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肘關(guān)節(jié)脫位是常見程度僅次于肩關(guān)節(jié)脫位的上肢脫位。每年發(fā)病率約為 5.2 例 /10 萬，其中有 26% 的患者伴有肘關(guān)節(jié)骨折。這類復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位可影響患者肘關(guān)節(jié)功能，且經(jīng)治療后發(fā)生慢性肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病和關(guān)節(jié)功能差的幾率仍較高。 復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的治療具有一定的挑戰(zhàn)性，但是手術(shù)醫(yī)生通過盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以及早期的功能鍛煉可改善術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能。理想的內(nèi)固定可通過最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，并減輕患者疼痛。 Wyrick 博士等在 JAAOS 雜志上介紹了三種不同受傷機制引起的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位。 初步檢查： 明確的外傷病史和受傷機制可指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位的治療方案。受傷機制還可發(fā)現(xiàn)可能累及的肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。另外，還需要仔細檢查肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，以及評估神經(jīng)血管損傷情況。 所有患者都需拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線平片。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可嘗試閉合復(fù)位這類合并骨折的肘關(guān)節(jié)脫位。適當?shù)逆?zhèn)靜劑有助于松弛肌肉和減輕患者疼痛。一般情況下，屈曲位牽拉肘關(guān)節(jié)可復(fù)位大部分脫位。復(fù)位后必須重新評估神經(jīng)血管情況和拍攝 X 線平片判斷骨折脫位復(fù)位質(zhì)量。肘關(guān)節(jié)力線改變（Nonconcentric reduction）或關(guān)節(jié)間隙增寬提示骨軟骨卡壓或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。 術(shù)前 CT 檢查可評估肘關(guān)節(jié)損傷情況以及指導(dǎo)制定手術(shù)方案，尤其是對于粉碎性骨折患者。 軸向負荷損傷 受傷機制 軸向應(yīng)力損傷機制是指在屈肘位時，前臂近端的背側(cè)遭受高能量撞擊引起的肘關(guān)節(jié)損傷（圖 1）。合力使肱骨遠端撞擊尺骨鷹嘴大乙狀切跡，近端尺骨骨折塊相對向前移位，這類損傷也可稱為肘關(guān)節(jié)的「pilon 骨折」。
大部分這類復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位為粉碎性骨折。常見的是經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位，根據(jù)前臂和橈骨頭與肱骨遠端的位置關(guān)系，還可分為向前和向后移位。 目前，這類骨折 - 脫位易誤診為 Bado Ⅰ 型孟氏骨折，但后者常合并有近端尺橈關(guān)節(jié)損傷。而經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位的近端尺橈關(guān)節(jié)保持完整，且外側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體仍附著的骨折塊上。 早期處理 由于這類損傷多由高能量造成的，入院后必須排查是否合并有開放性骨折、同側(cè)肢體損傷或其他部位骨折。橈骨頭骨折是常見的合并損傷。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生可嘗試復(fù)位骨折，但是有時候嚴重的粉碎性骨折非常不穩(wěn)定，單靠夾板固定并不能維持復(fù)位。 因此，對于這類嚴重的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)治療是不錯的選擇。由于內(nèi)外側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)完整，術(shù)中只需要復(fù)位骨折塊，尤其是解剖復(fù)位冠狀突骨折塊。研究發(fā)現(xiàn)，解剖復(fù)位恢復(fù)大乙狀切跡的輪廓和冠狀突前側(cè)皮質(zhì)有助于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能。 手術(shù)治療 雖然張力帶鋼絲治療尺骨鷹嘴骨折已達成共識，但是經(jīng)尺骨鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療效果并不理想，而且手術(shù)失敗率高。因此，張力帶鋼絲只適用于治療尺骨鷹嘴簡單橫行或短斜形骨折的脫位患者。 鋼板內(nèi)固定適用于所有類型的經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位，可提供較好的穩(wěn)定性。術(shù)中患者取側(cè)臥位，行肘關(guān)節(jié)后側(cè)切口，保留肱三頭肌止點。粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊可用克氏針或可吸收螺釘固定。 根據(jù)骨折類型，把冠狀突復(fù)位到尺骨鷹嘴上或遠端骨折塊。小鋼板和螺釘可用于臨時固定小骨折塊。術(shù)中還可通過骨膜下空間暴露外側(cè)或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，從而完成橈骨頭復(fù)位或冠狀突固定，但必須仔細辨認和保護尺骨旋后肌棘（crista supinatoris）處的外側(cè)副韌帶后束和高聳結(jié)節(jié)處的內(nèi)側(cè)副韌帶前束。 預(yù)彎鋼板后，在近端打入鎖定螺釘，主要經(jīng)劈開的三頭肌置入到肌肉下。一枚或兩枚「home run」螺釘可提供穩(wěn)固的固定效果，尤其是當合并有尺骨冠狀突骨折時（圖 2）。對于粉碎性骨折，用克氏針把尺骨鷹嘴臨時固定到肱骨遠端，獲得的穩(wěn)定性有助于順利把尺骨干復(fù)位到尺骨鷹嘴上。
術(shù)后處理 術(shù)后用夾板固定 5 到 7 天，移除外固定后即可開始激進的主動關(guān)節(jié)鍛煉，包括屈曲、伸直和前臂旋轉(zhuǎn)。絞鏈式肘關(guān)節(jié)支具有助于骨折愈合早期的修復(fù)。對于一些粉碎性骨折或老年患者，內(nèi)固定效果可能稍欠佳，完全的、無保護的關(guān)節(jié)鍛煉應(yīng)延遲到術(shù)后 4 周進行。對抗性鍛煉應(yīng)在第 6 到 8 周開始。 臨床預(yù)后 大部分患者術(shù)后均可獲得滿意的療效，而內(nèi)固定失敗、骨折不愈合或術(shù)后不適當鍛煉可導(dǎo)致患者預(yù)后差。Mouhsine 等報道了 14 例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位，7 例行張力帶鋼絲固定，7 例行鋼板內(nèi)固定。張力帶鋼絲組中有 2 例發(fā)生骨折延遲愈合和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，還有 1 例發(fā)生內(nèi)固定失效，均需要重建鋼 + 骨移植修復(fù)。 Lindenhovius 等對 10 例經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位進行了 18 年的隨訪，肘關(guān)節(jié)平均活動度為 124°，影像學(xué)資料提示有 70% 患者發(fā)生肘關(guān)節(jié)炎，然而，Broberg-Morrey Functional Rating Index 評分發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率達 80%。 外翻后外旋型損傷 受傷機制 外翻后外旋型應(yīng)力是最常見的肘關(guān)節(jié)骨折脫位機制，主要是軸向負荷與外翻旋后應(yīng)力共同作用于肘關(guān)節(jié)。常發(fā)生于前臂過伸位著地，身體向內(nèi)旋（圖 3），合力經(jīng)由肘關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)作用于內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生。
首先，旋后力量把外側(cè)尺副韌帶從肱骨外側(cè)髁上撕脫下來；接著，橈骨頭作為肘關(guān)節(jié)第二層抵抗外翻和軸向應(yīng)力的結(jié)構(gòu)，發(fā)生骨折并可向下半脫位（相對于肱骨小頭位置），而大乙狀切跡向后下半脫位（相對于肱骨遠端）產(chǎn)生一個經(jīng)冠狀突尖端的剪切力。當尺骨向后發(fā)生脫位時，尺骨冠狀突也發(fā)生骨折；最后，肢體向后外側(cè)的移位將破壞內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體的完整性。這就是臨床上常見的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，常有肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折。 然而，最近研究發(fā)現(xiàn)，外翻應(yīng)力可能會首先累及到內(nèi)側(cè)副韌帶，后者是肘關(guān)節(jié)抵抗外翻應(yīng)力的第一層結(jié)構(gòu)。因此，目前仍需要更多的研究深入探討這類肘關(guān)節(jié)骨折脫位中軟組織結(jié)構(gòu)損傷順序。 早期處理 高能量暴力比站立位摔倒能引起更多肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。肘關(guān)節(jié)脫位需要及時在鎮(zhèn)靜或全麻下復(fù)位。延遲復(fù)位可引起神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征的風(fēng)險增高以及肌肉痙攣導(dǎo)致的復(fù)位困難。 經(jīng)典復(fù)位方法是在肘關(guān)節(jié)伸直位行牽引復(fù)位。一旦尺骨冠狀突復(fù)位成功，屈曲肘關(guān)節(jié)。為了判斷復(fù)位后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度，再緩慢伸直肘關(guān)節(jié)和前臂旋前（如觀察肘關(guān)節(jié)半脫位時屈曲的角度）。如果半脫位發(fā)生在屈曲大于 30°時，說明肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，需要進行手術(shù)修復(fù)。 同時，檢查遠端橈尺關(guān)節(jié)是否有壓痛，判斷有無 Essex-Lopresti 損傷。復(fù)位后在前臂旋前、肘關(guān)節(jié)屈曲 90°位夾板固定，拍攝 X 線平片判斷骨折脫位復(fù)位質(zhì)量。如果冠狀突發(fā)生骨折，應(yīng)行 CT 檢查判斷骨折塊大小，如超過一個冠狀突尖大?。ǎ?0%），建議手術(shù)治療。 手術(shù)治療 保守治療并不適用于恐怖三聯(lián)征，只有當橈骨頭骨折塊較小、移位程度小，且冠狀突骨折塊?。ǎ?0%）時才考慮保守治療。需要注意的是，骨折復(fù)位后進行全關(guān)節(jié)功能鍛煉時肘關(guān)節(jié)必須保持穩(wěn)定。 單純肘關(guān)節(jié)脫位 1 周后即可開始全關(guān)節(jié)功能鍛煉，而恐怖三聯(lián)征患者復(fù)位后需要屈肘 90°位固定 2 周后，再用阻擋支具（extension-block splinting）固定，每兩周逐漸伸直 30°。 當患者手術(shù)指征明確時，需要進行冠狀突固定、橈骨頭固定或置換、修復(fù)外側(cè)尺副韌帶復(fù)合體（LUCL）和內(nèi)側(cè)副韌帶（圖 4）。如果修復(fù)后肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定，則需要使用外固定。
外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路和后側(cè)弧形入路（global posterior incision）是常用的手術(shù)入路。后側(cè)入路可有效治療恐怖三聯(lián)征，但是切口造成的大塊游離皮瓣（large skin flaps）可引起局部死腔血腫或切口皮緣壞死，雖然這種并發(fā)癥并不常見。接著，分離指伸肌可暴露橈骨頭，向前分離肌間隙至 Kocher 間隙，減少軟組織損傷，同時大大降低外側(cè)尺副韌帶復(fù)合體的醫(yī)源性損傷風(fēng)險。 嚴重的恐怖三聯(lián)征患者的伸肌起點多發(fā)生撕裂，術(shù)者可經(jīng)損傷位置直接進行修復(fù)。 大部分恐怖三聯(lián)征損傷可經(jīng)單一外側(cè)入路治療，尤其是置換橈骨頭時。應(yīng)從深層到表面進行修復(fù)，首先經(jīng)橈骨頭骨折部位或切除橈骨頭后復(fù)位冠狀突骨折，再復(fù)位固定橈骨頭，最后才修復(fù)外側(cè)副韌帶復(fù)合體。如果修復(fù)完上述結(jié)構(gòu)后，肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定和 / 或冠狀突經(jīng)外側(cè)入路不能處理，可行內(nèi)側(cè)入路修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀突。 冠狀突骨折 Regan 和 Morrey 首先報道尺骨冠狀突骨折分型，但 O’driscoll 分型在臨床上更常用（圖 5）。術(shù)前 CT 掃描可有效評估冠狀突骨折的累及程度。
在恐怖三聯(lián)征損傷中，冠狀突尖骨折多由剪切力造成，而不是撕裂暴力，屬于 O’driscollⅠ型冠狀突骨折。通常來說，骨折塊較小或呈粉碎性，可用套索縫合技術(shù)（suture lasso technique）固定。大骨折塊則可通過小拉力螺釘由前向后，并輔以小鋼板固定。 然而，Garrigues 回顧性觀察 40 例恐怖三聯(lián)征病例，發(fā)現(xiàn)在降低內(nèi)固定失敗率和骨折不愈合率的前提下，套索縫合技術(shù)固定冠狀突骨折塊比拉力螺釘或錨釘固定所獲得的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更高（肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中冠狀突骨折的套索縫合技術(shù)優(yōu)于螺釘或錨釘固定 一文介紹了詳細的套索縫合技術(shù) ）。因此，學(xué)者認為冠狀突骨折塊大小并不影響首選套索縫合技術(shù)固定冠狀突骨折。 如果需要置換橈骨頭，術(shù)者應(yīng)充分利用切除橈骨頭的空間處理冠狀突骨折。套索縫合技術(shù)可有效復(fù)位冠狀突骨折塊，術(shù)中 2 號不可吸收線纏繞冠狀突骨折塊并穿出前關(guān)節(jié)囊，再穿過尺骨上兩個小鉆孔（有學(xué)者建議用 ACL 導(dǎo)針輔助鉆孔穿線）。在完成橈骨頭和外側(cè)副韌帶復(fù)合體修復(fù)后，在屈肘位把縫線綁在尺骨后側(cè)皮質(zhì)。 橈骨頭骨折 發(fā)生恐怖三聯(lián)征時，由于橈骨頭是抗外翻應(yīng)力的重要結(jié)構(gòu)，不建議單純行橈骨頭切除術(shù)而不進行橈骨頭置換。解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，當肘關(guān)節(jié)進行橈骨頭切除和冠突高度缺失超過 30% 時，施加外翻和旋后應(yīng)力可使屈曲肘關(guān)節(jié)發(fā)生肱尺關(guān)節(jié)脫位。 部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可用小號的無頭加壓螺釘或把皮質(zhì)骨螺釘頭埋入關(guān)節(jié)面下固定。另外，還可用預(yù)彎的橈骨頭頸鋼板和小骨折塊鋼板。鋼板放置在橈骨頭安全區(qū)，該安全區(qū)可通過觸診橈骨莖突和 Lister 結(jié)節(jié)確認。 當橈骨頭骨折塊超過三塊時，常需要進行橈骨頭置換術(shù)。組裝式的假體可更加準確恢復(fù)橈骨頭高度，在肘關(guān)節(jié)前后位上應(yīng)距離冠突約 2 mm，從而達到恢復(fù)與健測一致的橈尺關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)肱尺關(guān)節(jié)間隙。然而，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和橈骨頭置換術(shù)治療恐怖三聯(lián)征的 18 個月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組臨床預(yù)后、關(guān)節(jié)活動范圍和再手術(shù)率無明顯差異。 外側(cè)副韌帶復(fù)合體 臨床上常可發(fā)現(xiàn)外側(cè)副韌帶復(fù)合體從肱骨起點處撕脫下來，需要手術(shù)修復(fù)。用 2 號不可吸收縫線穿過肱骨外髁的鉆孔捆扎可重建外側(cè)副韌帶。也可選擇錨釘固定撕脫部位。外側(cè)副韌帶復(fù)位后，旋前和屈肘 90°，綁緊縫線。如果冠狀突也進行縫合，可同時拉緊縫線固定。 肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可通過懸臂試驗評估，前臂伸直、旋后，上臂墊高，患者手和前臂的重量可作為促使肘關(guān)節(jié)脫位的力量，在 X 線側(cè)位上觀察肘關(guān)節(jié)情況。如果肘關(guān)節(jié)未發(fā)生半脫位，則穩(wěn)定性已獲得恢復(fù)。如果肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則需要經(jīng)內(nèi)側(cè)入路處理內(nèi)側(cè)副韌帶或 / 和冠狀突（如果外側(cè)入路無法很好地修復(fù)）。 內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)入路 冠狀突在維持恐怖三聯(lián)征的肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中的作用比內(nèi)側(cè)副韌帶更重要。術(shù)中可通過增加內(nèi)側(cè)入路來修復(fù)冠狀突和內(nèi)側(cè)副韌帶。常用的兩種入路分別是 Hotchkiss 過頂入路和尺側(cè)腕屈肌劈開入路。Hotchkiss 入路主要是經(jīng)尺側(cè)腕屈肌和掌長肌肌間隙修復(fù)固定冠狀突尖。 與外側(cè)副韌帶多從肱骨上撕脫不同，內(nèi)側(cè)副韌帶可從高聳結(jié)節(jié)撕脫、實質(zhì)斷裂或從肱骨上撕脫下來。因此，固定方法要根據(jù)撕脫的位置決定。 高聳結(jié)節(jié)上撕脫的內(nèi)側(cè)副韌帶可用 2 號不可吸收縫合線經(jīng)結(jié)節(jié)上鉆孔進行固定。而在肱骨上撕脫則可經(jīng)肱骨內(nèi)髁的前側(cè)鉆孔進行固定。 外固定 外固定主要用于恐怖三聯(lián)征的挽救性治療，也可獲得不錯的療效（圖 6）。修復(fù)完內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)后，需要再評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果仍有肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則需要使用外固定維持穩(wěn)定。
有學(xué)者認為，無需使用絞鏈式外固定架，靜態(tài)外固定架可減少軟組織愈合時間，從而獲得穩(wěn)定性。雖然絞鏈式外固定架操作有一定難度，但是有助于肘關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，還可維持骨折復(fù)位。然而，當外固定架置入不準確，其旋轉(zhuǎn)中心與肘關(guān)節(jié)的不一致，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)活動過程中引起牽拉或加壓作用。 外固定架最常用于受傷后至入院時間長或手術(shù)失敗的患者。絞鏈式外固定架需要在術(shù)后 6 周在麻醉下拆除，在透視下稍微施加外力活動肘關(guān)節(jié)。 術(shù)后處理 對于后外旋型損傷，如果單純修復(fù)外側(cè)結(jié)構(gòu)，則需要在前臂旋前位用夾板固定。如果增加內(nèi)側(cè)入路修復(fù)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，可在前臂中立位固定。1 周后取出夾板，換用絞鏈式支具固定 4 周，最大伸直角度控制在 30°。 早期主動運動可促進肌肉收縮，可以很好達到固定加壓肘關(guān)節(jié)的作用。然而，被動運動可增加對肘關(guān)節(jié)牽拉和半脫位的風(fēng)險。前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉可在肘關(guān)節(jié)屈曲 90°時進行，防止肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)攣縮。這些功能鍛煉應(yīng)在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位進行，因為肩關(guān)節(jié)外展可明顯增加肘關(guān)節(jié)的內(nèi)翻應(yīng)力。術(shù)后 6 到 8 周即可開始進行抗阻力鍛煉。 臨床預(yù)后 肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的治療具有挑戰(zhàn)性，既往文獻報道其療效并不佳。然而，隨著對肘關(guān)節(jié)生物力學(xué)的不斷了解，內(nèi)固定物和手術(shù)技巧的不斷改進，使得恐怖三聯(lián)征的治療獲得不錯的療效。大量研究報道，術(shù)后肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動范圍 100°到 115°，手臂、肩關(guān)節(jié)和手的傷殘評分從 16 到 23 分，雖然臨床功能并沒有非常好，但經(jīng)相應(yīng)處理也可獲得不錯的恢復(fù)。 內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷 受傷機制 內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷多由向后摔倒，伸臂著地造成，但其他體位也可引起這類損傷（圖 7）。首先是內(nèi)翻暴力撕裂外側(cè)副韌帶復(fù)合體，使滑車撞擊尺骨冠狀突的前內(nèi)側(cè)面，使后者發(fā)生骨折。接著，前臂內(nèi)旋或旋前外力使冠狀突相對于滑車向后脫位。由于 60% 的冠狀突前內(nèi)側(cè)面沒有尺骨干骺端支撐，內(nèi)翻暴力易引起前內(nèi)側(cè)面損傷。這類損傷不累及橈骨頭。
O’driscoll 分型適用于這類損傷的冠狀突骨折分型。其中，冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折屬于 O’driscoll Ⅱ型損傷。O’driscoll Ⅱ型又根據(jù)骨折線位置細分為三個亞型，亞型 1 是冠突尖內(nèi)側(cè)到高聳結(jié)節(jié)的前半部分，亞型 2 是骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣及冠突尖，亞型 3 是骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣及整個高聳結(jié)節(jié)（圖 5）。肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性隨著亞型的遞增而增加。 Pollock 等對所有 O’driscoll Ⅱ亞型損傷發(fā)生的 2.5 mm 或 5 mm 前內(nèi)側(cè)面骨折經(jīng)修復(fù)外側(cè)尺副韌帶后的內(nèi)翻穩(wěn)定性進行生物力學(xué)分析，研究發(fā)現(xiàn)即使修復(fù)了外側(cè)尺副韌帶，有 5 mm 骨折塊的所有亞型均表現(xiàn)不穩(wěn)定。而 2.5 mm 骨折塊組修復(fù)外側(cè)尺副韌帶后，只有亞型 2 和亞型 3 發(fā)生內(nèi)翻和外翻不穩(wěn)定。因此，對于大部分的前內(nèi)側(cè)面骨折，手術(shù)固定可使肘關(guān)節(jié)恢復(fù)一定的穩(wěn)定性。 內(nèi)翻后內(nèi)旋型暴力還可引起 O’driscoll Ⅲ型損傷（經(jīng)冠突基底部的骨折），主要是由于受到更加向后方的剪切力造成。此時，肘關(guān)節(jié)非常不穩(wěn)定，必須進行手術(shù)修復(fù)。 早期處理 后內(nèi)旋型損傷的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)均不明顯，因此，臨床醫(yī)生必須高度警惕這類損傷的發(fā)生，早期明確診斷。必須仔細查看肘關(guān)節(jié)正位片，判斷關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙是否變窄或不對稱以及肱橈關(guān)節(jié)間隙是否變窄。側(cè)位片可見「雙月」征，提示前內(nèi)側(cè)面壓縮。 在屈伸肘關(guān)節(jié)過程中，施加內(nèi)翻后外旋力量，評估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。半脫位或再脫位有助于判斷損傷類型。上述檢查最好在麻醉下進行，而且避免重復(fù)檢查，以免造成二次損傷。另外，三維 CT 掃描重建對于制定最佳治療方案非常重要（圖 8）。
手術(shù)治療 全麻后在透視下檢查可發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻不穩(wěn)定，外側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷。這表明外側(cè)尺副韌帶和尺骨冠突需要進行手術(shù)修復(fù)。 手術(shù)切口的選擇可根據(jù)術(shù)者的愛好，但大部分損傷都需要同時修復(fù)內(nèi)側(cè)和外側(cè)結(jié)構(gòu)。前內(nèi)側(cè)面骨折經(jīng)很多切口都可以進行修復(fù)。Huh 等認為尺側(cè)腕屈肌劈開入路可充分暴露冠突內(nèi)側(cè)面、尺骨近端、內(nèi)側(cè)韌帶等結(jié)構(gòu)，比 Hotchkiss 過頂入路更好。前內(nèi)側(cè)面骨折還可經(jīng)內(nèi)側(cè)入路（medial skin flap）改良的后側(cè)入路進行修復(fù)。 另外，前內(nèi)側(cè)面骨折還可通過牽開尺神經(jīng)打開肘管底部后，分離尺側(cè)腕屈肌在尺骨止點進行暴露。 前內(nèi)側(cè)面骨折塊可用支撐鋼板和螺釘進行固定（圖 9）。內(nèi)側(cè)副韌帶在高聳結(jié)節(jié)處止點多保持完整，術(shù)中必須予以保護。復(fù)位固定冠突后，修復(fù)外側(cè)尺副韌帶的方法與后外旋型損傷的一致，都是通過不可吸收縫線經(jīng)鉆孔固定。大部分的前內(nèi)側(cè)面骨折都需要鋼板固定，但是當骨折塊很小時，也可選擇套索縫合技術(shù)固定。
術(shù)后處理 肘關(guān)節(jié)呈屈曲 90°、前臂中立位固定，術(shù)后 1 周在絞鏈式支具固定下進行主動功能鍛煉。同樣地，也應(yīng)該在肩內(nèi)收位進行功能鍛煉，避免內(nèi)翻應(yīng)力作用于肘關(guān)節(jié)。 根據(jù)冠突骨折固定的穩(wěn)定性，可進行一定程度的肘關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)鍛煉。如果擔(dān)心骨折固定效果，術(shù)后第一個 4 周支具最大伸直角度可固定在 30°。術(shù)后 6 到 8 周即可開始進行抗阻力鍛煉。 臨床預(yù)后 由于近年來學(xué)者們才開始認識到內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷，目前報道側(cè)面固定后的療效的文獻很少。Doornberg 對 18 例內(nèi)翻后內(nèi)旋型損傷進行了平均 26 個月的隨訪。其中有 9 例選擇了不合適的治療（7 例保守治療，1 例拉力螺釘固定，1 例鋼板固定），平均屈伸角度 99°，平均 Broberg-Morrey 比值為 83，有 7 例隨訪過程中發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或脫位。 另外 9 例患者獲得穩(wěn)固的骨折固定（8 例鋼板固定，1 例錨釘固定），平均屈伸角度 131°，平均 Broberg-Morrey 比值為 97。因此，作者認為穩(wěn)固固定前內(nèi)側(cè)面有助于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的改善。 總結(jié) 復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療具有挑戰(zhàn)性，而且這類損傷并不完全一致。充分了解肘關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特征和受傷機制有助于發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)內(nèi)損傷部位。準確的骨折分型可指導(dǎo)制定合適的治療方案。規(guī)范系統(tǒng)的治療策略可改善臨床預(yù)后，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。 雖然大部分患者的臨床預(yù)后不錯，但是仍有不少發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病。因此，仍需要繼續(xù)改良內(nèi)固定的方法，從而進一步恢復(fù)患者的肘關(guān)節(jié)功能。 延伸閱讀： |
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