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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 “您好，心內(nèi)偵探事務(wù)所......”波仔接起了電話。簡短的交流后，他轉(zhuǎn)身對(duì)我說：“老大，新案子，27歲男性，被懷疑心梗。”我興致盎然：“事不宜遲，咱們立刻出發(fā)！”說完，和波仔一起奔赴委托人住處。路上，波仔問：“才27歲就心梗，是不是太年輕了？”“現(xiàn)在心肌梗死發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)，尤其是中青年男性，已經(jīng)成為了心肌梗死的主要人群。我之前遇見過一位21歲的小伙子，急性心肌梗死、三支病變，血管鈣化嚴(yán)重……”沒過多久，我們就到達(dá)了委托人的住所，簡短介紹、說明來意后，就投入到工作之中。波仔的效率很高，很快就給我了一份簡要檔案。48小時(shí)前無明顯出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)為重，燒灼樣，部位固定，無放射痛，與活動(dòng)無關(guān)，持續(xù)數(shù)小時(shí)。伴有發(fā)熱，體溫可達(dá)38.9℃，伴有咳嗽，無咳痰。服用“食道炎”相關(guān)藥物，治療效果不佳。于當(dāng)?shù)夭樾碾妶D示“竇性心律，廣泛ST段抬高”，肌鈣蛋白I 4.1ng/mL（參考范圍0-0.023ng/mL），診斷“急性心肌梗死”，建議介入被拒絕。既往體健，查體心電圖無異常，無高血壓、糖尿病病史，無吸煙史，母親有糖尿病，父親健康。看完了這份檔案，我有意考考波仔：“血壓128/92mmHg，心濁音界無擴(kuò)大，心率72次/分，律齊，S1低鈍，無雜音、無心包摩擦音，胸部、腹部查體無異常。波仔，說說你的想法?！?/span>“根據(jù)心肌梗死全球統(tǒng)一定義，患者有血清心肌標(biāo)志物升高，伴有缺血癥狀，新發(fā)的缺血性心電圖改變，可診斷心肌梗死。”波仔說的很得意。急性心肌損傷：當(dāng)有證據(jù)表明心肌肌鈣蛋白升高，且至少伴有一個(gè)值高于99%參考值上限時(shí)，為心肌損傷。如果肌鈣蛋白值有升高和/或下降，則認(rèn)為心肌損傷是急性的。急性心肌梗死：當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床依據(jù)，且檢出肌鈣蛋白升高和/或下降，至少有一個(gè)值高于99%參考值上限時(shí)，并至少存在如下情況之一，為急性心肌梗死：①心肌梗死的癥狀；②新發(fā)缺血性心電圖改變；③發(fā)生病理性Q波；④以與缺血性病因相一致的模式，存活心肌新丟失的影像學(xué)證據(jù)或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；⑤通過血管造影和尸解檢出冠狀動(dòng)脈血栓。PS：請(qǐng)記住這個(gè)貼紙，馬上就會(huì)用到~聽完波仔的解釋，我搖了搖頭：“肌鈣蛋白明顯升高，有急性心肌損傷依據(jù)。但是，我覺得心肌炎、心包炎均不能排除......”我接著說：“要診斷為心肌梗死，還有四大疑點(diǎn)：第一，肌鈣蛋白是由心肌缺血引起，還是其他原因所致；第二，胸痛為持續(xù)燒灼樣，是心梗所致，還是其他原因引起；第三，心電圖雖然有ST段抬高，但是凹面向上，到底是心肌梗死所致，還是另有原因；第四，患者為什么會(huì)發(fā)熱，心梗吸收熱一般不會(huì)這么高。所以，還要再仔細(xì)問問，看他隱瞞了什么。”“老大，你慢點(diǎn)說啊，我記一下?！辈ㄗ羞煅?，小助理太難了。
②氧供需失衡，與急性心肌缺血相關(guān)的心肌損傷
心肌灌注減少：冠脈痙攣，微血管功能障礙，冠脈栓塞，冠脈夾層，持續(xù)性緩慢性心律失常，低血壓或休克，呼吸衰竭，重度貧血。
心肌氧需增多：持續(xù)性快速性心律失常，重度高血壓（伴或不伴左心室肥厚）
心臟情況：心力衰竭，心肌炎，心肌病，應(yīng)激性心肌病，冠脈血運(yùn)重建手術(shù)，非血運(yùn)重建的心臟手術(shù)，導(dǎo)管消融，電除顫，心臟挫傷。
系統(tǒng)性情況：敗血癥、感染性疾病，慢性腎病，卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血，肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓，浸潤性疾病（如淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病），化療藥物，危重癥患者，劇烈運(yùn)動(dòng)。波仔再次詢問了病史，并沒有進(jìn)展......看來，只能讓委托人進(jìn)一步做個(gè)檢查了。好在，委托人及家屬都很配合，很快，我們拿到了檢查結(jié)果。血常規(guī)：白細(xì)胞 12.12×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 74.8%。生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶 82U/L（0-37U/L），總膽紅素 30.4μmol/L，腎功、血脂、電解質(zhì)正常。心標(biāo)三項(xiàng)：肌鈣蛋白T 541ng/L（0-14ng/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB） 56.02ng/mL（0-4.87ng/mL），肌紅蛋白 69.0ng/mL（0-72ng/mL）。N-末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）：294pg/mL。降鈣素原（PCT）：0.089ng/mL（0-0.046ng/mL）。內(nèi)毒素定量檢測(cè)：0.1174EU/mL（正常<0.1EU/mL）。心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)（EF） 60%，二尖瓣少量返流，無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。冠脈造影：冠脈呈右冠優(yōu)勢(shì)型，左冠狀動(dòng)脈主干（LM）未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。冠狀動(dòng)脈左前降支（LAD）未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。左回旋支（LCX）未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。右冠狀動(dòng)脈（RCA）未見明顯狹窄，前向血流TIMI 3級(jí)。“雖然肌鈣蛋白升高明顯，但是下降很快，急性心肌損傷毋庸置疑，但是診斷心梗的五項(xiàng)附加條件，至少要符合一條才能診斷心梗，”我取過了偵探貼紙2（大家可以往上翻），一項(xiàng)項(xiàng)分析，“癥狀為燒灼樣胸痛，并不典型，除了心源性疾病，還要與消化道疾病鑒別；心電圖表現(xiàn)為ST段凹面向上的抬高，演變較快；無病理性Q波；無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；冠脈造影正常?！?/span>說完，我在偵探貼紙2中能確診急性心肌梗死情況的①、②條后面打了問號(hào)，把③~⑤條劃掉。“我來問病史！”我轉(zhuǎn)頭對(duì)委托人說：“小伙子，我不知道為什么要隱瞞病史，但你的隱瞞并沒有給你帶來任何好處，你幾乎就要被診斷為心梗了！為了你自身著想，建議你還是坦白最近發(fā)生了什么?！?/span>聽到我這么說，小伙子有點(diǎn)慌，終于吐露了實(shí)情。原來，他兩周前得了感冒，自己吃了點(diǎn)藥，一直沒好利索，但因?yàn)橐咔楫?dāng)前，怕被追究責(zé)任和隔離就沒敢說。坦白了之后，他還喃喃道：“我真的沒去過高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)，再說不就是個(gè)感冒嘛，該不會(huì)對(duì)你們分析有啥影響吧？”我無奈的嘆了口氣：“暫診斷心肌炎，予丙種球蛋白、輔酶Q10治療，觀察心電圖和心肌酶變化，擇日復(fù)查心臟彩超。”心肌炎即心肌炎性改變，最常見的原因包括感染性因素和自身免疫病，感染性因素以腺病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒等病毒為主，也可以由細(xì)菌、真菌、寄生蟲等病原體所致；發(fā)病機(jī)制為繼發(fā)于宿主心肌炎癥后免疫應(yīng)答所致心肌損傷性改變。所有心肌炎以及心功能不全患者的一線治療方法均為支持治療，大多數(shù)患者在支持治療下可以自愈，其他治療方法包括免疫抑制、干擾素、免疫球蛋白、免疫吸附治療等。經(jīng)過上述治療，小伙子的肌鈣蛋白下降很快，第五天復(fù)查心標(biāo)三項(xiàng)“肌鈣蛋白T 37ng/L，CK-MB <21ng/mL，肌紅蛋白 1.19ng/mL”，心電圖也快速演變且沒有留下病理性Q波。每當(dāng)回顧起這個(gè)案例時(shí)，波仔就會(huì)問我：“人與人之間就不能多一點(diǎn)真誠，隱瞞病史能帶來什么好處？”我也只能笑著說：“要是疾病也能真誠地出來自首就好了......”[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018) [J].Circulation, 2018, 138(20):e618-e651.[2]Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al. BRAUNWALD心臟病學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2016,1624-1639.
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