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八綱就是：表、里、陰、陽(yáng)、寒、熱、虛、實(shí)。

依據(jù)“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，辨六經(jīng)發(fā)病的陰與陽(yáng)。以寒熱辨陰陽(yáng)，所謂：“寒熱有常，虛實(shí)無(wú)常”。

六經(jīng)就是表陽(yáng)證太陽(yáng)病，表陰證少陰病，里陽(yáng)證陽(yáng)明病，里陰證太陰病，半表半里陽(yáng)證少陽(yáng)病，半表半里陰證厥陰病。

臨床依據(jù)癥狀反應(yīng)，先辨六經(jīng)（病位）八綱（病性）——（更高的是病機(jī)），再辨方證（包括方證的鑒別）。

結(jié)合仲景醫(yī)學(xué)，臨床始終理會(huì)，起于斯而終于斯，足矣。

試著學(xué)用以上思維，開啟經(jīng)方學(xué)用新歷程

醫(yī)案學(xué)習(xí)：

趙某，女，22歲，醫(yī)生。

初診日期：2019年10月9日。

癥狀：發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，腰以下關(guān)節(jié)及頭部疼痛，無(wú)口苦、口干，二便正常，脈沉細(xì)弱，舌淡苔薄黃舌底瘀紫。

腹診如下：

腹診指導(dǎo)下的思路分析：“胸脅苦滿”為柴胡證，“里急”為含有芍藥甘草湯的建中劑適應(yīng)癥，結(jié)合“肢節(jié)煩痛、心下支結(jié)”的柴胡桂枝湯證，予柴胡桂枝湯，加大芍藥用量，赤白芍同用（赤芍力量較白芍強(qiáng)——非指活血，而是整體。有一種觀點(diǎn)認(rèn)為漢代的芍藥都是赤芍。還有現(xiàn)代種植藥品也發(fā)現(xiàn)，同樣芍藥的種子，種植在東北和種植在南方，藥物有效成分差別很大）

六經(jīng)八綱方證用方思維與分析（2019年10月20日）：

1、六經(jīng)辨識(shí)：

1.1、陰證與陽(yáng)證的識(shí)別，依據(jù)：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”馮老說(shuō)適合于六經(jīng)陰證陽(yáng)證的識(shí)別，非單指表證，本患者有“發(fā)熱、惡寒”為陽(yáng)證。

1.2、三陽(yáng)的識(shí)別：發(fā)熱不惡寒是陽(yáng)明病，可以排除；少陽(yáng)病多以“嘔”“口苦”“胸脅苦滿”識(shí)別，本患者不具備，但患者脈沉細(xì)弱，乃氣血不足之像（病機(jī)似少陽(yáng)），所以少陽(yáng)不能除外；太陽(yáng)病有“發(fā)熱惡寒，無(wú)汗，腰以下關(guān)節(jié)及頭部疼痛”支持，但脈不支持。綜合脈證考慮為太陽(yáng)少陽(yáng)合病。

2、辨病機(jī)：

相對(duì)虛弱的機(jī)體（少陽(yáng)）欲借助肌表（太陽(yáng)）排除病邪

3、辨方證：

為柴胡桂枝湯

4、方證鑒別

4.1、太陽(yáng)少陽(yáng)合病，仲景有柴胡桂枝湯，條文未訴及汗出問(wèn)題，論中也無(wú)其他太陽(yáng)少陽(yáng)合方，當(dāng)時(shí)學(xué)力不及（沒(méi)能深刻理解太陽(yáng)病篇的汗出用桂枝湯、無(wú)汗用麻黃湯），未予深究，就用了本方，下面的無(wú)效可見(jiàn)辨證之失。

4.2、患者惡寒、無(wú)汗，既有表又有半表半里，脈又沉弱，應(yīng)該考慮小柴胡湯合葛根湯（由于葛根湯是桂枝湯加麻黃、葛根，是包含健胃生津液的方基——桂枝湯）而不是小柴胡湯合無(wú)汗的麻黃湯，更不是小柴胡湯合汗出的桂枝湯。

4.3、葛根湯的方基是桂枝湯，很是重要，可健胃生津液，如果理解不透，建議參看以津液?jiǎn)适椴C(jī)的痙病，金匱要略痙病篇（柔痙治療用桂枝湯加瓜蔞跟成栝樓桂枝湯，剛痙用葛根湯，更重者用大承氣湯）。

由此分析，一診乃是敗案，也從反面證實(shí)了辨六經(jīng)、八綱及辨方證的重要性，且看方藥及服后療效：

10月9日處方：

柴胡15克，黃芩10克，清半夏10克

生姜10克，炙甘草6克，大棗12克

黨參15克，桂枝10克，赤芍10克

白芍10克

5劑，1袋，水沖服，每日3次。

10月9日11:00服藥，無(wú)不適，20:00服藥后2小時(shí)嘔吐

10月10日10:00干嘔，服用第3袋，下午高熱至40℃，期間無(wú)惡寒，自覺(jué)周身發(fā)熱、汗出，未用藥，夜間服第4袋。

10月11日晨起體溫39.5℃，服用第5袋，同時(shí)服用尼美舒利、感康后周身大汗出，22:00服用第6袋，同時(shí)服用尼美舒利，服藥后一夜汗出，自覺(jué)腹脹，惡心，有排氣。

10月12日復(fù)診：

癥狀：發(fā)熱、汗出，不惡寒，惡心、不欲飲食、左側(cè)胸脅部不適，口干、多飲水，脈沉弱，舌淡苔白。當(dāng)時(shí)考慮少陽(yáng)陽(yáng)明合病，給予小柴胡湯加生石膏。本次化驗(yàn)了感染指標(biāo)，附于后。

六經(jīng)八綱方證用方思維與分析（2019年10月20日）：

1、六經(jīng)辨識(shí)：

1.1、陰證與陽(yáng)證的識(shí)別，依據(jù)：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”馮老說(shuō)適合于六經(jīng)陰證陽(yáng)證的識(shí)別，非單指表證，本患者有“發(fā)熱、汗出，不惡寒”為陽(yáng)證。

1.2、三陽(yáng)的識(shí)別：“發(fā)熱、汗出，不惡寒、口干、多飲水”為陽(yáng)明病外證，“不欲飲食、左側(cè)胸脅部不適，脈沉弱”為少陽(yáng)病，脈提示抵抗不足。

2、辨病機(jī)：

相對(duì)虛弱的機(jī)體欲借助肌表和消化道排除病邪（半表半里無(wú)直接的排邪途徑，必須假道于表或里，所以半表半里的癥狀可表現(xiàn)在表，也可表現(xiàn)在里，半表表里也是最后識(shí)別，也很難識(shí)別，最值得探討）。

3、辨方證：

小柴胡湯加生石膏

4、方證鑒別

4.1、“發(fā)熱、汗出，不惡寒、口干、多飲水”需要和五苓散鑒別，五苓散的口干、飲不解渴，是小便不利所致，多得有小便不利這一核心證。

4.2、“發(fā)熱、汗出，不惡寒、口干、多飲水”和白虎湯及白虎加人參湯的鑒別，這兩個(gè)方證的共同特點(diǎn)是熱盛于里，所以有怕熱，也就是論中所言“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”。而兩方的區(qū)別就在于人參，人參止渴，所以仲景醫(yī)學(xué)描述中白虎湯無(wú)渴證，加人參是治療口渴的，這是胡希恕醫(yī)學(xué)體系對(duì)仲景醫(yī)學(xué)研究后的認(rèn)識(shí)，有別于后世所謂的白虎湯“四大證：大熱、大汗、大渴、脈洪大”。

看處方及療效：

處方：

柴胡30克，黃芩15克，清半夏10克

生姜10克，炙甘草10克，人參10克

大棗10克，生石膏60克

2劑，顆粒劑

10月14日復(fù)診（復(fù)查血常規(guī)）：

服藥后患者覺(jué)惡寒、微微汗出，熱漸退，進(jìn)食可，略覺(jué)胃脘部不通，出現(xiàn)低熱，口渴，飲水多，左側(cè)腹部疼痛，尿黃量少，小便頻，考慮太陽(yáng)陽(yáng)明合病，給予五苓散加大黃（胡希恕胡老解讀大黃黃連瀉心湯時(shí)說(shuō)小劑量大黃治療泌尿系感染，所以用了）。本次處方，未見(jiàn)患者，依據(jù)癥狀反應(yīng)及舌診處方：

舌診圖：

備注：照片里的舌僅供參考。

六經(jīng)八綱方證用方思維與分析（2019年10月20日）：

1、六經(jīng)辨識(shí)：

依據(jù)：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。”馮老說(shuō)適合于六經(jīng)陰證陽(yáng)證的識(shí)別，非單指表證，本患者有“發(fā)熱、汗出、惡寒”為在表的陽(yáng)證，“飲水多，尿黃量少，小便頻”考慮為在里的陽(yáng)證。水飲代謝障礙，考慮為太陰病（馮老將五苓散定為太陰陽(yáng)明太陰合病，太陰病，估計(jì)就是考慮到水飲問(wèn)題，定陽(yáng)明考慮為澤瀉這一藥）。

2、辨病機(jī)：

內(nèi)有停飲化熱，表不得解，表為太陽(yáng)，停飲為太陰，里熱為陽(yáng)明。

3、辨方證：

五苓散加大黃

4、方證鑒別

4.1、“發(fā)熱、渴飲、尿頻、尿黃”需要和豬苓湯鑒別，豬苓湯主治里熱，有小便不利，尿道熱、痛明顯，病機(jī)層面為里熱證即陽(yáng)明?。ㄐ”銌?wèn)題，馮老六經(jīng)將其歸為里證，不是陽(yáng)明就是太陰了，依據(jù)“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，以有熱無(wú)熱分陰陽(yáng)，小便的熱體現(xiàn)在尿痛、灼熱感上，單依據(jù)小便的次數(shù)不能定寒熱即定陰陽(yáng)，但無(wú)熱小便頻，就是里陰證）。

4.2、“小便不利”還可見(jiàn)于桂枝加附子湯，但惡寒更明顯，由表陽(yáng)證變?yōu)楸黻幾C，理論上講無(wú)發(fā)熱。小便不利可見(jiàn)于腎氣丸，是單純的膀胱機(jī)能障礙，一般無(wú)發(fā)熱。

處方：

茯苓10克，豬苓15克，澤瀉15克

桂枝10克，蒼術(shù)10克，大黃3克，

2劑

10月15日開始體溫恢復(fù)正常。

附血常規(guī)及超敏c反應(yīng)蛋白結(jié)果

很明顯，血常規(guī)口服小柴胡湯加生石膏后恢復(fù)正常，時(shí)間前后就2天就，超敏c反應(yīng)蛋白8天恢復(fù)正常。提示我們?cè)谂R床將西醫(yī)的檢驗(yàn)結(jié)果作為中醫(yī)的一個(gè)癥對(duì)待，不能被指標(biāo)所左右。

后記：

1、本患者為同行朋友，之所以能堅(jiān)持中藥治療，是因?yàn)樗郧爸灰斚姿幘蜁?huì)伴隨出現(xiàn)泌尿系癥狀，所以她懼怕應(yīng)用西藥，現(xiàn)在想來(lái)，在第三診，出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿少，也不能除外泌尿系感染。她以前應(yīng)用消炎藥過(guò)程中出現(xiàn)泌尿系癥狀是消炎藥導(dǎo)致的，還是本身就有泌尿系感染，已經(jīng)不好說(shuō)了，回頭分析，我更傾向于本身就是泌尿系感染。

2、單就應(yīng)用經(jīng)方的療效來(lái)看，經(jīng)方治療泌尿系癥狀伴隨的發(fā)熱療效還是很可靠的，就吃了四袋藥就不再發(fā)熱了。

3、今日再回訪，她說(shuō)以前用消炎藥，也是1周左右好，本次沒(méi)用消炎藥，臨床癥狀消失，血指標(biāo)變正常，看來(lái)中醫(yī)辨證準(zhǔn)確了不比消炎藥慢，第一診辨證不準(zhǔn)，延誤了治療，第二診，辨證準(zhǔn)確，服藥2劑，血常規(guī)的感染指標(biāo)即恢復(fù)正常。

4、腹診的應(yīng)用，還得結(jié)合臨床癥狀，辨好六經(jīng)-八綱-方證，應(yīng)用好經(jīng)方。