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劉某，女，44歲。主訴“間斷閉經(jīng)1年余”。2018年5月8日初診。1年前出現(xiàn)閉經(jīng)，最長閉經(jīng)半年，平時月經(jīng)量多，痛經(jīng)，有血塊，白帶偏多，無怕冷、怕熱，大便不成形。舌淡紅苔白脈緩。處方：當(dāng)歸12g，赤芍9g，川芎9g，白術(shù)30g，茯苓12g，澤瀉9g，香附9g，烏藥9g。7服。水煎服，日1劑，早晚分服。 2018年5月18日二診：月經(jīng)未至，大便較前好轉(zhuǎn)，余癥同前。舌淡紅苔白脈緩，囑患者繼服7劑。 2018年5月29日三診：5月27日月經(jīng)至，月經(jīng)量較多，血塊多，大便偶有不成形。舌淡紅苔薄白脈緩。處方：柴胡9g，當(dāng)歸12g，赤芍9g，茯苓15g，蒼術(shù)12g，梔子9g，益母草15g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1劑，早晚分服。 2018年6月8日四診：月經(jīng)已結(jié)束，大便基本成形，食冷易腹瀉。舌淡紅苔白脈緩。處方：黨參15g，高良姜9g，蒼術(shù)12g，益智仁9g，補(bǔ)骨脂9g，香附9g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1劑，早晚分服。 服藥后，大便正常，囑其停藥，1年后因他病就診，告知月經(jīng)正常。 注：當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》，分別在《金匱要略?婦人妊娠病脈證并治》提到“婦人伓娠腹中?痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！币约啊督饏T要略?婦人雜病脈證并治》指出“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”。 該條文雖給出當(dāng)歸芍藥散的主癥為腹痛，但臨床中是否所有女性妊娠腹痛或者雜病中的婦科病都可以用呢？《醫(yī)宗金鑒》甚至明確提出：“諸疾腹痛，謂婦人腹中諸種疾痛也。既曰諸疾痛，則寒、熱、虛、實、氣、食等邪，皆令腹痛，豈能以此一方概治諸疾痛耶？當(dāng)歸芍藥散主之，必是錯簡?！庇纱丝芍R床中如何更好地理解該方尤為重要。 當(dāng)歸芍藥散證的病位在哪里？《金匱要略闡義》中注解該條文時，提出“婦人之病，由肝郁者居多，郁則氣凝血滯，或痛或脹，或嘔或利，云腹中諸疾痛，諸者，蓋一切之辭。當(dāng)歸芍藥散，舒郁利濕，和血平肝，即有兼證，不妨加味治之，誠婦人要方也?！毙焓咸岢霎?dāng)歸芍藥散的病位在肝，那么為何沒有加入柴胡，而選擇白術(shù)、茯苓呢？《班秀文婦科醫(yī)論醫(yī)案選》中認(rèn)為：“綜合全方，實有調(diào)和氣血，祛除水濕的作用。”尤在涇的《金匱要略心典》曰：“婦人以血為主，而血以中氣為主。中氣者，土氣也。土燥不生物，土濕亦不生物，芎、歸、芍滋其血，苓、術(shù)、澤瀉治其濕，燥濕得宜，而土能生物，疾痛并蠲矣?！眴渭兙退幬锝M成及以方測證而言，似乎上述班氏和尤氏說法更為貼近臨床，當(dāng)歸芍藥散方中減去澤瀉，加人參、熟地黃、炙甘草正是我們熟悉的八珍湯，比較兩首方劑，更容易理解，八珍湯偏于扶正，而當(dāng)歸芍藥散驅(qū)邪。且為何要血分藥加入利水藥，更加體現(xiàn)了“血不利則為水”的病理特點，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中：“少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通；經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分?！倍鴮τ谄渲委?，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》指出：“問曰：病有血分水分，何也？師曰：經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治。先病水后經(jīng)水?dāng)啵凰?，此病易治，何以故，去水，其?jīng)自下?！苯Y(jié)合本案病例，患者閉經(jīng)前表現(xiàn)為大便不成形、白帶增多等水濕癥狀，三診月經(jīng)至，改用逍遙散，加強(qiáng)疏肝健脾作用，待月經(jīng)結(jié)束后，給予溫脾補(bǔ)腎顧本而收工。 |
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