盧喜烈

教授

中國人民解放軍總醫(yī)院心電學(xué)專家

寬QRS心動過速包括：室性心動過速（80%）；室上性心動過速伴心室內(nèi)差異傳導(dǎo)（11%）；室上性心動過速合并束支阻滯（3%）；室上性心動過速合并非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙（1%）；室上速合并預(yù)激綜合癥（WPW；5%）。

室性心動過速

診斷寬QRS心動過速首先要排除ECG干擾。復(fù)雜心臟畸形、I類抗心律失常藥物、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥物都可引起彌漫性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙的寬QRS心動過速。

1、Brugada四步法

1991年Brugada提出了四步法及補(bǔ)充的三步法鑒別室性心動過速(VT)與室上性心動過速：

（1）胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波有無RS形；

（2）在胸導(dǎo)聯(lián)RS間期是否＞100ms；

（3）房室是否分離；

（4）是否符合V1、V6圖形特點(diǎn)：RBBB圖形時，V1導(dǎo)聯(lián)呈單相、雙相波，呈R、RS或RSr’形；LBBB圖形時，V1導(dǎo)聯(lián)R波＞30ms，RS＞60ms或S波有切跡，V6呈QS或QR形。

2、Vereckei法新四步流程圖

2007年Vereckei又提出四步法新流程圖鑒別診斷寬QRS心動過速。適用于節(jié)律規(guī)整的寬QRS心動過速：

（1）是否存在AV分離，如果存在，診斷VT；

（2）觀察aVR導(dǎo)聯(lián)是否初始就是大R波，呈R形或RS形診斷VT，呈QR形不能診斷VT；

（3）QRS波是否符合BBB或分支阻滯圖形，如不符則不診斷為VT；

（4）測量心室初始激動速度（vi）與終末激動速度（Vt）之比，Vi/Vt≤I診斷為VT。

寬QRS心動過速鑒別診斷流程圖

3、aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別法

隨后，Vereckei進(jìn)一步提出了完全基于aVR導(dǎo)聯(lián)的鑒別方法。簡要步驟為：

（1）aVR導(dǎo)聯(lián)起始是否為正向R波；

（2）起始的R波或Q波寬度是否大于40ms；

（3）負(fù)向QRS波為主的起始降支上存在明顯切跡；

（4）心室激動速率比值Vi/Vt≤1。

aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別法

4、Ⅱ?qū)?lián)R波頂峰時間鑒別法

2010年P(guān)ava基于體表心電圖Ⅱ?qū)?lián)的QRS波起始部到R波頂峰時間（RWPT）來鑒別WCT。采用RWPT≥50ms來鑒別室上速和室速，敏感性和特異性均較高。

Ⅱ?qū)?lián)R波頂峰時間鑒別法

1、臨床有嚴(yán)重心臟病患者出現(xiàn)寬QRS心動過速，診斷為VT。病史對預(yù)示VT的意義很大，MI、充血性心力衰竭和近期心絞痛的病史對VT的陽性預(yù)測值分別為98％、100％和100％。

2、寬QRS心動過速與竇性QRS波形不同，診斷為VT。

3、寬QRS心動過速不符合差異傳導(dǎo)、束支阻滯、預(yù)激綜合征，診斷為VT。

4、寬QRS心動過速存在房室分離時，診斷為VT。

5、寬QRS心動過速證實(shí)存在心室奪獲的患者，診斷為VT。

6、寬QRS心動過速下壁導(dǎo)聯(lián)呈高大單向R波，診斷為VT。

7、寬QRS心動過速I II III導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，診斷為VT。

8、寬QRS心動過速V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈Qr波，除外前側(cè)壁MI，診斷為VT。

9、寬QRS心動過速V4-V6導(dǎo)聯(lián)呈QS波，診斷為VT。

10、寬QRS心動過速V1-V6導(dǎo)聯(lián)呈QS波，診斷為VT。

11、寬QRS心動過速V1-V6導(dǎo)聯(lián)呈單向R波，診斷為VT；但要與預(yù)激綜合征鑒別。

12、寬QRS心動過速，V1的QRS主波為正向，V2以左突然向下，診斷為VT。

13、寬QRS心動過速類似右束支阻滯（RBBB）+左前分支阻滯，診斷為VT。

14、寬QRS心動過速類似RBBB+不確定心電軸，診斷為VT。

15、寬QRS心動過速有室性融合波，診斷為VT。

16、多形性寬QRS心動過速，診斷為VT。

編輯｜劉敏 辛也