所謂的各種變證、兼證、壞證，恰恰正是因失治、誤治后導(dǎo)致了各經(jīng)合病、并病等病機(jī)復(fù)雜局面的出現(xiàn)，而合病、并病并未出六經(jīng)之軌，仍然可以運(yùn)用六經(jīng)辨證來(lái)指導(dǎo)。

使用合方時(shí)，一是必須在病人正發(fā)寒熱時(shí)服藥，若在兩次發(fā)熱間隙服用，效果不佳甚或無(wú)效。二是對(duì)于已誤用過(guò)寒涼藥物，表邪郁閉甚深的病例，非大劑量麻黃解表難以得暢汗。三是應(yīng)辨清楚有汗還是無(wú)汗和兼夾。

在臨床上，常有醫(yī)者機(jī)械使用經(jīng)方治療發(fā)熱無(wú)效者，但筆者在六經(jīng)辨證指導(dǎo)下使用經(jīng)方治療各種發(fā)熱，療效非常好，往往能迅速頓挫熱勢(shì)，使病情向愈。茲分述如下：

六經(jīng)皆有發(fā)熱

可以說(shuō)，一部《傷寒論》即是一部發(fā)熱的全程記錄。外感發(fā)熱，多起自太陽(yáng)，而循六經(jīng)傳變，故六經(jīng)皆有發(fā)熱。誠(chéng)然，《傷寒論》曰：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。三陽(yáng)病多見(jiàn)發(fā)熱，如太陽(yáng)病麻黃湯、桂枝湯證，陽(yáng)明病白虎湯、三承氣湯證，少陽(yáng)病小柴胡湯證等。但三陰病見(jiàn)發(fā)熱的也不少，如太陰病的理中湯證、少陰病的四逆湯證、厥陰病的烏梅丸證等，皆可見(jiàn)發(fā)熱。故嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，《傷寒論》112方，每方都有治療發(fā)熱的機(jī)會(huì)。

六經(jīng)合病、并病發(fā)熱

結(jié)合臨床，筆者發(fā)現(xiàn)更多見(jiàn)的是各經(jīng)合病、并病的發(fā)熱，既可以是兩經(jīng)合病、并病，也可是三經(jīng)，甚或四經(jīng)的合病、并病。

如：病邪太重，正邪交爭(zhēng)激烈，起病即現(xiàn)太陽(yáng)、陽(yáng)明合?。换蚩沽Σ蛔?，正氣偏虛，起病即現(xiàn)太陽(yáng)、少陽(yáng)合病，或太陽(yáng)、少陰合??；或治療不當(dāng)，病勢(shì)遷延，越過(guò)太陽(yáng)藩籬，而致太陽(yáng)、少陽(yáng)并?。换蛱?yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明并?。换蛱?yáng)、太陰、少陰并病等。合病、并病狀態(tài)下的發(fā)熱，體現(xiàn)了臨床病機(jī)的復(fù)雜性。

然而有一種觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，合病和并病在《傷寒論》里只用于三陽(yáng)經(jīng)病，三陰病沒(méi)有用過(guò)這些詞匯。遂據(jù)此認(rèn)為三陰經(jīng)沒(méi)有合病或并病，或者陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)沒(méi)有合病或并病。而且認(rèn)為“判斷是合病還是并病并不具有太大的臨床意義，所以這些詞匯在現(xiàn)代也不常用了。”（見(jiàn)《郝萬(wàn)山傷寒論講稿》）這種觀(guān)點(diǎn)很值得商榷。

事實(shí)上，《傷寒論》中不僅有三陽(yáng)經(jīng)合病或并病，也有陽(yáng)經(jīng)與陰經(jīng)、陰經(jīng)與陰經(jīng)的合病或并病。例如：下利腹脹滿(mǎn)，又身體疼痛，是太陽(yáng)與太陰合病。頭痛發(fā)熱，脈反沉，是太陽(yáng)與少陰合病。陽(yáng)脈澀，陰脈弦，是少陽(yáng)與太陰合病。嘔吐而利，四肢厥逆，脈微細(xì)，但欲寐，是少陰與與太陰合病。厥回利止，見(jiàn)厥復(fù)利，是太陰與厥陰合病等等（見(jiàn)《李克紹讀傷寒》）。

不少醫(yī)家對(duì)太陽(yáng)篇諸多失治或誤治后出現(xiàn)的變證、兼證、壞證，認(rèn)為“不屬于六經(jīng)病證，不能用六經(jīng)正名來(lái)命名。”（見(jiàn)《郝萬(wàn)山傷寒論講稿》）有的醫(yī)家甚至于認(rèn)為“可以把這些證情作為內(nèi)傷雜病來(lái)對(duì)待?！保ㄒ?jiàn)《傷寒論臨床應(yīng)用五十論》）

言下之意即是：其一，六經(jīng)涵蓋不了這些變證、兼證、壞證，應(yīng)該排除在六經(jīng)之外。其二，六經(jīng)辨證無(wú)法指導(dǎo)這些變證、兼證、壞證的治療，而必須以治內(nèi)傷雜病的臟腑辨證方法來(lái)指導(dǎo)之。

如此說(shuō)來(lái)，六經(jīng)辨證的臨床指導(dǎo)能力如此之差，這與千百年來(lái)名醫(yī)大家所公認(rèn)的“六經(jīng)衿百病”（柯琴）、“六經(jīng)為百病立法”（柯琴）、六經(jīng)“乃萬(wàn)世醫(yī)門(mén)之規(guī)矩準(zhǔn)繩”（朱丹溪）等觀(guān)點(diǎn)相差甚遠(yuǎn)。

更重要的是，現(xiàn)今臨床，有多少病人不是經(jīng)過(guò)自己或前面醫(yī)家的多少次誤治、失治而來(lái)就診的？若因此而認(rèn)為皆應(yīng)排除在六經(jīng)之外，則不知六經(jīng)辨證還能涵蓋多少臨床病證？

臨床事實(shí)證明，所謂的各種變證、兼證、壞證，恰恰正是因失治、誤治后導(dǎo)致了各經(jīng)合病、并病等病機(jī)復(fù)雜局面的出現(xiàn)，而合病、并病并未出六經(jīng)之軌，仍然可以運(yùn)用六經(jīng)辨證來(lái)指導(dǎo)。

若參透了此點(diǎn)，對(duì)于現(xiàn)今臨床中復(fù)雜的癥候病機(jī)，完全可以合病、并病的病機(jī)來(lái)解釋?zhuān)耆梢圆捎煤戏降姆椒▉?lái)指導(dǎo)臨床治療，從而極大地拓展經(jīng)方的適用范圍。所以，合病、并病并非不具很大臨床意義、并非不常用，而恰恰相反，是更常用、更具有臨床意義了。

合病、并病，對(duì)應(yīng)以合方論治，這要求臨床醫(yī)生辨證更精準(zhǔn)，處方更周全。

三陽(yáng)經(jīng)的合病、并病發(fā)熱

三陽(yáng)經(jīng)的合病、并病發(fā)熱，乃因病邪盛，而正氣尚不虛（或不大虛），抗力尚足，病情局限于三陽(yáng)經(jīng)。常見(jiàn)如：

太陽(yáng)少陽(yáng)合?。翰窈鹬?、黃芩湯。

太陽(yáng)陽(yáng)明合病：葛根湯、葛根芩連湯、桂枝加葛根湯、大青龍湯、越婢湯、桂二越一湯。

少陽(yáng)陽(yáng)明合?。盒〔窈邮鄿⑿〔窈用⑾鯗?、大柴胡湯、大小柴胡湯合瀉心湯。

太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明合?。盒〔窈鷾细鸶鶞?、小柴胡湯和麻杏石甘湯、小柴胡湯合越婢湯等。

少陽(yáng)、陽(yáng)明合病發(fā)熱

病機(jī)：疾病初起，邪郁太陽(yáng)之表而發(fā)寒熱。正氣本有足夠力量使外邪控制在太陽(yáng)。稍用辛溫解表之助即可解。但由于醫(yī)誤用寒涼，自傷正氣，邪氣趁虛而入?；虿⌒皝?lái)勢(shì)太甚太急，而越過(guò)太陽(yáng)藩籬，正氣不足但尚有足夠力量抵抗。

診斷依據(jù)：見(jiàn)少陽(yáng)之寒熱、默默、不欲食、欲嘔、口苦、脈弦（細(xì)），又見(jiàn)陽(yáng)明之口干燥渴、脈數(shù)等見(jiàn)癥，太陽(yáng)表證多不明顯。

代表方證：小柴胡加石膏湯證

病案舉例：甲流高熱（疑診）

2009年12月，正值北京甲流爆發(fā)時(shí)期，多個(gè)學(xué)校停課。某一家6口人，5人先后出現(xiàn)發(fā)熱。電話(huà)詢(xún)?cè)\，5人癥狀基本相似，唯發(fā)熱高低不同。發(fā)熱最高39.1℃，伴微惡風(fēng)，汗出不明顯，口干，咽痛，咳嗽，胸痛甚，大腿肌肉痛甚，乏力，胃納不佳，時(shí)欲嘔，二便尚可，舌脈未見(jiàn)。

筆者考慮甲流，囑一家人不要外出。六經(jīng)辨證，考慮此屬少陽(yáng)、陽(yáng)明合病。故予小柴胡湯加石膏加減。

組方：柴胡24克，黃芩10克，法半夏12克，黨參10克，生石膏60克，葛根25克，連翹15克。桔梗10克，生姜10克，大棗20克，甘草10克，2劑。囑2劑合煎。

結(jié)果，5人處方基本相似，其中3人在1天之內(nèi)退熱，1人2天之內(nèi)（其母）退熱，1人在3天之內(nèi)（其堂弟）退熱。其母親體質(zhì)偏差，熱退后出現(xiàn)咳嗽頻繁，以小柴胡湯合半夏厚樸湯加減治療，10天后痊愈。

按：發(fā)熱，微惡風(fēng)，太陽(yáng)表證之證據(jù)；但結(jié)合咽痛、乏力、納差、時(shí)欲嘔，說(shuō)明病邪已越過(guò)太陽(yáng)藩籬進(jìn)入少陽(yáng)；口干，陽(yáng)明證據(jù)。故取小柴胡湯加石膏，再加葛根、連翹，兩解太陽(yáng)、陽(yáng)明之熱；連翹、桔梗利咽止痛。

太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明合病發(fā)熱

病機(jī)：與少陽(yáng)陽(yáng)明合病情況相似，唯太陽(yáng)之表邪郁明顯。

診斷依據(jù)：既見(jiàn)邪郁太陽(yáng)之發(fā)熱、惡寒（或無(wú)汗、或有汗），又見(jiàn)少陽(yáng)之寒熱往來(lái)、默默、不欲食、欲嘔、口苦、脈弦（細(xì)），又見(jiàn)陽(yáng)明之口干、脈數(shù)等見(jiàn)癥。

代表方證：小柴胡湯合葛根湯證（有汗者合桂枝湯，或桂枝加葛根湯）

病案舉例：肺部感染高熱

劉某，女性，26歲。初診2009年8月5日。發(fā)熱3天，自服中西藥退熱后體溫37.3 ℃。惡風(fēng)、汗出，口稍干，精神胃納欠佳，咳嗽，陣發(fā)性頻咳，痰帶黃，舌邊稍紅，苔白，脈弦細(xì)稍數(shù)。咽部充血2＋，雙扁桃體1度腫大。

此太陽(yáng)表虛，兼少陽(yáng)、陽(yáng)明合病，予小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。

組方：柴胡15克，黃芩10克，法半夏10克，厚樸10克，茯苓15克，杏仁10克，桑白皮10克，前胡10克，紫菀10克，桔梗10克，紫蘇子10克，枳殼10克，橘紅15克，甘草6克。3劑。

然次日晚發(fā)熱增，體溫39.1℃。電話(huà)詢(xún)?cè)\于筆者。發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、疲勞，口干稍苦，欲嘔，咽癢，陣發(fā)性頻咳，痰黃，呼吸稍促。舌脈未見(jiàn)。

此三陽(yáng)合病。故給與小柴胡湯合葛根湯加減：柴胡25克，黃芩10克，法半夏12克，黨參10克，大棗20克，生姜10克，葛根30克，麻黃12克，桂枝10克，白芍10克，生石膏45克，桑白皮15克，杏仁10克，前胡10克，浙貝母15克，甘草10克，2劑。

病人家屬見(jiàn)如此高熱，囑應(yīng)該趕緊去看西醫(yī)打吊針。但患者深信我開(kāi)的中藥能退燒，按方服藥。

8月8日復(fù)診。發(fā)熱已退，體溫36.7℃。囑作胸片檢查：左下肺野可見(jiàn)斑片狀陰影，邊緣模糊。考慮左肺舌葉感染。血象：正常。家屬見(jiàn)是肺炎，催其趕緊去看西醫(yī)。筆者告之中醫(yī)一樣能很快治愈。

現(xiàn)熱退，微汗出，仍陣發(fā)性咳嗽，微喘，痰仍帶黃而多，惡風(fēng)，口干。改予麻杏石甘湯合瀉白散加減。

組方：麻黃12克，杏仁20克，石膏30克，桑白皮15克，地骨皮15克，紫菀10克，款冬花10克，前胡10克，白前10克，黃芩10克，紫蘇子10克，枳殼10克，桔梗10克，川貝母5克，甘草12克。3劑。

后調(diào)整處方治療數(shù)日，8月20日復(fù)查胸片：心肺未見(jiàn)病變。

按：初起病重藥輕，未遏制病情。再診時(shí)，即出現(xiàn)三陽(yáng)合病，發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗，太

陽(yáng)表實(shí)證據(jù)；疲勞、口苦、欲嘔，少陽(yáng)邪郁證據(jù)；口干、咳嗽痰黃，陽(yáng)明證據(jù)，雖未見(jiàn)舌脈，亦可判斷，故給予小柴胡湯合葛根湯加減。

小柴胡湯合用葛根湯治療各種高熱，不論內(nèi)兒科之感冒、支氣管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、藥疹、感染性蕁麻疹、丹毒、紅皮病等，適證使用之機(jī)會(huì)尤多，臨床屢用屢驗(yàn)，堪稱(chēng)經(jīng)典合方，不可等閑視之。

此合方對(duì)應(yīng)太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明三陽(yáng)合病之病機(jī)。辨證主要抓?。喊l(fā)熱、惡寒、無(wú)汗之太陽(yáng)表實(shí)證，又見(jiàn)稍疲倦、默默不欲食、欲嘔、口苦口干、咽干、脈弦細(xì)或弦數(shù)等少陽(yáng)、陽(yáng)明見(jiàn)證者。若煩躁而渴，乃明顯陽(yáng)明有熱，應(yīng)加生石膏；咽痛，加桔梗，咽痛甚者，可再加山豆根、板藍(lán)根等；稍?shī)A濕者，加蒼術(shù)、茯苓等。

使用此合方時(shí)，有幾點(diǎn)值得注意：

一是，必須在病人正發(fā)寒熱時(shí)服藥，若在兩次發(fā)熱間隙服用，效果不佳甚或無(wú)效。曾治一例銀屑病紅皮病高熱，筆者處方完后，叮囑須在病人出現(xiàn)寒熱時(shí)服藥，但主管醫(yī)生未遵囑給藥，結(jié)果當(dāng)晚仍發(fā)高熱。次晚寒熱再作時(shí)，立即處方用藥，其熱即退?？梢?jiàn)，服藥時(shí)機(jī)的選擇很重要。

二是，對(duì)于已誤用過(guò)寒涼藥物，表邪郁閉甚深的病例，非大劑量麻黃解表難以得暢汗，但此時(shí)臨床常難以把握麻、桂具體劑量。故筆者常在一日內(nèi)，予本方1劑到2劑，甚至3劑，方始得透汗，但過(guò)汗后也會(huì)出現(xiàn)一些意外。

如曾治一例紅皮病高熱兩周不退，前醫(yī)已多次誤用清開(kāi)靈及犀角地黃湯等寒涼藥物，病人仍高熱、惡寒、無(wú)汗。筆者下午值班時(shí)，予本方1劑（其中柴胡24克，麻黃12克），未見(jiàn)發(fā)汗，數(shù)小時(shí)后服第2劑，仍未見(jiàn)有汗，但病人自覺(jué)服此方舒服。

至晚間11點(diǎn)多，筆者斷定仍是本方證，之所以不能見(jiàn)汗，乃之前寒涼藥物誤用太過(guò)，表邪郁閉甚深，需大劑透表方能得汗，遂予服第3劑（即于9小時(shí)內(nèi)服用柴胡72克，麻黃36克），服后，終得暢汗，體溫遂見(jiàn)松動(dòng)。

次晨交接班時(shí)，見(jiàn)接班醫(yī)師正為病人導(dǎo)尿。問(wèn)其因，病人答曰：昨晚藥后大汗出，甚為舒適。高熱已退，現(xiàn)體溫正常，然晨起感腹脹，尿閉不出。筆者心知此發(fā)汗太過(guò)傷及津液之故。

《傷寒論》第58條云：“凡病若發(fā)汗，若吐，若下若亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈。”第59條云：“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈?！惫视龃饲樾?，不必使用利尿藥，以免更傷津液。若尿閉脹急者，可用蔥白炒熱加麝香少許敷臍部，即得小便利。

三是，應(yīng)辨清楚有汗還是無(wú)汗。有汗與無(wú)汗，似乎很容易區(qū)別，然臨床辨別清楚并非如此容易。常見(jiàn)病人高熱，醫(yī)生給予布洛芬等解熱西藥，病人得汗出，熱退，然不久其熱又升，此時(shí)若繼用中藥，該使用麻黃劑？還是用桂枝劑？因?yàn)槁辄S劑治無(wú)汗、桂枝劑治有汗，此為《傷寒論》太陽(yáng)表證之定式。

且《傷寒論》第57條有云：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！奔慈粲杪辄S劑等藥發(fā)汗解表以后，如果半日后再發(fā)熱，脈浮數(shù)者，可以再發(fā)汗，但不能再用麻黃劑等峻猛發(fā)汗，而應(yīng)該用桂枝劑類(lèi)繼之。所以很多臨床醫(yī)師因見(jiàn)前藥已得汗出，而不敢再用麻黃劑發(fā)汗，因此而延誤病情。

這就涉及到臨床上對(duì)有汗與無(wú)汗的正確理解。西藥解熱發(fā)汗藥不同于中藥麻黃劑發(fā)汗，服后雖汗出，熱減或退，但只要再次發(fā)熱當(dāng)時(shí)有惡寒、無(wú)汗，即可用麻黃劑。而不論之前藥之汗出與否。此甚關(guān)鍵！宜注意！

如筆者曾治一例8個(gè)月大嬰兒，高熱至40℃。急診醫(yī)生給予頭孢類(lèi)抗生素、布洛芬及兩種中成藥治療。服布洛芬后，很快得暢汗熱減，然不久熱又上升，再服布洛芬，再汗出熱減，然熱又再升，一夜而如是者三。至次日上午11時(shí)，仍高熱如故，體溫39.8℃。

筆者詳問(wèn)后，給予小柴胡湯合葛根湯加石膏?；純耗敢?jiàn)方中有麻黃10克，驚懼不敢煎藥，謂前已服西藥布洛芬，每次都得汗出，現(xiàn)在還用麻黃發(fā)汗，會(huì)不會(huì)虛脫？筆者安慰說(shuō)：從現(xiàn)在癥候看，仍是惡寒、無(wú)汗，但用無(wú)妨。11時(shí)許服藥，下午2時(shí)熱減至38℃，下午5時(shí)體溫即恢復(fù)正常，患兒嬉笑如常，當(dāng)晚及次日未再發(fā)熱，病愈。