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本文與大家共同學習苓桂術(shù)甘湯。 苓桂術(shù)甘湯是苓桂劑的代表方，若運用得當，可以治療多種疾病。因此劉渡舟教授贊曰：“藥僅四味，配伍精當，大有千軍萬馬之聲勢，臨床療效驚人。” 我們先來看看《傷寒論》原文： 67：傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。 160：傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動惕者，久而成痿。 《金匱要略》 痰飲咳嗽： 16：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。 17：夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，金匱腎氣丸亦主之。 苓桂術(shù)甘方：茯苓四兩 桂枝三兩 白術(shù)三兩 甘草二兩 如果仔細看原文，會發(fā)現(xiàn)每條條文的描述癥狀大多是自下而上遞進。是的，苓桂術(shù)甘湯的應用指征之一就是水氣上沖。傷寒論原文已提示，苓桂術(shù)甘湯的主治是心下有痰（停）飲，或心下水飲逆而上沖的情況。 從原文得出，其主要適應癥依次是：頭暈目眩，氣上沖，心下逆滿，胸脅支滿，心下痞硬，短氣。其中由于氣上沖導致了：心下逆滿，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，胸脅支滿，目眩，心悸胸悶一系列的癥狀。臨床上或夾有小便不利，目赤，耳鳴。  特異性指征 水象 面色虛浮，黧黑（水色）。眼瞼微腫，晨起加重。鼻頭色青。 病重者，在顴、頰、鼻柱圍、下額等處，或皮里肉外出現(xiàn)類似色素之黑斑，名為“水斑?！?/p> 病案 李某，男，32歲，頭痛難耐，兩目視物時有星花繚亂，面色黧黑，舌質(zhì)淡嫩，苔水滑，脈沉弦而緩，辯證：面黧黑乃水之色，脈沉弦乃水之脈，苔水滑乃水之舌，系陽虛水泛，濁陰上竄之故，清陽被蒙則目眩，陰陽相爭則頭痛。 方用：附子12g，生姜12g，桂枝10g，茯苓25g，白術(shù)10g，炙甘草6g，白芍10g。服藥六劑，頭痛減輕，繼服苓桂術(shù)甘湯四劑，鞏固療效而病愈，此望斑參癥而驗一也。 辨證要點 頭暈 起立性頭眩，眼有黑花，閉目或伏枕為安，起則為甚，或在耳鳴后，氣上沖后出現(xiàn)頭眩，感覺天旋地轉(zhuǎn)，甚至坐立不穩(wěn)，頭沉如戴被狀。 水氣上沖 病人自覺有一股氣從心下上沖胸咽，凡水氣上沖經(jīng)過的地方，如臍下，心下，胸中，咽喉，頭面，清竅，或多或少出現(xiàn)脹滿，悸動，憋悶，噎塞，咳喘，眩暈 胸滿 多在夜晚發(fā)作或夜間為甚，遇寒加重，多伴有氣上頂咽喉，咽喉不利，如物梗阻。 心下痞，心下逆滿 肋骨弓下部膨滿，或自覺心下有堵塞感，或有自下向上沖上而滿的感覺，是有水停胃的指征。局部診查無抵抗或壓痛，以手推按則水聲漉漉，有振水音。 醫(yī)案 悸動 動脈搏動感：如心前區(qū)搏動增強，心音亢進，頸動脈搏動亢進，甚至無需觸診即可看見腹主動脈搏動。心悸多發(fā)于晨起、夜臥、（體位有關(guān)）飲食之后，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛。 耳鳴耳聾，目赤目痛，視力降低 有神經(jīng)衰弱、神經(jīng)質(zhì)、癔病等神經(jīng)興奮癥狀，耳鳴伴眩暈，心下多有拍水音。以脈沉緊為原則，在耳鳴同時起立則眩暈，為本方之證。（這組頭面癥狀主要是兼證，起參考作用，不一定會出現(xiàn)。） 背冷、胃冷
脈象：沉緊或沉弦。  癥狀分析 水氣上沖 水氣上沖一癥，關(guān)乎到苓桂術(shù)甘證種種復雜癥狀，且看下文。 五苓散篇已述：水飲二者粘稠度增高，移動性增高，于機體空腔內(nèi)游走不定，如上沖則心下悸，于胸脅則咳喘。苓桂術(shù)甘湯的適應癥便是這種情況。 水氣上沖具體是一種什么樣的癥狀？首先，苓桂劑是治療水氣的一類方劑，其涉及的病位涵蓋了心脾腎。而苓桂術(shù)甘湯所治的氣上沖的重點為心下，這個水寒之氣在心下胃脘的時候，導致胃脹滿，上逆犯胸，則憋悶，如果水寒傷及心肺，就會出現(xiàn)咳嗽，短氣，心悸的癥狀。 如果還再往上，則“氣上沖咽喉”，或出現(xiàn)梅核氣。還再再往上，便到了頭，這個時候標配頭眩是很可能出現(xiàn)的，除此之外，還可能因為水氣阻滯，陽氣不能濡養(yǎng)清竅，出現(xiàn)耳聾，目障，鼻塞，口失滋味的癥狀。 所以說，水氣上沖是一個非常重要的指征，臨床上，見頭暈目眩伴有水飲上沖、太陰病水飲內(nèi)停證系列癥狀的，投苓桂術(shù)甘穩(wěn)當。  那為什么可以治療水氣上沖呢？我們不妨以藥測證。苓桂術(shù)甘湯里面含有茯苓，桂枝——治療氣上沖的兩大主藥 先看茯苓：《神農(nóng)本草經(jīng)》茯苓。味甘平。主治胸脅逆氣，憂恚驚恐，心下結(jié)痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。 毋庸贅言，我們忠誠的好兄弟本經(jīng)已經(jīng)明明白白地告訴我們，茯苓，就是可以治療逆氣，精神癥狀，咳逆，還能利小便。依蘆根君陋見，茯苓治療水氣上逆的功效，更偏向于水飲一點，可以從下圖來理解。 然后是桂枝，桂枝治療的逆氣更偏向于氣一些。桂枝在神農(nóng)本草經(jīng)里稱之為牡桂。《神農(nóng)本草經(jīng)》牡桂。味辛溫。主治上氣咳逆、桂枝可以平?jīng)_降逆。 再不夠證據(jù)的話，張仲景用《傷寒雜病論》桂枝湯，桂枝甘草湯、桂枝加桂湯告訴我們，桂枝就是可以治療上逆的藥呀~ 所以呢，因為有這兩味藥，臨床上見頭眩而病機為水氣上沖、有太陰病水飲內(nèi)停證用苓桂術(shù)甘湯多效。 前文曾用五苓散治水氣上沖，二者有何區(qū)別呢？ 醫(yī)案 我們注意到，患者有小便頻數(shù)，尿時不暢，尿量甚少。而五苓散含有利尿藥的比例更大，同樣是水氣上沖，對于這種膀胱蓄水傾向的，使用五苓散更加合適。而若是口干不欲飲，胃內(nèi)有停飲而小便自可的，則用苓桂術(shù)甘更為合適。 其次這個患者的發(fā)病癥狀比苓桂術(shù)甘證更多（一連串），更集中，更來勢兇猛。苓桂術(shù)甘比五苓散多含一個甘草，因此用在那種緩緩的慢性病更合適一些。 這就像干姜附子湯與四逆湯一個加甘草一個不加甘草相類，通過離體蛙心實驗已可知，去甘草可以迅速地緩解急迫的癥狀，使得藥物快速發(fā)揮作用，不加甘草則作用持續(xù)時間較久。類似的還有“調(diào)胃承氣用甘草,恐其速下”等。 因此五苓散從藥味上去掉甘草更加上兩個利尿藥，來治療這種由于膀胱蓄水引起的急迫的氣上沖。 耳鳴耳聾、目赤目痛 提到耳鳴耳聾，或許各位會有所疑惑，別急，不少醫(yī)家對此頗有體會。 《方機》云：苓桂術(shù)甘湯，治心下逆滿，起則頭眩者，兼用應鐘或紫圓。眼痛生赤脈，不能開者，兼用應鐘或紫圓。耳聾，沖逆甚，頭眩者，兼用應鐘及七寶。 尾臺榕堂在《類聚方廣義》中說到“治飲家眼目生云翳，昏暗疼痛，上沖頭眩，瞼腫，眥淚多者加苡仁。當以心胸動悸，胸脅支滿等證為目的。治雀目證亦有奇效” 《傷寒論今釋》：“胃水常引發(fā)目疾，赤痛而多哆，本方加車前子?！?/p> 《傷寒論》亦言：未持脈時，病患手叉自冒心。師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多必喘；以水灌之亦喘。 馮世綸先生認為這個條文說的是津液虧虛，因此屬于太陰病，太陰病也會導致耳鳴耳聾。太陰病病機為里虛寒，正如第277條所言“屬太陰，以其臟有寒故也”。 機體功能衰弱則容易導致水飲內(nèi)停，郁遏氣機，氣機不利則夾飲上逆，侵犯清竅而導致耳鳴，該種耳聾耳鳴符合苓桂術(shù)甘湯的治療范圍。須得有太陰虛證、氣上沖，方可用之。 醫(yī)案  總 結(jié) 苓桂術(shù)甘證主要針對的是心下也即是中焦停水，水氣上沖的癥狀而設(shè)，要注意的是上沖有二，一個是水，一個是氣，無水不可濫用。而面色黧黑，水斑，脈沉緊或沉弦，水舌等都為有水的特異性指征。起則頭眩，動脈悸動，以及心下振水音皆為辯證要點，當細審之。 本文轉(zhuǎn)載網(wǎng)絡(luò)，版權(quán)歸作者所有。僅供臨床思路參考，非中醫(yī)專業(yè)人員請勿試藥。 |
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