作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 楊洛萍

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄

老年患者作為特殊人群， 因其自身生理、病理、免疫等方面的原因，通常服藥種類多，需要長(zhǎng)期服用，而老年人記性變差，容易漏服或重復(fù)服藥，因此，老年人成為藥物不良事件的高發(fā)人群。2017 年國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告數(shù)據(jù)顯示， 在收到的142.9 萬(wàn)份報(bào)告中， 65 歲以上的老年患者占到26.0%， 老年藥物不良反應(yīng)報(bào)告量已超過(guò)總量的1/4。

以下逸仙藥師參考美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)( AGS) Beers 標(biāo)準(zhǔn)介紹十種（類）容易傷害老年人的藥物。建議在大多數(shù)情況下或一些特定情況下( 例如某些疾病或病癥) ，老年人應(yīng)避免或謹(jǐn)慎使用這些潛在不適當(dāng)用藥，從而減少老年人藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。

一、新型口服抗凝藥物（如達(dá)比加群、利伐沙班）

與傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林相比，新型口服抗凝藥物具有藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、可固定劑量使用、無(wú)須頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能、與藥物-食物相互作用少等優(yōu)勢(shì)，能夠提高用藥依從性，預(yù)防卒中或栓塞性事件的效果不遜于華法林。

但由于老年患者共病及多重用藥普遍，藥代動(dòng)力學(xué)改變，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。Meta 分析顯示，≥75 歲患者使用達(dá)比加群酯 150 mg ( 1 天 2 次) 的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)高于華法林，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；達(dá)比加群酯 110 mg ( 1 天2 次) 組的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)與華法林組相似。然而， 達(dá)比加群酯 150 mg 或 110 mg( 1 天 2 次) 的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于華法林。

ROCKET AF 研究表明，≥75 歲心房顫動(dòng)患者使用利伐沙班20 mg ，1天1次或 15 mg，1天1次) 的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于華法林 。

因此，新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了≥75 歲靜脈血栓栓塞( VTE) 或房顫患者應(yīng)慎用達(dá)比加群、利伐沙班。

二、避免選擇阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防

ARRIVE 研究表明心血管危險(xiǎn)評(píng)級(jí)處于中危級(jí)別的中老年人服用阿司匹林一級(jí)預(yù)防并無(wú)顯著獲益。阿司匹林能夠降低首次非致命性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了出血風(fēng)險(xiǎn)。

因此，對(duì)于≥70 歲的老年人，慎用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病及結(jié)直腸癌的一級(jí)預(yù)防。

三、H2受體拮抗劑（如雷尼替丁、法莫替?。?/strong>

自2015 版Beers 標(biāo)準(zhǔn)開始，一直強(qiáng)調(diào)非消化性潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)老年人避免長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)，因其增加難辨梭菌感染及骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，因此，H2受體拮抗劑可作為針對(duì)癡呆老年患者的胃食管反流等酸相關(guān)癥狀的長(zhǎng)期有效的抑酸藥物。H2受體拮抗劑有一定的中樞神經(jīng)不良反應(yīng)，建議避免用于譫妄患者，可與PPIs 交替使用。

最近部分雷尼替丁藥物被檢查出含有低濃度致癌物質(zhì)N-二甲基亞硝胺(NDMA)。雖然未知這種低水平的N-二甲基亞硝胺是否會(huì)給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，但目前已有部分廠家暫停銷售或召回藥品。

四、帕金森病患者慎用抗精神病藥

多巴胺是治療帕金森病的主要神經(jīng)遞質(zhì)，而抗精神病藥大多為多巴胺受體拮抗劑，導(dǎo)致病情加重，故大多數(shù)抗精神病藥不適用于治療帕金森精神癥。研究表明匹莫范色林及氯氮平較少加重帕金森病情，喹硫平與氯氮平療效相近。匹莫范色林在中國(guó)尚未批準(zhǔn)上市，而氯氮平有粒細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)，可首先考慮喹硫平治療老年帕金森病患者。

五、慎用可能引起低鈉血癥的藥物

老年人由于衰老( 攝入減少、腎上腺皮質(zhì)功能減退等) 、疾病( 肺部感染、抗利尿激素分泌異常綜合征等) 等因素容易導(dǎo)致低鈉血癥。老年人應(yīng)慎用卡馬西平、奧卡西平、利尿劑、米氮平、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑( SSRIs) 、5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑( SNRIs) 、三環(huán)類抗抑郁藥( 如阿米替林) 及曲馬多，因?yàn)檫@些藥物使得低鈉原因更加復(fù)雜，因此建議查血鈉水平及評(píng)估用藥利弊后，再謹(jǐn)慎用藥。

六、避免選擇加重心衰的藥物

對(duì)于射血分?jǐn)?shù)低的心力衰竭患者，避免使用非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑; 對(duì)于無(wú)癥狀心力衰竭患者，慎用非甾體抗炎藥、噻唑烷二酮類及決奈達(dá)隆，而對(duì)于有癥狀的心力衰竭患者，建議避免使用以上三種藥物。

非甾體抗炎藥特別是高選擇性的COX-2 抑制劑可抑制前列腺素，導(dǎo)致水鈉潴留，增加循環(huán)系統(tǒng)阻力，降低利尿劑反應(yīng)。如果必須使用，可考慮短期、小劑量使用塞來(lái)昔布。噻唑烷二酮類（羅格列酮和吡格列酮）可引起水鈉潴留，禁用于充血性心力衰竭患者。而決奈達(dá)隆有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類決奈達(dá)隆，其可增加中、重度心力衰竭者的死亡率。

七、注意華法林的藥物相互作用

華法林是S-型和Ｒ-型異構(gòu)體組成的消旋化合物，S-型異構(gòu)體是華法林的主要有效成分，主要經(jīng)細(xì)胞色素P450 酶3A4( CYP3A4 ) 、CYP2C9 代謝，除阿奇霉素外的大環(huán)內(nèi)酯類( 紅霉素、羅紅霉素及克拉霉素) 是CYP3A4 的強(qiáng)抑制劑，聯(lián)合用藥會(huì)抑制華法林的代謝，增強(qiáng)抗凝作用。

盡管阿奇霉素對(duì)CYP3A4 影響較小，但仍有合用明顯升高INR的報(bào)道，因此，建議合用時(shí)監(jiān)測(cè)INR。除此之外，胺碘酮、非甾體抗炎藥、非諾貝特、復(fù)方磺胺甲噁唑及環(huán)丙沙星等與華法林聯(lián)合使用也可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

八、注意茶堿的藥物相互作用

環(huán)丙沙星為CYP1A2 抑制劑，茶堿主要經(jīng)CYP1A2 代謝，合用增加茶堿中毒風(fēng)險(xiǎn)。兩種藥物在慢性阻塞性肺疾病急性加重期為常見的用藥組合，建議選擇其他有效的抗菌藥物，若必需聯(lián)合使用，建議密切監(jiān)測(cè)茶堿中毒癥狀及血藥濃度。

另外，地爾硫卓、西咪替丁、紅霉素、羅紅霉素、依諾沙星、克林霉素等可降低茶堿清除率，使茶堿血藥濃度升高，發(fā)生茶堿中毒的風(fēng)險(xiǎn)升高。

九、注意阿片類的藥物相互作用

當(dāng)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑如苯二氮卓類藥物、普瑞巴林或者加巴噴丁聯(lián)合使用后，可能會(huì)變得致命。普瑞巴林比加巴噴丁更容易成癮性。加巴噴丁似乎相對(duì)安全，但與其他精神活性藥物聯(lián)用仍應(yīng)注意。

十、降糖藥（格列本脲、格列美脲）

格列本脲、格列美脲為促胰島素分泌劑，在老年人中引起嚴(yán)重、長(zhǎng)期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)較高，老年人應(yīng)避免使用。

注意以上列出的藥物為潛在不適當(dāng)用藥，而非絕對(duì)不適當(dāng)用藥。選擇藥物前，充分評(píng)估患者情況，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。某些情況下，這些藥物也可用于老年人，如其他替代治療藥物為禁忌，或患者已長(zhǎng)期適應(yīng)了這些藥物，臨床評(píng)價(jià)效果好，且繼續(xù)使用發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)低等情況。

另外，Beers 標(biāo)準(zhǔn)不一定適用于預(yù)期生存期有限的末期老年患者，因?yàn)槟┢诨颊叩乃幬镏委熌繕?biāo)與非末期患者存在一定差異。Beers 標(biāo)準(zhǔn)是基于美國(guó)上市藥品制定的標(biāo)準(zhǔn)，其他國(guó)家使用時(shí)不能完全照搬。