一看就會(huì)！室速與室上速的快速鑒別方法

御冬青文齋 2019-09-17

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正常情況下竇房結(jié)為心臟的最高節(jié)律點(diǎn)，形成正常的竇性心律，其頻率為60~100次/分¹。快速的心搏連續(xù)三次或更多地出現(xiàn)，頻率一般超過100次/分，稱為心動(dòng)過速，激動(dòng)均起源于異位起搏點(diǎn)（節(jié)律點(diǎn)）²。根據(jù)起源部位可分為室上性心動(dòng)過速（supraventricular tachycardia，SVT）、室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT）¹。這兩種疾病，一字之差，卻有很多不同。

為什么要在診斷時(shí)快速鑒別SVT和VT？¹

總的來說是因?yàn)槎咧委熢瓌t和治療方法不同，而VT病情更危重，診斷、治療不及時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，所以需要快速鑒別二者并及時(shí)采取正確的治療。

● 器質(zhì)性心臟病并發(fā)的VT是心臟性猝死的高危因素，VT常是心室顫動(dòng)及患者猝死的前兆。SVT的預(yù)后多取決于原發(fā)病因和心功能狀態(tài)，通常預(yù)后良好。

● 對于房性心動(dòng)過速（AT）和房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）這類SVT來說，減慢頻率的基礎(chǔ)上恢復(fù)竇性心律是主要的治療原則，射頻消融可作為AT和藥物無效AVNRT患者的一線治療，達(dá)到根治目的。對于VT，治療原則除包括終止VT并轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律、預(yù)防VT復(fù)發(fā)外，防治心臟性猝死也是重要的治療原則，植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是預(yù)防心臟性猝死最有效的辦法，β受體阻滯劑、胺碘酮可降低VT患者的心臟性猝死率。

心電圖表現(xiàn)的比較¹

● 不同類型SVT的心電圖表現(xiàn)有所不同，但都有P波（或P’波），QRS波群形態(tài)和時(shí)限多正常。

● VT心電圖典型特征為：QRS波群寬大畸形，ST段和T波常融為一體不易分辨，T波多與QRS波群主波相反；QRS波群可為單一形態(tài)（單形性室速）和多種形態(tài)（多形性室速），P波重疊在QRS波群和ST-T波之中，可表現(xiàn)為房室分離、心室奪獲或心室融合¹。

SVT和VT的心電圖鑒別方法

QRS波群寬大、畸形是VT的重要特征，但一些SVT如AVNRT、順向型房室折返性心動(dòng)過速（O-AVRT）伴功能性束支阻滯、AT等，也可表現(xiàn)為寬QRS波群心動(dòng)過速，心電圖是鑒別這類心動(dòng)過速的重要方法¹。

VT不少情況下需與寬QRS波群型SVT的心電圖鑒別¹。目前常用Brugada四步法和Vereckei aVR導(dǎo)聯(lián)四步法來鑒別寬QRS波型VT和SVT³。

Brugada四步法判斷標(biāo)準(zhǔn)：

若所有胸前導(dǎo)聯(lián)均無RS波形，診斷為VT；

若任一胸前導(dǎo)聯(lián)RS間期（R波起點(diǎn)至S波最低點(diǎn)）時(shí)限>100ms，診斷為VT；

存在房室分離，診斷為VT；

V1或V2、V6形態(tài)學(xué)均提示VT：右束支傳導(dǎo)阻滯者，V1、V2導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R、QR或RS型，V6呈QR、QS或R/S<1；左束支傳導(dǎo)阻滯者，V1、V2導(dǎo)聯(lián) r>30ms或rS間期時(shí)限>60ms，V6導(dǎo)聯(lián)呈QR、QS型，診斷為VT；以上均陰性，診斷為SVT。

Vereckei aVR導(dǎo)聯(lián)四步法判斷標(biāo)準(zhǔn)：

觀察aVR導(dǎo)聯(lián)初始是否呈大R波，在aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R或RS形，診斷VT；

QRS波起始r波或q波寬度>40ms，診斷VT；

aVR導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向波起始有頓挫，則診斷VT；

心室終末激動(dòng)速度（Vt，QRS最后40ms電壓變化）≥心室初始激動(dòng)速度（Vi，QRS開始40ms內(nèi)電壓變化），診斷VT；以上均陰性，診斷為SVT。

Brugada于1991年提出Brugada四步法，但是這種方法仍需依靠傳統(tǒng)的心電圖波群形態(tài)，步驟比較復(fù)雜，相對耗時(shí)，對于及時(shí)診斷有一定困難，有時(shí)甚至?xí)绊懼委?sup>4,5。2007年Vereckei在此基礎(chǔ)上提出了簡化的新四步，但應(yīng)用起來也過于復(fù)雜，限制了臨床應(yīng)用，因此，2008年Vereckei又提出一種應(yīng)用單導(dǎo)聯(lián)aVR的圖形特點(diǎn)快速準(zhǔn)確地對寬QRS波形心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別診斷的方法，這種新的aVR導(dǎo)聯(lián)四步法更簡單、省時(shí)^4,5。據(jù)Vereckei報(bào)道，aVR導(dǎo)聯(lián)四步法的準(zhǔn)確性優(yōu)于Brugada四步法，其敏感性、特異性、診斷VT的陰性預(yù)測率和診斷SVT的陽性預(yù)測率均更高⁶。

肢體導(dǎo)聯(lián)QRS反向法(OQL)判斷標(biāo)準(zhǔn)：

2019年ACC年會(huì)上提出了一種根據(jù)肢體導(dǎo)聯(lián)快速識(shí)別VT的心電圖新法則——肢體導(dǎo)聯(lián)QRS反向法（OQL），具有較高的特異性，準(zhǔn)確性不劣于傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)⁷。

符合OQL標(biāo)準(zhǔn)的心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)如下：

4個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)QRS波呈單向主波，可為正向或負(fù)向；

3個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)主波均為單向一致，都為正向或都為負(fù)向；

2個(gè)以上其余導(dǎo)聯(lián)存在與下壁導(dǎo)聯(lián)主波相反的單向QRS波。

結(jié)語

但凡遇到寬QRS波群心動(dòng)過速，判斷其為VT還是SVT是一個(gè)繞不開的問題，兩者治療方法不同，臨床預(yù)后不同，一些臨床醫(yī)生對此類心電圖常常會(huì)覺得難以鑒別，其實(shí)只要理解了SVT和VT產(chǎn)生的機(jī)制，牢記心電圖特點(diǎn)，尤其是aVR導(dǎo)聯(lián)特點(diǎn)，相信準(zhǔn)確區(qū)分SVT和VT也并非難事。

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