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神經(jīng)科值班無論是病房還是急診，總是忙忙碌碌，馬不停蹄，很難有歇息的時(shí)候。突發(fā)情況層出不窮，電話鈴聲此起彼伏。「喂，值班醫(yī)生，0701 床體溫 39℃」，「喂，值班醫(yī)生，2202 床抽搐了」，「喂，值班醫(yī)生，1003 床頭痛」。面對(duì)如此紛繁的病人主訴，應(yīng)該如何從容應(yīng)對(duì)？ 與其他科室有所不同，神經(jīng)科醫(yī)生值班，不僅要處理內(nèi)科方面的癥狀，更多的時(shí)候還要解決神經(jīng)專科相關(guān)問題。今天，我們先來簡(jiǎn)單梳理下神經(jīng)科夜班時(shí)常見大內(nèi)科急癥與應(yīng)對(duì)策略，下次我們?cè)俳又膶？魄闆r。
機(jī)體在致熱原或各種原因作用下引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍（口溫 ≥ 37.3℃，耳溫 ≥ 37.7℃），即為發(fā)熱。 感染性發(fā)熱 各種病原體引起的局部或全身感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱。對(duì)神經(jīng)科醫(yī)生而言，除了神經(jīng)系統(tǒng)感染外，由于癱瘓或意識(shí)障礙的患者較多，他們長期臥床，身上留置各種導(dǎo)管，還需特別警惕肺部感染、尿路感染以及導(dǎo)管感染。 非感染性發(fā)熱 （1）中樞性高熱：為發(fā)熱的少見原因，但在神經(jīng)科病房需重點(diǎn)考慮。多由于下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害所致，常見于腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)下腔出血、癲癇、腦水腫、腦外傷等。 （2）自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)。 （3）藥物所致發(fā)熱：一些抗生素，抗過敏藥物等均可引起藥物熱，神經(jīng)科醫(yī)生還需警惕抗精神病藥物引起的惡性綜合征。 （4）其他疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織疾病等。 （1）了解患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。 （2）回顧最近一段時(shí)間的體溫，以判斷發(fā)熱持續(xù)時(shí)間與程度。 （3）觀察發(fā)熱的伴隨癥狀與體征。 （4）詢問病前傳染病接觸史、寵物接觸史、工作史和旅游史等。 （5）掌握患者近階段的用藥和導(dǎo)管留置情況。 生命體征評(píng)估，心肺聽診，腹部觸診，神經(jīng)系統(tǒng)查體（特別是腦膜刺激征），仔細(xì)檢查皮膚（特別是留置導(dǎo)管部位）有無破潰、膿腫、皮疹等。 血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血培養(yǎng)、尿常規(guī)、痰涂片、導(dǎo)管培養(yǎng)、腦脊液化驗(yàn)、胸部 CT 等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。 （1）對(duì)因治療； （2）物理降溫（冰敷，酒精擦浴等）； （3）退熱藥物（吲哚美辛栓塞肛，對(duì)乙酰氨基酚口服，復(fù)方氨林巴比妥肌注等）； （4）熱退汗出可能導(dǎo)致血容量不足，必要時(shí)適當(dāng)補(bǔ)液； （5）避免盲目使用抗生素； （6）必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。 惡心是一種可引起嘔吐沖動(dòng)的上腹部不適感，常伴有迷走神經(jīng)興奮癥狀。嘔吐是胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管從口腔內(nèi)排出的現(xiàn)象，兩者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作。 （1）中樞性嘔吐：顱內(nèi)感染或顱腦外傷，腦血管疾病，癲癇（特別是持續(xù)狀態(tài)），前庭功能障礙，藥物與中毒，全身疾?。ㄈ缒蚨景Y、糖尿病酮癥酸中毒等引起腦水腫、顱內(nèi)壓升高） （2）反射性嘔吐：咽喉部刺激，消化系統(tǒng)疾?。ㄑ装Y、潰瘍、梗阻等），其他疾?。ㄈ缧募」Ｋ馈⑶喙庋鄣龋?/p> （3）神經(jīng)性嘔吐：功能性嘔吐，神經(jīng)性厭食等。 （1）了解患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。 （2）回顧惡心嘔吐的病程，癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嘔吐物的性狀。 （3）觀察惡心嘔吐的伴隨癥狀與體征。 （4）詢問患者既往史，個(gè)人史（飲酒，毒物接觸）和月經(jīng)史等。 （5）掌握患者近階段的用藥情況。 生命體征評(píng)估，判斷有無休克、窒息等需要緊急搶救的情況，重點(diǎn)行腹部和神經(jīng)系統(tǒng)查體（包括眼底檢查）。 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶、尿 HCG、腹部超聲與平片、腦脊液化驗(yàn)、心電圖等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。 （1）對(duì)因治療； （2）禁食，必要時(shí)胃腸減壓； （3）對(duì)癥止吐：甲氧氯普胺，異丙嗪； （4）避免誤吸，警惕劇烈嘔吐引起的消化道出血； （5）嘔吐導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，代謝性堿中毒和血容量不足等，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)液并定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)； （6）必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。 主要表現(xiàn)為體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和（或）舒張期血壓升高。高血壓與腦血管病的關(guān)系十分密切。 1. 缺血性卒中患者的血壓管理 約 70% 的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。
（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180><100> （2）缺血性腦卒中后 24 h 內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓 ≥ 200 mmHg 或舒張壓 ≥ 110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。 （3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù) ≥ 140/90 mmHg，無禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。 2. 腦出血患者的血壓管理 腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，且升高幅度通常超過缺血性腦卒中患者，并與死亡、殘疾、血腫擴(kuò)大、神經(jīng)功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。與缺血性卒中不同，腦出血強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化降壓。
（1）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220 mmHg 時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180 mmHg 時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90 mmHg 可作為參考的降壓目標(biāo)值。 （2）對(duì)于收縮壓在 150~220 mmHg 和無急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期收縮壓降至 140 mmHg 是安全的，且能有效改善功能結(jié)局。靜脈快速降壓藥物可選擇烏拉地爾、拉貝洛爾、鹽酸艾司洛爾、依那普利等。 （3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔 5~15 分鐘進(jìn)行 1 次血壓監(jiān)測(cè)。為了防止過度降壓導(dǎo)致腦灌注壓不足，可在入院時(shí)高血壓基礎(chǔ)上每日降壓 15%~20%，這種分布階梯式的降壓方法可供參考。 3. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理 普遍認(rèn)為，應(yīng)予以有效控制動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后到動(dòng)脈瘤閉塞前的急性高血壓，但尚未限定血壓控制的具體數(shù)值?？梢赃x用多種經(jīng)靜脈給予的藥物。尼卡地平較拉貝洛爾和硝普鈉的降壓作用平緩。
（1）在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血出現(xiàn)癥狀至動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系。 （2）尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至 160 mmHg 以下是合理的。 4. 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者出現(xiàn)血壓升高 多數(shù)患者本身罹患原發(fā)性高血壓，在疾病急性期應(yīng)激作用下出現(xiàn)血壓波動(dòng)，一般通過調(diào)整口服藥物劑量和聯(lián)合用藥來控制，可參考高血壓診治相關(guān)指南。如出現(xiàn)高血壓急癥（一般超過 180/120 mmHg），應(yīng)給予靜脈制劑快速降壓。 患者主觀感覺空氣不足或呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)張口或端坐呼吸、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。 患者常表述為「胸悶」、「憋氣」、「氣短」、「氣喘」、「接不上氣」等。可伴有低氧血癥、二氧化碳潴留、酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。 （1）呼吸系統(tǒng)：包括大氣道（異物、腫瘤、過敏等），小氣道（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、氣道痙攣等），肺實(shí)質(zhì)（感染、腫瘤等），肺血管（肺栓塞 [長期臥床，有血液高凝風(fēng)險(xiǎn)的住院患者需高度警惕]、肺動(dòng)脈高壓等），胸膜（胸腔積液、氣胸等）病變。 神經(jīng)科醫(yī)生還需特別注意神經(jīng)-肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無力、吉蘭-巴雷綜合征、高位脊髓病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、周期性麻痹，多發(fā)性肌炎等）累及呼吸肌所導(dǎo)致的呼吸困難。某些藥物（肌松劑，氨基糖苷類抗生素，克林霉素等）也可導(dǎo)致呼吸肌麻痹。 （2）循環(huán)系統(tǒng)：心功能不全，心包填塞，心肌缺血，心律失常等。 （3）神經(jīng)精神系統(tǒng)：顱腦疾患累及呼吸中樞，癔癥發(fā)作，焦慮等導(dǎo)致過度通氣綜合征. （4）血液系統(tǒng)：貧血等。 （5）中毒與代謝紊亂：酸中毒，有機(jī)磷，苯二氮卓類，一氧化碳等中毒。 （6）其他：腹腔張力增高，如腹水腸梗阻，肥胖，妊娠等。 （1）明確患者原發(fā)疾?。ū敬稳胱∩窠?jīng)科的主要病因）。 （2）關(guān)注伴隨癥狀與體征。 （3）詢問患者既往疾病史。 （4）了解有無誘因，有無反復(fù)發(fā)作，有無過敏原接觸以及有無毒物接觸。 （5）掌握患者近階段的用藥情況。 生命體征評(píng)估（包括氧飽和度），注意意識(shí)水平，重點(diǎn)行心肺查體。 血?dú)夥治?，D-二聚體，心肌酶譜，血生化，血常規(guī)，心電圖，腦鈉肽（BNP），胸片等，根據(jù)不同情況進(jìn)行選擇。 （1）保證呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，并輔助呼吸，定時(shí)吸痰； （2）給氧，監(jiān)測(cè)氧飽和度應(yīng)在 90% 以上； （3）建立靜脈通路，預(yù)防和控制呼吸道感染； （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂； （5）對(duì)因治療； （6）必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診。 編輯：李娜
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