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上海市第九人民醫(yī)院龔偉華教授，將在好醫(yī)術(shù)案例課堂為大家分享肘關(guān)節(jié)骨折脫位的診治策略，課程內(nèi)容圍繞肘關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床真實病例，逐步講解肘關(guān)節(jié)骨折脫位系列損傷的診斷、手術(shù)方式選擇、修復(fù)策略、術(shù)中穩(wěn)定性判斷及術(shù)后處理等內(nèi)容。 今天早讀我們就將案例課第四期的課程筆記分享給大家，趕緊看起來！ 一般信息：30歲，男性，左肘關(guān)節(jié)撐跌傷。初步診斷：肘關(guān)節(jié)后脫位、冠狀突骨折、肱骨外上髁撕脫骨折。
入院后拍片檢查：正位&側(cè)位 
急診復(fù)位后X線片 問題：遇到這種骨折，究竟需要如何進行診治？我們將帶著以下幾個問題，進行探討：
診斷？ 輔助檢查？ 手術(shù)？保守？ 切口？ 修復(fù)次序？如何固定？ 內(nèi)側(cè)副韌帶是否損傷？需要處理？ 外架是否需要？ 術(shù)中穩(wěn)定性判斷 術(shù)后處理
從CT上可以看出是一個很明確的一個冠狀突的尖的骨折，伴肱骨外上髁的撕脫骨折從磁共振上可以明顯地表露出來：他前方的關(guān)節(jié)囊是一個明顯的撕裂。可以看到一個明顯的高信號區(qū)。還有一個比較特征性的改變：好像橈骨小頭的前方有個撞擊，肱骨小頭的后方，有一個高信號區(qū)，也有個撞擊。是不是我們說的對吻傷？就是Osborne-cotterill損傷？
這張磁共振也是同樣提示了：橈骨小頭和肱骨小頭的后方一個高信號區(qū)。是不是我們說的Osborne-cotterill損傷？我們帶著這個問題我們先復(fù)習(xí)一下文獻：從我們大的診斷來說，肘關(guān)節(jié)脫位我們分成兩大類：一個是單純的肘關(guān)節(jié)脫位；一個是復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)脫位。 
一開始接觸肘關(guān)節(jié)的時候，我也覺得肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷很復(fù)雜。后來是看了這篇文獻以后，才對整個肘關(guān)節(jié)的骨折脫位，有一個大致的印象。這是2002年的一篇文章，非常有名。如果大家立志于搞肘關(guān)節(jié)，建議先從讀這篇文章開始。
Fracture-dislocation of the elbow David Ring, MD, Jesse B, Jupiter, MD dislocation & disruption 外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定VPLRI----真正的肘關(guān)節(jié)脫位---預(yù)后較差
骨性結(jié)構(gòu)破壞為主，軟組織較輕 前脫位（經(jīng)鷹嘴骨折脫位） 后脫位（孟氏骨折）
臨床多見：外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定 伸直——軸向剪切 外翻 旋后 - 單純肘關(guān)節(jié)脫位：往往伴外側(cè)副韌帶和前關(guān)節(jié)囊撕裂
- 后脫位伴橈骨頭骨折：Mason-Johnston Ⅳ型
- 后脫位伴橈骨頭和尺骨冠突骨折：恐怖三聯(lián)征 “（Terrible Triad of the Elbow”Hotchkiss 1996）
- 或者伴肱骨小頭骨折 對吻征 Osborne-cotterill損傷
- 橈骨小頭骨折或肱骨小頭骨折 Mason IV （Johnston）
1、后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)尺骨冠突，橈骨頭向后軸向移位撞擊于肱骨關(guān)節(jié)面 關(guān)節(jié)周圍軟組織破裂撕脫從外側(cè)副韌帶開始，至內(nèi)側(cè)副韌帶結(jié)束 在橈骨頭，冠突骨折的同時常伴有自外尺側(cè)副韌帶（LUCL)至前后關(guān)節(jié)囊，甚至內(nèi)側(cè)副韌帶前束（AMCL)的撕裂 有時還伴有鷹嘴或尺骨近端骨折，前臂骨間膜撕裂，橈骨遠端骨折和下尺橈關(guān)節(jié)分離等 (Essex-Lopresti損傷)
O'Driscoll SW,Jupiter JB,King GJ, et al. The unstable elbow JBone Joint Surg AM.2000:82-724 2、內(nèi)翻—后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定：這類病人在臨床上發(fā)病不是非常常見，它是由2002年Odriscoll第一次提出的1 外側(cè)韌帶復(fù)合體撕脫（外上髁撕脫） 2 尺骨冠狀突內(nèi)側(cè)面與肱骨滑車面發(fā)生撞擊 - 冠狀突骨折（前內(nèi)側(cè)基底，倒三角垂直型，劈裂或壓縮）
特點：
主要累及冠狀突尖和高聳結(jié)節(jié)之間的部分--冠狀突前內(nèi)側(cè)面O’Driscoll Type 2 如累計高聳結(jié)節(jié)—AMCL止點損傷Hoppes CW，Bahr RJ，Potter BK Coronoid process fracture［J］． Orthop Sports Phys Ther，2011，41（7）：32． 累及LUCL時，肘關(guān)節(jié)也可發(fā)生向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)半脫位，易被誤診為VPLRI
VPMRI損傷中，冠突也不都是劈裂骨折，也有可能是壓縮骨折
不是所有的內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定都伴有LUCL 的損傷
前脫位，后脫位（孟氏骨折）以骨性結(jié)構(gòu)破壞為主 不是真正意義上的肘關(guān)節(jié)脫位？“脫位”是指滑車切跡完整性的缺失而導(dǎo)致的不穩(wěn)定；或者是前臂矩形結(jié)構(gòu)破壞影響到肘關(guān)節(jié)；肱尺關(guān)系無顯移位，韌帶損傷不明顯 冠狀突骨折塊大，固定后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，預(yù)后較好
經(jīng)鷹嘴骨折前脫位 - 21-B1.3（近端，單關(guān)節(jié)內(nèi)，尺骨，粉碎）
- 或Mayo IIIB (有移位，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，粉碎)
- 肘后方直接暴力—滑車軌跡粉碎—肱尺關(guān)節(jié)破壞—肘關(guān)節(jié)中心性半脫位
- 少有上尺橈關(guān)節(jié)損傷(尺橈骨一起向前脫位)
經(jīng)鷹嘴骨折脫位
- 肘關(guān)節(jié)間接旋轉(zhuǎn)暴力—屈曲前臂外旋—冠突，小頭骨折—尺骨骨折向后成角
- 肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可（鷹嘴與肱骨關(guān)系良好）
Monteggia IID injury-三聯(lián)癥
復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位對應(yīng)冠突分型 1、外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定VPLRI----真正的肘關(guān)節(jié)脫位---預(yù)后較差 2 內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定VPMRI（2002 Odriscoll） 3 經(jīng)鷹嘴骨折脫位----肱尺關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可--預(yù)后較好 骨性結(jié)構(gòu)破壞為主，軟組織較輕 前脫位（經(jīng)鷹嘴骨折脫位） 后脫位（孟氏骨折）
受傷體位決定損傷類型 - 尺骨內(nèi)旋損傷----AMCL損傷（Fitzpatrick等）
- 肘關(guān)節(jié)屈曲 -15°--30°：冠突尖骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位
- 肘關(guān)節(jié)屈曲60°：中部的尺骨滑車溝骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位
- 肘關(guān)節(jié)屈曲90°：尺骨鷹嘴骨折和肘關(guān)節(jié)前脫位
三聯(lián)癥（外翻-后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定） VS 內(nèi)翻-后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定- 旋轉(zhuǎn)軸心（AMCL,肘關(guān)節(jié)一側(cè)）
經(jīng)尺骨鷹嘴前方脫位 VS 2型孟氏損傷
- 肘關(guān)節(jié)脫位與前臂的損傷(上尺橈關(guān)節(jié)完整性不同)
三聯(lián)癥 VS 經(jīng)尺骨鷹嘴骨折前脫位- 階段 1，LUCL斷裂(半脫位，自行復(fù)位)
- 階段 2，LUCL斷裂 前、后關(guān)節(jié)囊破裂,（棲息位，屈曲復(fù)位）coronoid is perched under the trochlea
這個病人就是一個肘關(guān)節(jié)的后脫位伴有冠狀突骨折，加上肱骨外上髁的一個撕脫骨折。對這類病人我們能否保守治療？肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定有多重因素，骨性，軟組織，靜力，動力..... 肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定同時骨折較小,保守治療可以考慮 強調(diào)固定時間不能太長（1型13天，2型20天）
①肱尺，肱橈關(guān)節(jié)獲得了同心圓錐中心復(fù)位②橈骨頭骨折塊較?。ǎ?5%）或無移位且不影響前臂旋轉(zhuǎn)③肘關(guān)節(jié)獲得了充分穩(wěn)定，可在傷后2-3W內(nèi)開始活動這個病人肘關(guān)節(jié)是非常不穩(wěn)的，同時又伴有冠狀突，和外上髁的撕脫骨折。就這種病人我們還是要求，對他進行手術(shù)治療。對這個病人治療的重點和難點，就是尺骨冠狀突 我們應(yīng)該如何處理，下面我們先大概的復(fù)習(xí)一下尺骨冠狀突的解剖。- 肱尺關(guān)節(jié)前方骨性凸起（裸區(qū)為界）
- 突兀的結(jié)構(gòu)：58%的前內(nèi)側(cè)面未受到尺骨近端干骺端的支持
- —基底的外側(cè)面形成橈骨頭切跡，參與上尺橈關(guān)節(jié)
- 前內(nèi)側(cè)的突起—尺骨冠狀突內(nèi)突出7mm，前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面
- —對肱尺關(guān)節(jié)的前方內(nèi)側(cè)穩(wěn)定都十分重要
- 尺骨冠突參與肘關(guān)節(jié)兩個關(guān)節(jié)的組成
- 內(nèi)側(cè)柱：肱骨內(nèi)側(cè)髁，尺骨冠狀突和尺側(cè)副韌帶
- 外側(cè)柱：肱骨外側(cè)髁，橈骨頭，外側(cè)副韌帶復(fù)合體
- 前柱：尺骨冠狀突，前關(guān)節(jié)囊，肱肌
- 后柱：尺骨鷹嘴，后關(guān)節(jié)囊，肱三頭肌
- 任何一柱的損傷都將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)
恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)的正常位置同時促進韌帶的修復(fù)- 當(dāng)肘關(guān)節(jié)的主動運動不會造成半脫位或者脫位時可考慮進行非手術(shù)治療
- 除此之外，均應(yīng)選擇手術(shù)治療，來重建尺骨滑車切跡的穩(wěn)定，復(fù)位肘關(guān)節(jié)和促進側(cè)副韌帶愈合。
- 內(nèi)側(cè)副韌帶前束止于冠狀突非關(guān)節(jié)面的高聳結(jié)節(jié)，離尖部18mm
- 冠狀突尖至前關(guān)節(jié)囊附著點的距離 2.36mm
- 冠狀突尖是一完全處于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)
- 既往認為Ⅰ型和部分Ⅱ型骨折是由于肌肉和關(guān)節(jié)囊牽拉而引起的撕脫骨折，最近的生物力學(xué)試驗否定了這種觀點（冠狀突尖是一完全處于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)）
- 冠狀突骨折均是由于軸向的剪切應(yīng)力造成的
O’Driscoll Ⅰ型和部分Ⅱ型骨折，力學(xué)影響遠大于解剖影響 肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定地特有體征，提示肘關(guān)節(jié)不穩(wěn) (Ring D, Jupiter JB. 2000;15:147–154) 很少單純發(fā)生--肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的標(biāo)志--肘關(guān)節(jié)的復(fù)合損傷 發(fā)現(xiàn)伴有尺骨冠突骨折，無論有無關(guān)節(jié)后脫位，都應(yīng)考慮到肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 信號骨折，提示前關(guān)節(jié)囊損傷 盡管Ⅰ型解剖力學(xué)上影響不大，但提示一定存在剪切暴力，提示前方軟組織嚴(yán)重受損 重建前方關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定更重要
一般來說我們一講到恐怖三聯(lián)征，一講到外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)損傷。大家一定想到從外側(cè)切口暴露。
但是對這個病人來說，個人認為相對比較困難。因為他橈骨小頭沒有明顯的骨折，可能不需要我們特別處理。相對來說有橈骨小頭阻擋，暴露比較有限，如果是外側(cè)切口暴露 冠狀突，相對來說只能進行一些骨塊的逆行固定。其次如果通過外側(cè)切口暴露冠狀突，就不能處理冠狀突內(nèi)側(cè)的骨片。我們就想到了其他的暴露方法，可以通過前內(nèi)側(cè)的切口暴露冠狀突。這個大家文獻已經(jīng)看得非常多了，包括Hotchkiss的一個過頂入路，包括劈尺側(cè)屈肌的兩側(cè)頭，包括把旋前圓肌和屈曲肌整個翻起來，這個當(dāng)然是用在經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位上面。
不管是Hotchkiss也好，還是尺骨兩側(cè)頭的切口也好，相對來說它的暴露范圍都是比較有限的。而且我們也可以看出，前內(nèi)側(cè)切口對冠狀突暴露，不是直接的入口，相對來說對冠狀突的復(fù)位和固定，都比較困難。而且它剝離很多軟組織，包括它要暴露尺神經(jīng)，都會造成軟組織損傷和尺神經(jīng)損傷的可能。
但是冠狀突在整個的肘關(guān)節(jié)骨折脫位當(dāng)中，它的固定占了一個非常重的分量。我們?nèi)绾文軌蛘业揭粋€直接暴露，直接固定的一個切口？我們首先想到了就是肘關(guān)節(jié)的前側(cè)入路
但是大家一想到肘關(guān)節(jié)前側(cè)入路，肯定想到前側(cè)入路非常復(fù)雜，有很多重要的血管神經(jīng)，我們怎么能避開這些血管神經(jīng)？翻看大量文獻，我們發(fā)現(xiàn)：文獻大部分都是從血管神經(jīng)束和二頭肌肌腱這個間隙進去。也就是說把血管神經(jīng)束朝一側(cè)拉開。我們能不能找到一個更加直接的入路，能夠暴露和固定冠狀突？在這方面我們醫(yī)院做了一番研究，這是我們9院的一番研究歷程。
1、肘前內(nèi)側(cè)行皮膚切口； 2、切開深筋膜，顯露肱二頭肌腱膜，螺釘固定 4、在正中神經(jīng)與肱動脈之間牽開，顯露肱肌6、骨折端復(fù)位，螺釘 鎖定接骨板內(nèi)固定
基于這個理論，我們對這個病人進行一個冠狀突前側(cè)入路，一個復(fù)位內(nèi)固定。下面是具體的操作流程：
把切口打開以后，白白的就是二頭肌腱腱膜 腱膜打開以后，下面就是血管神經(jīng)束，把血管神經(jīng)束分開、撐開，下面就是肱肌 肱肌給他劈開，我們就可以非常直觀的看到冠狀突骨折線和骨折。因為這塊骨折片比較小，所以我們把這塊骨折片拿了下來。我們就可以直接看到冠狀突的遠端的骨折線。接下來我們就要想到一個問題：就這么小一塊骨折片，我們到底怎么處理 是給他原位釘下去呢？還是通過其它的方法加強前方的穩(wěn)定性？
這塊骨折片我們到底應(yīng)該怎么處理？其實從下面這張圖上我們可以直觀的看出：這個一公分不到的骨片，其實可能更多的是包含軟骨結(jié)構(gòu)。
我們知道軟骨釘上去，對我們整個的骨折影響都是有一點問題。所以我們手術(shù)當(dāng)中沒有把這塊骨片給他釘回去，因為我們是個前側(cè)入路，可以非常直觀的通過一個錨釘植入以后，用縫合的方法把它前側(cè)的關(guān)節(jié)做一個非常有效的縫合?？梢灾亟ㄇ胺降能浗M織的穩(wěn)定性，這個時候我們認為力學(xué)環(huán)境比它整個的骨性解剖，阻擋作用可能會更重要一點。另外一個治療的重點就是，外側(cè)副韌帶復(fù)合體的修復(fù)，如果外側(cè)副韌帶復(fù)合體沒有進行一個有效的修復(fù)，造成它的愈合困難或者愈合不佳的話，會造成外側(cè)副韌帶的復(fù)合體的松弛，容易造成慢性的旋后不穩(wěn)。
對這個病人來說，修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體損傷，相對比較容易。因為它不是止點的腱性的損傷，而是一個骨性的撕脫損傷，相對來說這種修復(fù)重建比較容易。骨科醫(yī)生得心應(yīng)手，我們通過兩個錨釘就可以達到一個非常有效的固定。
肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的術(shù)中判斷 - 懸臂實驗：前臂伸直，旋后，上臂墊高，手和前臂的重量可作為促使肘關(guān)節(jié)脫位的力量，在側(cè)位X線透視，如無半脫位，則穩(wěn)定性已獲得恢復(fù)。
- 前臂中立位從20/30度到130度范圍屈伸活動，評估肘關(guān)節(jié)是否存在后側(cè)或后外側(cè)半脫位，如果存在則檢查橈骨頭，冠突的固定，加強縫合外側(cè)副韌帶。
- 肘關(guān)節(jié)外翻實驗：不穩(wěn)定修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。
Grant E,Garrigues,et al,J Bone Joint Surg Am,2011;93:1873-81所有的壓力試驗實際上都是受傷過程的重現(xiàn)， 慎用，而采用伸曲30-130穩(wěn)定試驗優(yōu)點：
缺點：
對手術(shù)技術(shù)要求較高：旋轉(zhuǎn)中心定位針的放置--定位針輕度偏移會明顯增加應(yīng)力- 肘關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)19% (5/27)
- 移除后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定
- 全創(chuàng)傷修復(fù)--骨折的牢固固定和軟組織損傷修復(fù)---肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定—早期功能鍛煉
盡量手術(shù)恢復(fù)穩(wěn)定，術(shù)后支具保護 術(shù)后隨訪
術(shù)后隨訪 - 區(qū)分正真的不穩(wěn)---恐怖三聯(lián)征
- 平片是基礎(chǔ)，CT是關(guān)鍵，MRI 是輔助
- 冠突骨折及肱骨外上髁撕脫骨折都是信號骨折——修復(fù)前方和后外側(cè)的穩(wěn)定性
- 穩(wěn)定試驗是治療評判標(biāo)準(zhǔn)
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