夜班常見急癥與應(yīng)對策略：大內(nèi)科篇

果兒核書庫 2019-10-02

展開全文

神經(jīng)科值班無論是病房還是急診，總是忙忙碌碌，馬不停蹄，很難有歇息的時(shí)候。突發(fā)情況層出不窮，電話鈴聲此起彼伏。

「喂，值班醫(yī)生，0701 床體溫 39℃」
「喂，值班醫(yī)生，2202 床抽搐了」
「喂，值班醫(yī)生，1003 床頭痛」

面對如此紛繁的病人主訴，應(yīng)該如何從容應(yīng)對？

扎實(shí)的大內(nèi)科功底、全面的神經(jīng)病學(xué)知識儲備、處變不驚的良好心態(tài)是成功處理值班時(shí)各種情況的三要素。

與其他科室有所不同，神經(jīng)科醫(yī)生值班，不僅要處理內(nèi)科方面的癥狀，更多的時(shí)候還要解決神經(jīng)?？葡嚓P(guān)問題。今天，我們先來簡單梳理下神經(jīng)科夜班時(shí)常見大內(nèi)科急癥與應(yīng)對策略，下次我們再接著聊專科情況。

有一點(diǎn)必須強(qiáng)調(diào)，對住院患者而言，新出現(xiàn)的急癥一定要小心原發(fā)病變化的可能。

發(fā)熱

機(jī)體在致熱原或各種原因作用下引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍（口溫 ≥ 37.3℃，耳溫 ≥ 37.7℃），即為發(fā)熱。

1. 常見病因鑒別

感染性發(fā)熱

各種病原體引起的局部或全身感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱。對神經(jīng)科醫(yī)生而言，除了神經(jīng)系統(tǒng)感染外，由于癱瘓或意識障礙的患者較多，他們長期臥床，身上留置各種導(dǎo)管，還需特別警惕肺部感染、尿路感染以及導(dǎo)管感染。

非感染性發(fā)熱

（1）中樞性高熱：為發(fā)熱的少見原因，但在神經(jīng)科病房需重點(diǎn)考慮。多由于下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害所致，常見于腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)下腔出血、癲癇、腦水腫、腦外傷等。

（2）自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)。

（3）藥物所致發(fā)熱：一些抗生素，抗過敏藥物等均可引起藥物熱，神經(jīng)科醫(yī)生還需警惕抗精神病藥物引起的惡性綜合征。

（4）其他疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)、結(jié)締組織疾病等。

2. 病史采集

（1）了解患者原發(fā)疾病（本次入住神經(jīng)科的主要病因）。

（2）回顧最近一段時(shí)間的體溫，以判斷發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與程度。

（3）觀察發(fā)熱的伴隨癥狀與體征。

（4）詢問病前傳染病接觸史、寵物接觸史、工作史和旅游史等。

（5）掌握患者近階段的用藥和導(dǎo)管留置情況。

3. 體格檢查

生命體征評估，心肺聽診，腹部觸診，神經(jīng)系統(tǒng)查體（特別是腦膜刺激征），仔細(xì)檢查皮膚（特別是留置導(dǎo)管部位）有無破潰、膿腫、皮疹等。

4. 輔助檢查

血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、痰涂片、導(dǎo)管培養(yǎng)、腦脊液化驗(yàn)、胸部 CT 等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。

5. 處理原則

（1）對因治療；

（2）物理降溫（冰敷，酒精擦浴等）；

（3）退熱藥物（吲哚美辛栓塞肛，對乙酰氨基酚口服，復(fù)方氨林巴比妥肌注等）；

（4）熱退汗出可能導(dǎo)致血容量不足，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液；

（5）避免盲目使用抗生素；

（6）必要時(shí)相關(guān)科室會診。

惡心嘔吐

惡心是一種可引起嘔吐沖動的上腹部不適感，常伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐是胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管從口腔內(nèi)排出的現(xiàn)象，兩者均為復(fù)雜的反射動作。

1. 常見病因鑒別

（1）中樞性嘔吐：顱內(nèi)感染或顱腦外傷，腦血管疾病，癲癇（特別是持續(xù)狀態(tài)），前庭功能障礙，藥物與中毒，全身疾?。ㄈ缒蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒等引起腦水腫、顱內(nèi)壓升高）

（2）反射性嘔吐：咽喉部刺激，消化系統(tǒng)疾?。ㄑ装Y、潰瘍、梗阻等），其他疾?。ㄈ缧募」Ｋ?、青光眼等）

（3）神經(jīng)性嘔吐：功能性嘔吐，神經(jīng)性厭食等。

2. 病史采集

（1）了解患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。

（2）回顧惡心嘔吐的病程，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嘔吐物的性狀。

（3）觀察惡心嘔吐的伴隨癥狀與體征。

（4）詢問患者既往史，個(gè)人史（飲酒，毒物接觸）和月經(jīng)史等。

（5）掌握患者近階段的用藥情況。

3. 體格檢查

生命體征評估，判斷有無休克、窒息等需要緊急搶救的情況，重點(diǎn)行腹部和神經(jīng)系統(tǒng)查體（包括眼底檢查）。

4. 輔助檢查

血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、尿 HCG、腹部超聲與平片、腦脊液化驗(yàn)、心電圖等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。

5. 處理原則

（1）對因治療；

（2）禁食，必要時(shí)胃腸減壓；

（3）對癥止吐：甲氧氯普胺，異丙嗪；

（4）避免誤吸，警惕劇烈嘔吐引起的消化道出血；

（5）嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，代謝性堿中毒和血容量不足等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液并定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)；

（6）必要時(shí)相關(guān)科室會診。

血壓升高

主要表現(xiàn)為體循環(huán)動脈收縮期和（或）舒張期血壓升高。高血壓與腦血管病的關(guān)系十分密切。

1. 缺血性卒中患者的血壓管理

約 70% 的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。

《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》推薦意見如下：

（1）缺血性腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。

血壓持續(xù)升高至收縮壓 ≥ 200 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。

可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。

（2）準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓 < 180 mmHg、舒張壓 < 100 mmHg。

對未接受靜脈溶栓而計(jì)劃進(jìn)行動脈內(nèi)治療的患者血壓管理可參照該標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)血管開通情況控制術(shù)后血壓水平，避免過度灌注或低灌注，具體目標(biāo)有待進(jìn)一步研究。

（3）卒中后若病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù) ≥ 140/90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療。

2. 腦出血患者的血壓管理

腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。與缺血性卒中不同，腦出血強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化降壓。

綜合《中國腦出血診治指南（2014）》、《自發(fā)性腦出血診斷治療中國多學(xué)科專家共識》、《中國腦出血診治指南（2019）》的推薦意見如下：

（1）對于收縮壓 150-220 mmHg 的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時(shí)內(nèi)降壓至 130-140 mmHg 是安全的。

（2）對于收縮壓 >220 mmHg 的 ICH 患者，在密切監(jiān)測血壓的情況下，持續(xù)靜脈輸注藥物控制血壓可能是合理的，收縮壓目標(biāo)值為 160 mmHg。

（3）靜脈快速降壓藥物可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。

（4）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔 5~15 分鐘進(jìn)行 1 次血壓監(jiān)測。為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓 15%~20%，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。

注：《中國腦出血診治指南（2019）》尚未正式發(fā)布，在中華醫(yī)學(xué)會第二十二次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會議上，朱遂強(qiáng)教授對剛定稿的指南進(jìn)行了解讀，上述內(nèi)容結(jié)合了會議內(nèi)容和既往指南。

3. 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理

普遍認(rèn)為，應(yīng)予以有效控制動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）發(fā)生后到動脈瘤閉塞前的急性高血壓。

可以選用多種經(jīng)靜脈給予的藥物。尼卡地平較拉貝洛爾和硝普鈉的降壓作用平緩。

《中國動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指導(dǎo)規(guī)范（2016 年）》推薦意見如下：

在 aSAH 發(fā)生后到動脈瘤閉塞前，適當(dāng)控制血壓以降低在出血的風(fēng)險(xiǎn)（將收縮壓降至<160 mmHg）是合理的，但需考慮腦灌注壓的維持和防止腦梗死的發(fā)生。

4. 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者出現(xiàn)血壓升高

多數(shù)患者本身罹患原發(fā)性高血壓，在疾病急性期應(yīng)激作用下出現(xiàn)血壓波動，一般通過調(diào)整口服藥物劑量和聯(lián)合用藥來控制，可參考高血壓診治相關(guān)指南。

如出現(xiàn)高血壓急癥（一般超過 180/120 mmHg），應(yīng)給予靜脈制劑快速降壓。

需要注意的是，顱內(nèi)壓升高的高血壓急癥患者，不能選擇直接增加腦血流量的藥物，例如硝酸甘油、肼屈嗪禁用，硝普鈉慎用。

呼吸困難

患者主觀感覺空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口或端坐呼吸、鼻翼扇動、發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。

患者常表述為「胸悶」、「憋氣」、「氣短」、「氣喘」、「接不上氣」等。可伴有低氧血癥、二氧化碳潴留、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

1. 常見病因鑒別

（1）呼吸系統(tǒng)：

包括大氣道（異物、腫瘤、過敏等），小氣道（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、氣道痙攣等），肺實(shí)質(zhì)（感染、腫瘤等），肺血管（肺栓塞 [長期臥床，有血液高凝風(fēng)險(xiǎn)的住院患者需高度警惕]、肺動脈高壓等），胸膜（胸腔積液、氣胸等）病變。

神經(jīng)科醫(yī)生還需特別注意神經(jīng)-肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、高位脊髓病變、運(yùn)動神經(jīng)元病、周期性麻痹，多發(fā)性肌炎等）累及呼吸肌所導(dǎo)致的呼吸困難。

某些藥物（肌松劑，氨基糖苷類抗生素，克林霉素等）也可導(dǎo)致呼吸肌麻痹。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：心功能不全，心包填塞，心肌缺血，心律失常等。

（3）神經(jīng)精神系統(tǒng)：顱腦疾患累及呼吸中樞，癔癥發(fā)作，焦慮等導(dǎo)致過度通氣綜合征.

（4）血液系統(tǒng)：貧血等。

（5）中毒與代謝紊亂：酸中毒，有機(jī)磷，苯二氮卓類，一氧化碳等中毒。

（6）其他：腹腔張力增高，如腹水腸梗阻，肥胖，妊娠等。

2. 病史采集

（1）明確患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。

（2）關(guān)注伴隨癥狀與體征。

（3）詢問患者既往疾病史。

（4）了解有無誘因，有無反復(fù)發(fā)作，有無過敏原接觸以及有無毒物接觸。

（5）掌握患者近階段的用藥情況。

3. 體格檢查

生命體征評估（包括氧飽和度），注意意識水平，重點(diǎn)行心肺查體。

4. 輔助檢查

血?dú)夥治?，D-二聚體，心肌酶譜，血生化，血常規(guī)，心電圖，腦鈉肽（BNP），胸片等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。

5. 處理原則

（1）保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，并輔助呼吸，定時(shí)吸痰；

（2）給氧，監(jiān)測氧飽和度應(yīng)在 90% 以上；

（3）建立靜脈通路，預(yù)防和控制呼吸道感染；

（4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂；

（5）對因治療；

（6）必要時(shí)相關(guān)科室會診。

編輯 | 王弘

投稿 | wanghong@dxy.cn

本站是提供個(gè)人知識管理的網(wǎng)絡(luò)存儲空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來自：果兒核書庫 > 《好文》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)