考慮V4-6導(dǎo)聯(lián)通常是旋支所供應(yīng)的區(qū)域，即前側(cè)壁，而旋支優(yōu)勢(shì)型的病人，可能在冠脈發(fā)生急性閉塞的時(shí)候，可能會(huì)合并傳導(dǎo)阻滯、緩慢型的心律失常。

體溫正常；神志清，精神萎靡，稍喘息；

HR 59 bpm，心律不齊，心音清晰；血壓110/75mmHg，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；

兩肺呼吸音清，兩下肺未聞及濕羅音，兩肺無哮鳴音；

頸靜脈無怒張，雙下肢不腫，肝頸返流征（-）；

NS （-）。

根據(jù)患者癥狀及心電圖情況，考慮ACS可能性，給予急診冠脈造影，雙聯(lián)抗血小板后開通綠色通道。

急診冠脈造影：三支血管完全通常，TIMI血流3級(jí)

根據(jù)造影結(jié)果可完全除外急性冠脈阻塞可能，這是一個(gè)造影正常的ST段抬高合并胸痛的病例。

提問：ST段抬高合并三度房室傳導(dǎo)阻滯，急性起病但是冠脈造影正常，要考慮哪些疾??？

思路：以下六種應(yīng)特別留心：

• 陳舊性心肌梗死室壁瘤形成

• 心肌炎，心包炎？

• Brugada綜合征

• 早期復(fù)極綜合征

• 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激旁道前傳

• 完全起搏器心律

以上情況均可能合并ST段抬高，就這個(gè)病例來講，急查TnT升高，說明合并心肌損傷，但冠脈造影正常，說明心肌損傷來源并非血管堵塞造成，急性心肌炎癥的損傷最大的相關(guān)性可能跟自身免疫有關(guān)的。

入院后心電圖：V5 、V6導(dǎo)聯(lián)ST段依然抬高，III°AVB

此時(shí)應(yīng)該考慮是心肌損傷所導(dǎo)致的傳導(dǎo)阻滯，還是傳導(dǎo)阻滯之后血供不好，引起了心肌損傷。從這個(gè)病例的表現(xiàn)上來看，首先要考慮是心肌損傷所引起的傳導(dǎo)阻滯。

入院檢查：

床旁心超示：左房增大（前后徑42mm），輕度二尖瓣反流，少量心包積液，左心收縮功能正常

頭顱MR：上頜竇炎

• 1周前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，考慮“急性鼻竇炎”，予莫西沙星0.4g qd抗感染治療；

• 3天前出現(xiàn)復(fù)視伴頭暈，伴輕度胸悶、心悸，考慮“鼻竇炎、視物重影待查”，更改治療方案，予患者頭孢克洛抗感染治療。

入院時(shí)，患者主要癥狀為胸悶胸痛，所以對(duì)于此病史忽略未告知醫(yī)生，所以請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：

會(huì)診意見：病毒性顱神經(jīng)炎不能除外，予免疫球蛋白 25g qd * 5天 靜滴治療。

如果心臟疾病跟全身系統(tǒng)有關(guān)，那需要考慮炎癥、自身免疫性疾病和腫瘤。

• 血常規(guī)結(jié)果，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒百分比不高，可以除外急性細(xì)菌感染；

• 腫瘤指標(biāo)NSE是神經(jīng)元特異性的一種酶類，其增高可能與急性炎癥、多漿膜腔積液，甚至肺部的一些胸腔的積液有關(guān)；

• EB病毒抗體和巨細(xì)胞病毒抗體的IgG陽性，余正常僅能提示急性病毒性相關(guān)炎癥存在可能；

• 自身免疫性指標(biāo)正常。

內(nèi)科常見思維——一原論，即是一個(gè)原因所導(dǎo)致的所有疾病都能解釋。

而神經(jīng)內(nèi)科的合并累及幫助我們斷定顱神經(jīng)的累及至少是病毒相關(guān)的，那心內(nèi)科常見的引起心肌損傷的一類疾病就是病毒有關(guān)心肌炎或心包炎。如果本病為病毒感染所引起的，后續(xù)有鼻竇炎、呼吸道炎癥、顱神經(jīng)炎 最后心肌的炎癥，甚至心包積液（多漿膜腔積液）從理論上均可以解釋。

△血常規(guī)

△腫瘤指標(biāo)

△病毒抗體

△免疫指標(biāo)

△肺部影像學(xué)：胸腔積液從5月8日至20日一直在消長

根據(jù)以上檢查結(jié)果及思路，我們傾向于以下診斷：

• 心肌損傷 心肌炎：病毒性？自身免疫性？

• 心律失常：III°房室傳導(dǎo)阻滯、部分長I°房室傳導(dǎo)阻滯

• 顱神經(jīng)累及？

• 心功能尚保留

• 生命體征穩(wěn)定：呼吸衰竭？腎功能衰竭？

1.治療方案

ACS的治療（未給予）：

• 抗血小板治療的依據(jù)不重；

• 抗凝的依據(jù)有沒有不知道（未知原因ST段抬高，急性血栓是否形成未知）；

• 擴(kuò)血管藥物沒必要；

• 他汀類藥物沒必要。

心肌損傷、病毒感染證據(jù)：

• 激素

• 丙球

2. 治療過程

丙球沖擊治療3天

復(fù)視基本緩解，心電圖：I度房室傳導(dǎo)阻滯，ST段較前略回落。

治療第十天，激素減量，胸悶加重

心電圖：I度房室傳導(dǎo)阻滯，竇性停搏，交界性逸搏，ST-T改變

指標(biāo)復(fù)升

心超復(fù)查：心尖部前壁及側(cè)壁節(jié)段活動(dòng)異常，左房增大（44mm），輕中度二尖瓣反流，輕中度肺動(dòng)脈高壓（57mmHg），EF 72%，少量心包積液

新增主訴：左小腿肌肉酸痛感。

B超提示左側(cè)脛后靜脈血栓形成可能。

請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診：考慮存在多發(fā)性大動(dòng)脈炎可能，予甲潑尼龍40mg qd治療。

激素治療后心電圖又逐漸恢復(fù)至I度AVB，小腿肌肉酸痛緩解，肺動(dòng)脈CTA（-）。

左側(cè)心尖部來源的室性心動(dòng)過速

此時(shí)患者又出現(xiàn)了室速，考慮心超提示心尖部前壁及側(cè)壁的節(jié)段活動(dòng)異常，所以病人可能在這一部分存在疤痕，隨著激素的使用，疤痕成熟后形成一種折返性心動(dòng)過速。

• 持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速；

• 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓118/84mmHg；

• 植入臨時(shí)起搏器；

• 可達(dá)龍復(fù)律。

• 復(fù)律后心電圖為竇性心律，I度房室傳導(dǎo)阻滯，偶為起搏心律。

• 再次予免疫球蛋白 25g qd 沖擊5天；

• 甲潑尼龍 40mg qd；

• VT 合并緩慢性心率，符合ICD適應(yīng)癥，患者與家屬出于種種原因，均拒絕植入ICD，所以2019-05-20植入永久起搏器（DDD）。

• 多系統(tǒng)累及：神經(jīng)系統(tǒng)/眼、肺、心臟；

• 起病以心律失常為主（AVB+VT）；

• TNT升高（最高0.6 ng/ml）；

• 心功能尚保留（EF 72%）；

• 側(cè)壁、前壁心尖部室壁厚度殘存，伴節(jié)段活動(dòng)異常；

• 對(duì)激素、丙球敏感；

• 病程中無發(fā)熱，各項(xiàng)自身免疫指標(biāo)均陰性。

1. ST段抬高心梗：冠脈造影陰性，故除外；

2. 自身免疫性疾病合并心肌損傷：風(fēng)濕免疫科考慮為血管炎，有可能本例病例是一種非常規(guī)的自身免疫病，但自身免疫病的治療和預(yù)后與心肌炎完全不同；

3. 心肌炎：根據(jù)病人檢查結(jié)果可以考慮病毒性心肌炎或巨細(xì)胞心肌炎可能；

4. 心臟結(jié)節(jié)?。ê币姴。?/span>本例患者沒有明確的自身免疫性疾病，沒有嗜酸粒細(xì)胞增多癥、多核巨細(xì)胞疾病，沒有細(xì)菌、真菌的持續(xù)感染，也沒有再灌注損傷，因其整個(gè)病程中，惡化的主要是癥狀和傳導(dǎo)阻滯，并非心功能，從病理疾病上來講，要考慮肉芽腫性心肌炎，為心臟結(jié)節(jié)病的一種。

多數(shù)的心肌炎的過程：病毒感染→啟動(dòng)免疫過程→免疫過程失控→攻擊自身心肌→一系列心肌損傷

而心肌損傷往往表現(xiàn)為心傳導(dǎo)阻滯為主的心律失常。

①淋巴細(xì)胞心肌炎（病毒感染、自身免疫性）

②嗜酸性粒細(xì)胞心肌炎（嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、寄生蟲）

③多核巨細(xì)胞心肌炎（巨細(xì)胞心肌炎）

• 少見病

• 心功能短期內(nèi)急劇惡化，充血性心衰

• 房室傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常

• 心內(nèi)膜活檢：多核巨細(xì)胞浸潤

• 免疫抑制治療

• 預(yù)后極差

④肉芽腫心肌炎（心臟結(jié)節(jié)?。?/span>

⑤中性粒細(xì)胞心肌炎（細(xì)菌、真菌等）

⑥壞死性心肌炎（兒茶酚胺誘導(dǎo)的損傷或再灌注損傷）

• 少見?。?br>

• 不明原因感染后的炎癥反應(yīng)；

• 可累及多器官：淋巴結(jié)、肺、眼、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和心臟；

• 累及形式：AVB，VT，SCD；

• 非冠脈相關(guān)區(qū)域室壁活動(dòng)異常，室間隔局部變??；

• 心內(nèi)膜活檢：非干酪性肉芽腫；

• 心內(nèi)膜活檢檢出率低（與取樣部位有關(guān)）；

• CMR、PET有診斷價(jià)值；

• 激素治療敏感；

• 40% 復(fù)發(fā)。

心臟結(jié)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn) 

1. 最好是心內(nèi)膜活檢的基礎(chǔ)上使用激素：如果先使用激素，那么可能導(dǎo)致活檢為陰性；

2. 除外急性感染：急性感染未控制時(shí)使用激素，可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散。

3. 推薦用激素的類型有：巨細(xì)胞心肌炎、心臟結(jié)節(jié)病、自身免疫性系統(tǒng)性疾病。

4. 表現(xiàn)為心律失常和/或心功能不全的心臟結(jié)節(jié)病、少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞心肌炎和中毒性心肌炎可以使用激素。

5. 個(gè)體化考慮：在淋巴細(xì)胞心肌炎常規(guī)治療無效時(shí)可以考慮，建議復(fù)查心內(nèi)膜活檢以決定激素的療程和減量方案。

可以進(jìn)行SCD心臟電生理檢查，作為心源猝死危險(xiǎn)分層。

患者為持續(xù)室性心律失常，且經(jīng)歷過明確手術(shù)搶救，在心源性猝死的二級(jí)預(yù)防指南里明確推薦首選植入ICD，對(duì)于心臟結(jié)節(jié)病的患者的處理更是首選ICD。

NICM心源性猝死的二級(jí)預(yù)防

心臟結(jié)節(jié)病處理指南

起搏器植入指征

所以對(duì)本類患者，起搏器適應(yīng)癥并不是很強(qiáng)，首選的應(yīng)該是ICD的植入。但是患者拒絕了。

建議患者出院后繼續(xù)完善：

• DDD起搏器術(shù)后

• 甲強(qiáng)龍40 mg qd

• 可達(dá)龍

• ACEI

• Β-blocker

• 擇期行PET、CMR

1. ST段抬高，需要鑒別診斷；

2. 心肌損傷的另一些原因：自身免疫性疾病/心肌炎；

3. 心律失常的器械植入適應(yīng)癥應(yīng)讓更多醫(yī)生了解。