男，10歲。自出生百日起近10年反復(fù)高熱咳喘，咽喉腫痛，并伴有淋巴結(jié)腫大，且發(fā)病頻繁間隔不逾月，每予抗炎治療暫時(shí)緩解。經(jīng)多家醫(yī)院確診為 “先天性免疫功能缺陷癥'。查淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率低于正常值，T細(xì)胞亞群示：T4、T4/T8處于低值狀態(tài)， T8高于正常值，尤以NK細(xì)胞減低明顯。體液免疫指標(biāo)尚屬正常。10年來(lái)，患兒屢次住院，并予多種免疫治療，效果不顯，且病情日漸加重。其家長(zhǎng)特慕名請(qǐng)王老診治。患兒能食而體胖（日食2.5Kg牛肉，體重 80Kg），但不耐老，甚至坐下不能自起。常自汗出，大便不正常，或日一行或干而秘，面色淡白，顴微紅唇亦紅，舍苔前薄，中部以后苔膩而潤(rùn)，脈弦大而數(shù)右寸弱。

王老以健脾益氣，補(bǔ)腎填精為基本治法。

處方：黨參20g，炒白術(shù)12g，茯苓18g，炒白芍18g，枸杞子12g，生熟地黃各12g，麥冬12g，牡丹皮6g，川石斛 12g，玄參9g，炒杜仲12g，廣木香2g，火麻仁12g。水煎服，每日1劑。

原法加減，治療近一年，患兒上述諸癥未發(fā)，食肉大減，形體亦較正常（體重降至52kg），身高增長(zhǎng)6cm，活動(dòng)自如，二便調(diào)暢，尤其T細(xì)胞亞群檢查各項(xiàng)均達(dá)到正常范圍。王老囑患兒家屬效不更方，以鞏固療效。其后隨訪3年，病未復(fù)發(fā)，化驗(yàn)指標(biāo)正常。

5 大師心法

觀王老辨治此驗(yàn)案，其病機(jī)關(guān)鍵為脾腎虧損，陰陽(yáng)俱虛。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾虛運(yùn)化失職，可致諸候蜂起，變證叢生。一則氣血無(wú)源、四肢失充，故見(jiàn)但不耐老，甚至坐下不能自起；二則水濕不運(yùn)，痰濕壅阻，泛溢肌膚，故見(jiàn)形體肥胖；三則脾虛及肺，衛(wèi)生不固腠理疏松，故見(jiàn)面色淡白，常自汗出；四則脾虛及腎，腎者胃之關(guān)，腎虛固攝無(wú)權(quán)，開合失司，故見(jiàn)大便失常；病程日久，耗氣傷陰，正不抗邪，火邪內(nèi)伏，肺失宣肅，故見(jiàn)反復(fù)高熱咳喘，咽喉腫痛；舌質(zhì)、舌苔、脈象也均為脾腎虧損，氣陰俱虛之證。由此可見(jiàn)，患者高熱咳喘、咽喉腫痛等肺系病候乃表象，而脾腎虧損，氣血陰陽(yáng)俱虛才是本質(zhì)。故治宜溫補(bǔ)脾腎、養(yǎng)肝潤(rùn)肺，益氣生津，燮理陰陽(yáng)。方中黨參、白術(shù)、茯苓歸經(jīng)脾胃，補(bǔ)中益氣，健脾養(yǎng)胃；枸杞、杜仲、熟地黃歸經(jīng)入腎，溫補(bǔ)腎氣，益精填髓，以上共為君藥。白芍、當(dāng)歸、生地黃歸經(jīng)入肝，補(bǔ)血養(yǎng)肝，和營(yíng)斂陰；玄參、麥冬、石斛歸經(jīng)肺胃，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益胃生津，以上共為臣藥。火麻仁味甘性平歸經(jīng)入脾胃、大腸，滋養(yǎng)補(bǔ)虛，益胃潤(rùn)腸；牡丹皮味苦辛微寒歸經(jīng)心肝腎，善清伏火，涼血生新，以上共為佐藥。木香味辛苦性溫歸經(jīng)脾胃、大腸，醒脾開胃，升降諸氣為使藥。諸藥合用，共奏溫補(bǔ)脾腎，養(yǎng)肝潤(rùn)肺，益氣生津，燮理陰陰之功。綜上所述，可以看出，王老辨治此驗(yàn)案組方用藥有四大特點(diǎn)：

5.1 治病求本燮理陰陽(yáng) 小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充、易感外邪。本患者先天稟賦不足，復(fù)因外邪侵入，邪熱內(nèi)伏，耗氣傷陰，日久傷及脾腎，導(dǎo)致真陰真陽(yáng)極度枯竭，故病勢(shì)纏綿，時(shí)起時(shí)伏。責(zé)之臟腑，病在肺脾腎三臟，表象于肺而見(jiàn)高熱咳喘、咽喉腫痛等。但王老未被表象所干擾，據(jù)治病求本原則，補(bǔ)益脾腎，燮理陰陽(yáng)。因此王老在方中用氣血雙補(bǔ)、陰陽(yáng)同調(diào)的八珍湯化裁以峻補(bǔ)真陰真陽(yáng)、培元固本，尤其方中伍以熟地黃枸杞子可謂匠心獨(dú)具。熟地黃苦甘而溫，質(zhì)潤(rùn)滋膩，能養(yǎng)五臟，化陰血，調(diào)肝氣，養(yǎng)心血，為血中之血藥。且滋潤(rùn)純靜，其性緩和，守而不走，能補(bǔ)腎生精，封填骨髓，為補(bǔ)腎生精之要藥。故《本草正》：“熟地黃性平，氣味純靜，故能補(bǔ)五臟之真陰，而又以多血之臟為最要一一陰虛而神散者，非熟地之守，不足以聚之；陰虛而火升者，非熟地之重，不足以降之；陰虛而火燥動(dòng)者，非熟地之靜，不足以鎮(zhèn)之；陰虛而剛急者，非熟地之甘，不足以緩之'。而枸杞子，味甘氣平，質(zhì)地滋潤(rùn)，能補(bǔ)肌，益腎精、扶陽(yáng)氣、壯筋骨，為養(yǎng)血補(bǔ)精之要藥。故《本草經(jīng)疏》曰：“枸杞子，潤(rùn)而滋補(bǔ)，兼能退熱，而專于補(bǔ)腎。潤(rùn)肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥'。《本草正》也曰：“枸杞，味重而純，故能補(bǔ)陰，陰中有陽(yáng)，故能補(bǔ)氣，所以滋陰而不致陰衰，助陽(yáng)而能使陽(yáng)旺'。同時(shí)，又用補(bǔ)氣健脾和益胃生津之藥以培土生金，如此配伍，使其陰陽(yáng)得充，浮陽(yáng)得潛，腎能納氣，肺能呼氣，一呼一納，氣道通暢，咳喘自止。

5.2 潤(rùn)腸通便降肺平喘 肺與大腸相表里，一方面肺氣不降固然腑氣不通；另一方面，若腑氣不通亦必肺氣難降，而使咳喘難愈。故對(duì)于此類咳喘，治療關(guān)鍵在于宣暢氣機(jī)。王老深諳此道，因此在方中配用了潤(rùn)腸通便，通腑氣以復(fù)腹氣肅降之法。尤其是火麻仁、當(dāng)歸，對(duì)于津虧血虛之腸燥便秘功效尤佳。如《沈氏尊生書》潤(rùn)腸丸、《景岳全書》之濟(jì)川煎均取此義。火麻仁，體滑滋潤(rùn)，為養(yǎng)陰潤(rùn)燥常用之品，尤以潤(rùn)腸燥、通腸道、滑大腸、養(yǎng)陰血較為擅長(zhǎng)。故《本草思辨錄》：“脾不散精于肺，肺宣降令亦失，肺與脾胃俱困而便何能下。麻仁甘平滑利、柔中有剛，能人脾滋其陰津，化其燥氣'。而當(dāng)歸苦甘質(zhì)潤(rùn)，能化陰生血，潤(rùn)燥滑腸，解結(jié)通便。故《本經(jīng)》曰當(dāng)歸能“主咳逆上氣'。實(shí)乃歸結(jié)于能通便之功。如此相伍，腑氣通則肺氣降，肺氣降則喘息無(wú)，且能使邪熱隨大便而出。

5.3 升降氣機(jī) 輕用木香 為了防止大量的溫補(bǔ)和滋陰藥物膩滯胃氣，影響脾胃的升降。因此王老又配伍了木香這味藥物。本品芳香濃烈，善開壅導(dǎo)滯，升降諸氣，能醒脾開胃，疏肝理氣，消積導(dǎo)滯。其作用有四：一可使補(bǔ)而不滯；二可使氣順則一身津液隨之而順矣，氣順則氣化正常，無(wú)水濕內(nèi)停成痰成飲之憂；三可使氣行血行，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和。使?fàn)I陰內(nèi)守，衛(wèi)氣外固，無(wú)外邪乘虛而入之慮；四可使胃氣和順降下，胃降帶動(dòng)肺氣也降。故《本草綱目》云：“木香乃三焦氣分之藥，能升降諸氣'。《藥品化義》：“木香，香能通氣，和合五臟，為調(diào)諸氣要藥'。但本品畢竟屬溫燥辛散之品，為防耗氣傷陰，故方中只用了木香2g之輕量。

5.4 血中驅(qū)火獨(dú)取丹皮 本患者病程長(zhǎng)達(dá)10年，正虛邪戀，久病入絡(luò)，邪熱深入血分。前醫(yī)卻用它藥反復(fù)調(diào)治，則杯水車薪，隔靴搔癢，故諸藥罔效，徒傷正氣。因此王老配以牡丹皮，本品性味和緩，善清血中伏熱，涼血而生新，可瀉陰火，透煩熱，為治療血中伏熱之上品，則瀉中寓養(yǎng)。故《本草求真》云：“世傳以黃柏治相火，而不知丹皮之功更勝。蓋黃柏苦寒而燥，初則傷胃，久則傷陽(yáng)，苦燥之性徒存，而補(bǔ)陰之功絕少，丹皮能瀉陰中之火，使火退而陰生，所以入足少陰而佐滋補(bǔ)之用，較之黃柏不啻霄壤矣'。由此可見(jiàn)，王老臨床辨證之精，用藥之妙，方證相符，故效如桴鼓，沉疴重疾，竟收奇功。

參考文獻(xiàn)(略）

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